Биометрические методы исследования диагностических моделей челюстей

1. Распространенность

Зубочелюстные аномалии относятся к группе основных стоматологических заболеваний и характеризуются высокой распространенностью. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий и их отдельных нозологических форм в разные периоды формирования прикуса имеет важное значение при решении различных вопросов: расчета необходимого количества врачей-ортодонтов, организации сети ортодонтических отделений и кабинетов, планирования врачебно-профилактических мероприятий и т. д.

Частота ЗЧА в разных регионах России подвержена значительным колебаниям, что объясняется многими причинами:

– ошибки репрезентативности (недостаточный объем выборки исследования, возрастная неоднородность сравниваемых групп и др.);

– различный уровень профессиональной подготовки врачей, участвующих в обследовании;

– различный методический уровень исследований;

– экологические особенности региона обследования (степень загрязненности внешней среды, содержание в питьевой воде минеральных веществ, фтора и т. д.);

– уровень здоровья детской популяции;

– качество оказания стоматологической помощи детям.

Получение научно сопоставимых показателей распространенности зубочелюстных аномалий может быть достигнуто при строгом соблюдении принципов возрастной группировки обследуемых контингентов, одинаковом методическом подходе к оценке состояния зубов, зубных рядов и прикуса на основе единой классификации, с учетом этнических особенностей строения лица и отдельных его частей.

Согласно проведенному обследованию 5299 детей в возрасте 3 – 14 лет (Образцов Ю. Л., Ларионов С. Н., 1984), частота зубочелюстных аномалий составила 42,7 ± 0,6 %. У дошкольников они выявлены в 40,1 ± 1,1 %, у школьников – в 43,8 ± 0,8 % случаев. Аномалии отдельных зубов наблюдались у 0,7 % обследованных, аномалии зубных рядов – у 14,7 %, аномалии прикуса – у 27,3 %.

В структуре ЗЧА (табл. 2) первое место занимает дистальная окклюзия зубных рядов, высокий удельный вес приходится также на аномалии положения зубов и глубокую резцовую окклюзию. С возрастом меняется не только распространенность ЗЧА, но и их структура и клиническая характеристика.

Так, в возрасте 3 лет частота аномалий составляет 41,0 %, причем среди них преобладают аномалии прикуса (90,6 %), а 40 % сочетается с различными функциональными нарушениями – речи, глотания, дыхания, жевания. К 6 – 7 годам увеличивается не только частота аномалий (до 47,1 – 47,7 %), но и частота функциональных нарушений (до 44,6 %). Подъем частоты ЗЧА сопровождается уменьшением удельного веса аномалий прикуса и увеличением доли аномалий зубных рядов.

На протяжении всего периода сменного прикуса частота ЗЧА удерживается на высоком уровне, и лишь к моменту окончания формирования постоянного прикуса она уменьшается до 39,8 %. Представленные материалы показывают, что анализ распространенности зубочелюстных аномалий с учетом возрастной группировки обследованных имеет принципиальное значение: если в исследуемой выборке преобладают дети в период смены зубов, будут получены высокие цифры распространенности; если среди обследованных преобладают дети в периоде временного прикуса и сформированного постоянного прикуса, процент распространенности значительно ниже.

Таблица 2

Частота и структура зубочелюстных аномалий у детей 3 – 14 лет

Кроме того, нами сформулировано еще одно важное положение: для оценки популяционного уровня распространенности ЗЧА в различных регионах целесообразно ориентироваться на 12-летний возраст, поскольку в этом возрасте завершается становление постоянного прикуса, аномалии приобретают устойчивый характер с четким дифференцированием их по отдельным нозологическим формам, а влияние кариеса и его осложнений на формирование аномалий минимально.

Повторные эпидемиологические исследования в разных городах и регионах показывают, что распространенность зубочелюстных аномалий не имеет тенденции к уменьшению. Согласно данным (Образцов Ю. Л., Юшманова Т. Н., 2001), за последние 20 лет распространенность зубочелюстных аномалий возросла на 24,5 %.

Отсутствие тенденции к снижению частоты данной патологии может быть обусловлено разными причинами: продолжающимся ухудшением состояния здоровья детей и женщин детородного возраста, высокой частотой осложненного течения беременности и родов, ростом хронических заболеваний, отсутствием налаженной системы профилактики аномалий и др.

2. Этиология и патогенез

Зубочелюстные аномалии возникают в результате сложного взаимодействия генетических и многообразных внешнесредовых факторов как общего, так и местного характера. Каждый из этих факторов в отдельности не может быть единственной причиной формирования аномалий.

Кроме того, одни и те же факторы в зависимости от конкретных условий (возраста ребенка, условий его жизни и воспитания, качества питания, состояния общего здоровья, уровня и гармоничности физического развития) могут приводить к формированию различных видов аномалий и их клинических вариантов.

Не останавливаясь подробно на вопросах этиологии ЗЧА, мы ограничимся перечислением основных этиологических факторов.

К ним относятся:

1. Наследственные факторы:

– наследование ребенком аномалии, имеющейся у одного из родителей;

– передача наследственного образца роста челюстных костей или лицевого скелета в целом, реализация которого зависит от наличия других факторов;

– наследование ребенком увеличенных или уменьшенных размеров зубов, которые не соответствуют размерам челюстей.

2. Внешнесредовые факторы:

– неблагоприятное течение антенатального периода (пренатальные факторы) – болезни матери, не связанные с беременностью (анемия, болезни обмена, вирусные инфекции, эндокринные заболевания, гнойно-септические процессы, тератогенные воздействия и др.), патология плода (задержка внутриутробного развития, гипоксия, внутриутробное инфицирование, патологические положения, многоплодие, гипотрофия и т. д.);

– осложненное течение родов (интранатальные факторы) – асфиксия, обвитие пуповиной, родовая травма центральной нервной системы, длительный безводный период, синдром дыхательных расстройств и др.

3. Постнатальные факторы:

– соматические заболевания в период созревания органов и систем – патология эндокринных желез, хронические заболевания дыхательной системы, патология ЛОР-органов, болезни обмена (рахит и др.), заболевания желудочно-кишечного тракта и т. д.;

– нарушения питания;

– врожденные и приобретенные нарушения опорно-двигательного аппарата – деформации и аномалии развития позвоночника, нарушения осанки, врожденная мышечная кривошея, мышечные дистонии, системные заболевания скелета (врожденная хондродистрофия, хрящевая дисплазия, остеодисплазия и др.);

– повреждения и заболевания зубочелюстной системы одонтогенной и неодонтогенной природы – множественный кариес, травма, преждевременная утрата зубов, травма мягких тканей и лицевых костей (в том числе операционная), остеомиелит, рубцовые деформации мягких тканей, опухоли и опухолеподобные образования и др.;

– нарушение структуры тканей и органов зубочелюстной системы – врожденные расщелины верхней губы и нёба, аномалии уздечек губ и языка, мелкое преддверие рта, нарушение физиологической стираемости зубов, дефекты зубных рядов и др.;

– нарушение основных функций – сосания, глотания, речи, дыхания.

Патогенез ЗЧА сложен и трудно поддается изучению, так как патогенетические механизмы включаются и «срабатывают» на самых ранних стадиях развития организма человека. Ученые считают, что в основе формирования любой аномалии лицевого скелета лежат физиологические механизмы формообразования, т. е. роста и развития составляющих его компонентов – челюстей, зачатков зубов, альвеолярных отростков и т. д.

В зависимости от того, какой из этих компонентов подвергся воздействию неблагоприятных факторов, формируется характерная клиническая форма аномалии. По форме челюсти и зубных дуг можно с большой вероятностью судить о том, какие зоны роста, зубные зачатки или очаги повышенной оппозиционной активности стали «жертвой», а затем причиной аномалийного развития (Криштаб С. И., 1978).

Целесообразно выделить следующие основные патогенетические механизмы развития ЗЧА:

1. Действие повреждающих факторов на хромосомы родителей до, в момент или после слияния клеток и обмена хромосом; в последующем степень повреждения может возрастать. Клинически аномалии развития зубочелюстной системы при указанном механизме проявляются в виде сложных наследственных синдромов (черепно-ключичный дизостоз, синдромы Крузона, Аперта, Пьера-Робена, Гольденхара, окуло-мандибуло-фациальный синдром и др.), при которых пороки развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) сочетаются с многообразной врожденной патологией других органов и систем.

2. Повреждение растущих и развивающихся тканей и органов в пренатальном и постнатальном периодах до их созревания. В этой группе можно выделить ряд звеньев:

а) нарушение морфогенеза тканей и органов в период эмбрионального развития под влиянием эндо– и экзогенных воздействий (эндокринных заболеваний матери, гестозов беременности, внутриутробных инфекций, воздействия экопатогенов, гипоксии плода, ионизирующего излучения, алкоголизма родителей и т. д.).

б) нарушение деятельности ростковых зон в периоды активного роста мозгового и лицевого черепа, локализующихся в области угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, бугра верхней челюсти, хрящевых структур носа и придаточных пазух, а также в основании черепа.

Повреждение указанных зон роста может возникнуть в результате травмы (в том числе операционной), воспаления, соматических заболеваний и т. д. Клинически нарушения роста и развития кости могут проявляться различными вариантами:

– угнетением роста, приводящим к общему недоразвитию покровных костей и нарушению их минерализации (например, нарушению развития и минерализации лицевого скелета при рахите);

– нарушением соотношения процессов оппозиции и резорбции (моделирующей резорбции), приводящим к искажению формы и размеров челюсти (например, недоразвитию и деформации челюсти после перенесенного остеомиелита);

– нарушением энхондрального остеогенеза в мыщелковом отростке, приводящим к нарушению роста нижней челюсти (например, развитию микрогении в результате воспалительного процесса в зоне мыщелкового отростка нижней челюсти);

– усилением деятельности ростковых зон, приводящим к чрезмерному росту челюсти (например, формированию макрогнатии нижней челюсти при увеличении размеров языка);

в) нарушение функции мышц ЧЛО, которое может проявляться: – преобладанием (усилением) функции определенной группы мышц (например, усилением функции мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, приводящим к мезиальной окклюзии);

– ослаблением функции определенной группы мышц (например, снижением тонуса круговой мышцы рта, приводящим к нарушению смыкания губ, ротовому дыханию, вертикальной резцовой дизокклюзии и другим нарушениям в переднем участке зубных дуг);

– дискоординацией функции симметричных мышц, приводящей к нарушению деятельности ВНЧС (например, смещению нижней челюсти в сторону при длительном одностороннем жевании);

Схема 1. Основные патогенетические механизмы развития зубочелюстных аномалий у детей

– парафункцией мышц, проявляющейся в «мнимом» жевании, бруксизме, прокладывании языка между зубами, давлении языка на определенные группы зубов и т. д.;

г) нарушение процесса прорезывания зубов (сроков, парности, порядка, последовательности) и формирования их корней, с которыми тесно связан рост альвеолярных отростков челюстей. Наиболее активный рост альвеолярных отростков наблюдается в период прорезывания зубов и подготовки к нему.

Клиническая практика дает многочисленные доказательства наличия этих взаимосвязей. Например, при адентии отдельных зубов, их ретенции или раннем удалении рост соответствующего участка альвеолярного отростка значительно задерживается. При наличии сверхкомплектных зубов, наоборот, часто наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного отростка в зоне их расположения.

В свою очередь, нарушение процесса прорезывания зубов зависит от множества факторов как общего, так и местного характера – неблагоприятного течения антенатального периода, недоношенности, низкого уровня физического развития ребенка и его дисгармоничности, недостаточной функциональной нагрузки, смещения соседних зубов и т. д.

3. Приобретенные деформации, возникающие после завершения роста и формирования организма (например, возникновение деформаций зубных рядов вследствие удаления зубов, которое не было своевременно компенсировано протезами).

Основные патогенетические механизмы развития аномалий представлены на схеме 1.

Биометрические методы исследования диагностических моделей челюстей

У всех пациентов, принятых на ортодонтическое лечение, проводили изучение диагностических моделей челюстей. Диагностические модели отливали по слепкам, полученным по общеизвестной методике из силиконовых или альгинатных материалов. Модели отливали из обычного или высокопрочного гипса. Для постановки диагноза и определения причин ретенции проводились измерения диагностических моделей.

Измерения зубов.При помощи специального штангенциркуля измеряли мезиодистальные размеры коронковых частей зубов. Измерения проводили в области экватора. У всех пациентов определялся индекс Тонна, который отображает взаимоотношение размеров зубов верхней и нижней челюсти:

Сумма ширины 4-х верхних резцов

Индекс Тонна ———————————————— = 1,33

Сумма ширины 4-х нижних резцов

Если величина соотношения больше 1,45 – значит у пациента индивидуальная макродентия верхних зубов, что может являться причиной ретенции зубов. Величина соотношения меньше 1,25 говорит об индивидуальной макродентии нижних зубов.

Измерения лонгитудинальной длины зубных рядов проводили по методу Нанса (Nance) лигатурной проволокой, которую размещали от дистальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, придавая проволоке форму зубного ряда. В области боковых зубов проволоку располагали посередине жевательной поверхности, а на передних – по их режущим краям. Лонгитудинальная длина зубного ряда в норме равна сумме мезиодистальных размеров 12-ти зубов.

Измерение зубных рядов.Трансверзальные размеры зубных дуг определяли по методике Пона с поправкой Линдера-Харта, которая основана на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4-х верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. С этой целью Пон предложил точки измерения, которые при смыкании верхней и нижней челюсти в норме совпадают. В области первых премоляров ширина зубного ряда, согласно Пону, измеряется:

— на верхней челюсти– между точками в середине межбугорковой

фиссуры;

— на нижней челюсти–между дистальными контактными точками на скате щёчных бугров.

В области первых постоянных моляров ширина зубного ряда измеряется:

— на верхней челюсти–между точками в передних углублениях продольной фиссуры;

— на нижней челюсти–между дистальными щёчными буграми.

Пон вывел премолярный и молярный индексы.

Премолярный индекс= (Сумма поперечных размеров 4-х верхних резцов/ расстояние между премолярами) х 100 = 80.

Молярный индекс= (Сумма поперечных размеров 4-х верхних резцов/ расстояние между молярами) х 100 = 64.

Полученные измерения сравниваются с табличными данными.

Апикальный базис– условная линия, проходящая на уровне верхушек корней зубов на верхней и нижней челюстях. В преддверии полости рта она проецируется на переходную складку. Ширину апикального базиса измеряют по методу Хауса в модификации Н.Г. Снагиной.

Ширина апикального базиса верхней челюсти определяется на гипсовой модели по прямой между наиболее глубокими точками в области fossa canina, а на модели нижней челюсти измерение проводится между этими же зубами, отступив от уровня десневого края на 8 мм. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней – 40% от суммы мезиодистальных размеров 12-ти постоянных зубов каждой челюсти.

Несоответствие ширины коронок размеру апикального базиса может послужить причиной зубочелюстных аномалий, в том числе и ретенции отдельных зубов.

Для определения соотношения зубных рядов в сагитальном направлении использовали классификацию Энгля. В её основе лежит вид смыкания первых моляров. Первый класс характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Мезиально-щёчный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугорковой фиссуре первого моляра нижней челюсти. В этом случае все изменения происходят впереди моляров. Может быть скученное положение резцов, нарушение их смыкания.

Второй класс характеризуется нарушением смыкания моляров, при котором межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щёчного бугра первого моляра верхней челюсти. Этот класс делится на два подкласса: первый подкласс – верхние резцы наклонены в губном направлении (протрузия); второй подкласс –верхние резцы наклонены нёбно (ретрузия).

Третий класс характеризуется нарушением смыкания первых моляров, при котором межбугорковая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается впереди мезиально-щёчного бугра первого моляра верхней челюсти.

Измерение вертикальной щели между резцамипроводили по методу Хорошилкиной Ф.Я (1982) [80].

— I степень (до 5 мм);

— II степенью (от 5 до 9 мм);

— III (больше 9мм).

Вертикальная щель между резцами определяет степень выраженности аномалии.

Измерение зубоальвеолярной высоты на диагностических моделях челюстей, проводили по методу А. П. Романовской (1988) [56].

Центральные резцы измеряем вертикально по центру от режущего края до переходной складки. Первые премоляры измеряем по центру щечного бугра от окклюзионной поверхности до переход­ной складки. Первые моляры — по центру мезиально-щечного бугра от окклюзионной поверхности до переходной складки.

Измеряя модели пациента и сравнивая их с выведенной нормой, можно достоверно установить степень зубоальвеолярного удлинения или зубоальвеолярного укорочения.

Таблица 2.2.3.1

Средние значения зубоальвеолярной высоты при ортогнатическом прикусе по Романовской А.П.

  Зубоальвеолярная высота в области фронтальных
и боковых зубов верхней и нижней челюсти
в области
11-21 зуба
в области
14-24 зуба
в области
16-26 зуба
в области
31-41 зуба
в области
34-44 зуба
в области
36-46 зуба
Ортогнати-ческий
прикус,
(норма, в мм.)
 
 
15.0±0.08
 
 
14.9±0.08
 
 
13.5±0.08
 
 
14.7±0.08
 
 
14.7±0.08
 
 
13.5±0.07

При помощи измерений диагностических моделей определяли вероятные причины вертикальной резцовой дизокклюзии. После тщательного обследования составлялся план лечения. Также планировали конструкции основной и вспомогательной ортодонтической аппаратуры, необходимой для достижения поставленных задач.

§

§

На первом этапе лечения больным в основной группе фиксировали несъемную ортодонтическую аппаратуру — брекет-систему фирм “Dentarum” (Германия) и “Leone” (Италия) с характеристикой рабочего паза 0,018 дюйма (рис. 3.2.1 а, б, с).

а

Б в

Рис. 3.2.1 (а, б, с). Фото больного «А», 29 лет, основная группа. Предхирургический этап лечения (установка брекет-системы прямым способом).

Фиксация брекетов проводилась прямым способом – фотополимерным композитом. Для нивелирования зубных рядов использовались круглые нитиноловые дуги от 0,012 до 0,018 дюйма и прямоугольные 0,016×0,022 – 0,017х 0,125 дюйма. При нивелировании зубов в зубную дугу закрывали тремы и диастему, придавали зубам физиологическую ангуляцию и торк.

Продолжительнось первого этапа лечения в основной группе составила — 90 дней.

На первом этапе лечения больным в контрольной группе фиксировали несъемную ортодонтическую аппаратуру — брекет-систему фирм “Dentarum” (Германия) и “Leone” (Италия) с характеристикой рабочего паза 0,018 дюйма (рис. 3.2.5 а, б, с).

а

Б в

Рис. 3.2.5 (а, б, с). Фото больного «Б», 25 лет, контрольная группа, перед ортодонтическим лечением.

Фиксация брекетов проводилась прямым способом – фотополимерным композитом. Для нивелирования зубных рядов использовались круглые нитиноловые дуги от 0,012 до 0,018 дюйма и прямоугольные 0,016×0,022 – 0,017х 0,125 дюйма (рис. 3.2.6 а, б, с). При нивелировании зубов в зубную дугу закрывали тремы и диастему, придавали зубам физиологическую ангуляцию и торк.

а

Б в

Рис. 3.2.6 (а, б, с). Фото больного «Б», 25 лет, контрольная группа. Установка брекет-системы, нивелирование зубов в зубную дугу

Продолжительнось первого этапа лечения в контрольной группе составила — 90 дней.

§

На втором этапе комбинированного лечения пациентам в основной группе проводили хирургическую подготовку резцов верхней и нижней челюсти к вертикальному зубоальвеолярному перемещению (рис. 3.2.2 а, б, с).

А б

в

Рис. 3.2.2 (а, б, с). Фото больного «А», 29 лет, основная группа. Хирургический этап (одномоментное сквозное тоннелирование кости в области резцов верхней и нижней челюсти).

Под местным проводниковым и инфильтрационным обезболиванием раствором артикаина 4 %, 3,4 мл, в зоне между проекцией корней резцов и клыков верхней и нижней челюсти, на расстоянии 1/3 от верхушек их корней про­водили остеоперфорацию через наружную кортикальную пластинку, поперечник альвеолярного отростка и внутреннюю кортикальную пластинку до слизи­стой оболочки, с образованием сквозного костного канала (тоннелирование кости). Таким образом, формировали кортикальный участок кости, который сохранил первичную фиксацию, но ослабленный по своей структуре.

Глава 4клиническая диагностика зубочелюстных аномалий (методика субъективного и объективного обследования)

Клиническое обследование ребенка с отклонениями в формировании зубочелюстной системы является важным этапом диагностики аномалий. В процессе субъективного и объективного обследования врач имеет возможность выявить наиболее ценные сведения и симптомы, на основе которых у него складывается представление о сути заболевания и его особенностях.

Известно, что закладка и формирование различных органов зубочелюстной системы происходит не одновременно. Поэтому при обследовании ребенка важно выяснить факторы, которые могли оказать влияние в тот или иной период развития организма. Недооценка анамнестических данных, бессистемный, невнимательный осмотр – все это может привести к диагностическим ошибкам.

Одной из причин врачебных ошибок является сужение диагностического поля зрения, зависящее от слишком узкой и односторонней специализации. Это в первую очередь относится к стоматологам. Разочарование и сожаление вызывает работа врачей-стоматологов, которые считают для себя излишним общение с пациентом и сводят его к одной фразе:

Ниже приводится алгоритм обследования ребенка.

1. Посадить ребенка в кресло в удобном для обследования положении. Подготовить все необходимое для работы: почкообразный лоток, стоматологическое зеркало, зубоврачебный пинцет, зонд, штангенциркуль, чистый бланк карты обследования ортодонтического больного.

2. Заполнить паспортную часть карты обследования ортодонтического больного. Если у пациента есть домашний телефон, обязательно записать его номер для оперативной связи с родителями. Это поможет дальнейшему сотрудничеству, так как ортодонтическое лечение длительное и требует многократных посещений врача.

3. Выяснить жалобы. Обычно жалобы предъявляют родители ребенка. Они сводятся к наличию неправильного прикуса, некрасиво прорезавшихся зубов, задержки их прорезывания и т. д. Часто встречаются случаи, когда родителей больше тревожит какое-то незначительное нарушение в области передних зубов (например, небольшая диастема, поворот зуба), тогда как более значительные отклонения, например неправильный прикус, остаются без внимания.

4. Собрать анамнез заболевания. На данном этапе субъективного обследования необходимо выяснить, когда родители заметили те или иные отклонения в формировании зубочелюстной системы ребенка, какие причины могли способствовать их появлению, как изменялся внешний вид ребенка с возрастом, когда и куда обращались за помощью, проводилось ли ранее лечение и каковы его результаты, как относился ребенок к проводимому лечению и выполнял ли рекомендации врача по режиму лечения. Выяснить, у кого из близких родственников ребенка имеются зубочелюстные аномалии, пороки развития и т. д.

5. Собрать анамнез жизни. На этом этапе необходимо выяснить следующие моменты: состояние здоровья матери во время беременности, характер течения родов, развитие ребенка после рождения. Выясняя состояние матери в период беременности, следует уточнить, от какой беременности родился ребенок.

Если беременность была не первой, то как закончились предыдущие. Выяснить, какие заболевания перенесла женщина в первой и второй половине беременности, наличие токсикоза и вредных факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние. Если действие фактора совпало с критическим периодом развития зубочелюстной системы (с 3 по 6 нед. эмбрионального периода), возможно формирование различных пороков развития.

Состояние новорожденного во время родов имеет важное значение для последующего его развития. Ребенок, перенесший асфиксию, травму головного мозга при родах и другие перинатальные осложнения, нередко отстает в физическом и психомоторном развитии, у него задерживается прорезывание временных зубов, позднее формируется речь и функция жевания.

Многие из этих детей из-за снижения тонуса круговой мышцы рта не могут полноценно сосать грудь и поэтому с первых дней жизни вскармливаются искусственно. Перинатальное гипоксическое повреждение головного мозга может способствовать также формированию вредной привычки сосания большого пальца.

Следует уточнить вес и рост ребенка при рождении. Необходимо помнить, что ребенок, родившийся с низкой массой тела (менее 2500 г), относится к группе высокого риска по стоматологическим заболеваниям. Чем выше степень недоношенности, тем больше различных отклонений в состоянии зубочелюстной системы регистрирует врач у такого ребенка (гипоплазия твердых тканей, декомпенсированный кариес, нарушение сроков и порядка прорезывания зубов, аномалии зубных рядов и прикуса, нарушение основных функций – сосания, глотания, дыхания, жевания).

Далее необходимо выяснить, как долго ребенок сосал грудь, соску-пустышку и соску-рожок, когда появились первые зубы, сколько зубов было в возрасте одного года, когда завершилось прорезывание временных зубов и началось прорезывание постоянных, когда он начал ходить, говорить.

При сборе анамнеза жизни ребенка важно выяснить все, что касается перенесенных заболеваний (начиная с первых дней жизни), обратив внимание на перенесенные оперативные вмешательства, инфекционные заболевания и воспалительные процессы челюстно-лицевой области в раннем детском возрасте, заболевания среднего уха, околоушной слюнной железы, септические состояния, связанные с гнойничковыми поражениями кожи и другими причинами.

Особое внимание следует обратить на травмы нижней челюсти, в частности подбородочного отдела, поскольку падение ребенка с ударом в подбородок может сопровождаться переломами мыщелковых отростков с последующим развитием патологии височно-нижнечелюстного сустава и нарушением роста нижней челюсти.

6. Провести общий осмотр ребенка. Общий осмотр включает оценку физического развития и соответствие его возрасту ребенка, изучение осанки (для этого рекомендуется попросить ребенка пройти по кабинету). О нарушении осанки свидетельствуют следующие признаки: сутулость, расположение плеч и лопаток на разном уровне, слишком выпрямленная спина, чрезмерно выраженный поясничный изгиб позвоночника, наклонное положение головы и др.

Нарушения осанки, как правило, самостоятельно не исчезают, поэтому такие дети должны быть направлены к врачу физкультурного диспансера. Неустраненные дефекты осанки препятствуют успешному ортодонтическому лечению, поскольку нарушают функцию мышц шеи и челюстно-лицевой области, изменяют положение головы, способствуют возникновению нарушений основных функций зубочелюстной системы.

Важно обратить внимание на психологическое состояние пациента. Оно во многом зависит от выраженности эстетических нарушений, наличия обезображивающих рубцов, тяжелых деформаций и многих других факторов. Таких детей, как правило, угнетает чувство неполноценности, которое делает их замкнутыми, робкими.

Рис. 4. Определение индекса Изара

7. Провести осмотр лица пациента. Цель данного этапа обследования – выявление особенностей внешнего вида пациента, обусловленных наличием аномалии. Осмотр лица проводят в фас и профиль. При осмотре в фас определяют размеры верхней, средней и нижней трети лица, их соотношение, состояние носогубных, губно-подбородочных борозд, выраженность подбородка.

Определяют форму лица (широкое, узкое, среднее) с использованием индекса Изара (рис. 4). Для этого необходимо измерить длину лица от точки офрион, расположенной на пересечении средней линии лица с касательной к верхнему краю надбровных дуг, до точки гнатион, расположенной под подбородком по средней линии.

Затем измеряют ширину лица в наиболее выступающих участках скуловых дуг. Полученный показатель длины лица делят на ширину и умножают на 100. Величины от 104 и более характеризуют узкое лицо, 97 – 103 – среднее, от 96 и меньше – широкое. Сочетание среднего лица с макродентией, а также узкого лица с нормальными размерами зубов (индивидуальная макродентия) может быть причиной скученного положения зубов.

При осмотре лица в профиль оценивают его тип (выпуклый, прямой или вогнутый). Выпуклый профиль лица наблюдается при дистальной окклюзии, зубо-альвеолярной протрузии и других аномалиях. При значительном недоразвитии нижней челюсти (микрогении) подбородок значительно смещен назад, что обусловливает резкую выпуклость профиля и придает лицу «птичий вид».

Важным моментом объективного обследования пациента врачом-ортодонтом является оценка состояния височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), функция которых тесно связана с наличием аномалий окклюзии, а также с проводимым ортодонтическим лечением. Рассмотрим основные клинические симптомы, характерные для патологии ВНЧС.

Отечность и гиперемия тканей в области ВНЧС – редко встречающийся симптом, характерный для острого артрита.

Болезненность при пальпации тканей в области сустава наблюдается при артрите и реже при артрозе, когда имеется вторичный синовит.

Болезненность при пальпации моторных точек жевательных мышц наблюдается при болевой дисфункции сустава и не характерна для артрита и артроза.

Болезненность в области сустава при давлении на подбородок (симптом нагрузки) чаще наблюдается при артрите и реже – при артрозе, когда имеется вторичное воспаление – синовит.

Изменение объема движений в ВНЧС наблюдается в различных вариантах:

а) полная неподвижность – симптом анкилоза;

б) ограничение подвижности – симптом артрита;

в) увеличение объема движений – симптом привычного юношеского вывиха, а также артроза.

Боли при открывании рта могут иметь разное происхождение. Для патологии сустава характерны артрогенные боли, обусловленные травмированием элементов сустава (чаще задних отделов суставной сумки) при открывании рта. Для болевой дисфункции сустава характерны мышечные боли, обусловленные перенапряжением и локальными спазмами жевательных мышц (наружной крыловидной, височной, собственно жевательной, внутренней крыловидной).

Шумовые явления (щелканье, хруст, треск, хлопанье) могут иметь место при разных патологиях. Клинический анализ указанных симптомов имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Например, щелканье и хлопанье характерны для болевой дисфункции сустава, привычного юношеского вывиха (подвывиха) и артроза.

Появление этого симптома объясняют увеличением объема движений в ВНЧС и их «разболтанностью», а образование щелчков – нарушением синхронности движений диска и суставной головки. Большинство авторов считает, что причиной щелканья является переднее смещение диска, в результате чего суставная головка при прохождении через утолщенный его задний край издает щелчок.

Хруст и треск в ВНЧС при открывании рта имеют другой механизм и связаны либо с наличием воспаления, либо с нарушением конфигурации суставной поверхности хряща. Чаще наблюдаются при хроническом артрите и реже – при артрозе (при наличии вторичного синовита).

Зигзагообразные движения (девиации) подбородка при открывании рта относительно средней линии являются результатом многих причин: дискоординации сокращения жевательных мышц правой и левой половины, изменения конфигурации суставных поверхностей, наличия одностороннего подвывиха или ограничения движений суставной головки. Наблюдаются как при артрозе, так и при болевой дисфункции.

Симптом «проваливания» кончиков пальцев в пустые суставные ямки при пальпации со стороны наружных слуховых проходов при максимальном открывании рта характерен для артроза с подвывихом (вывихом) в суставе.

Неврологические симптомы — лицевые боли, иррадиирующие в соседние области (шею, висок, лоб, затылок, ухо); ощущение жжения и нарушение чувствительности в области передних двух третей языка; парастезии участков кожных покровов лица и другие могут не иметь никакого отношения к патологии ВНЧС.

Важным моментом данного этапа обследования является выявление асимметрии лица и ее причины (заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нарушений прикуса, деформаций челюстей и др.).

Профессор Л. В. Ильина-Маркосян предложила для этих целей простые и демонстративные пробы.

Первая проба (изучение внешнего вида в состоянии покоя). Изучают внешний вид пациента в фас и профиль в покое и во время разговора: если асимметрия заметна уже в покое и сохраняется при функциональных движениях мягких тканей лица при разговоре, то причиной ее является стойкое нарушение в развитии одной или обеих челюстей.

Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ, в удобном для него положении (так, как он привык это делать): если после этого появилась асимметрия, которая отсутствовала до смыкания зубных рядов, то причиной ее является патология прикуса, нередко сочетающаяся с боковым смещением нижней челюсти.

Третья проба (изучение боковых смещений нижней челюсти). Пациенту предлагают медленно открывать рот и внимательно изучают внешний вид: если во время открывания рта подбородок смещается в сторону, причиной асимметрии является патология височно-нижнечелюстного сустава.

При артритах и артрозах нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава, а при болевой дисфункции и дистензионном (привычном юношеском) вывихе – в сторону здорового или менее пораженного сустава. При деформирующем артрозе и болевой дисфункции сустава в момент открывания рта могут наблюдаться зигзагообразные движения подбородка (девиации) влево и вправо относительно средней линии, которые обусловлены асинхронным сокращением жевательных мышц или изменением конфигурации суставных поверхностей.

Четвертая проба (сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии). Больного просят сначала сомкнуть зубы в центральной окклюзии, а затем в привычном для него положении и сравнивают внешний вид с эстетической точки зрения: если при смыкании зубов в центральной окклюзии асимметрия не заметна и появляется только после смыкания в привычной окклюзии, причиной ее является неправильный прикус.

8. Оценить состояние основных функций. Для выяснения типа дыхания необходимо взять кусочек разволокненной ваты, попросить пациента сомкнуть губы и поднести его поочередно к каждой ноздре, одновременно зажимая пальцем другую: по колебаниям ворсинок можно судить о проходимости носовых путей.

Можно использовать пробу с глотком воды: пациенту предлагают взять в рот небольшое количество воды и удерживать ее как можно дольше. Если ребенок не может дышать носом, он вынужден проглотить воду уже через 30 с. Для объективной оценки состояния носового дыхания и количественной его характеристики существуют специальные методы исследования: ринопневмометрия, ринопневмотахография, общая плетизмография, спирография.

Для оценки функции глотания просят пациента проглотить слюну или небольшое количество воды. При нормальной функции глотания губы и зубные ряды сомкнуты, кончик языка упирается в передний участок твердого нёба, никаких внешних признаков не наблюдается.

Если глотание нарушено, в момент глотательного толчка появляется напряжение мышц подбородка, круговой мышцы рта и других мимических мышц («симптом наперстка»), что связано с прокладыванием языка между зубами и отталкиванием его от внутренней поверхности губ.

Рис. 5. Парафункция языка

Нарушения звукопроизношения чаще проявляются в виде ротацизма (нарушение произношения звука «р»), ламбдацизма (нарушение произношения звука «л») и сигматизма (шепелявость). Поэтому для оценки функции речи попросите ребенка произнести слова, содержащие трудные по артикуляции звуки: язычные (р, л), свистящие (с, з, ц) и шипящие (ш, ж, ч, щ). Все дети с нарушением звукопроизношения в возрасте старше 5 лет должны быть направлены к специалисту-логопеду.

9. Оценить состояние мягких тканей преддверия рта. На этом этапе объективного обследования необходимо изучить состояние слизистой оболочки преддверия, его глубину, состояние уздечек губ. Глубину преддверия измеряют специальным инструментом сбоку от уздечки нижней губы.

В норме глубина преддверия колеблется от 6 до 10 мм. Мелким считается преддверие глубиной 5 мм и менее. Такое преддверие часто наблюдается у детей с глубоким прикусом. Мелкое преддверие способствует развитию патологии тканей пародонта – гингивита, рецессии десны, пародонтита. В этих случаях показана хирургическая коррекция тканей преддверия.

Аномалийные уздечки чаще встречаются в области верхней губы (рис. 6). В норме уздечка верхней губы прикрепляется на расстоянии 4 – 6 мм от межзубного сосочка, имеет достаточную протяженность и не ограничивает подвижность губы.

Могут встречаться три основных разновидности (типа) аномалийных уздечек:

I тип – тонкая уздечка, прикрепляющаяся на расстоянии менее 4 мм, иногда вплетающаяся в межзубной сосочек, имеющая достаточную длину и не ограничивающая подвижность губы;

II тип – тонкая, нормально прикрепляющаяся уздечка, имеющая недостаточную длину, подвижность губы может быть ограничена;

III тип – уздечка, имеющая вид широкого тяжа, вплетающегося в межзубной сосочек и продолжающегося до резцового сосочка, подвижность губы ограничена, часто наблюдается широкая диастема. При отведении губы возникает побледнение межзубного сосочка.

Рис. 6. Аномалия уздечки верхней губы

При оценке взаимосвязи аномалийных уздечек губы с зубочелюстными аномалиями не следует переоценивать их роль в возникновении диастем, реальными причинами которых чаще бывают такие факторы, как адентия боковых резцов или нёбная их локализация, непрорезавшийся сверхкомплектный зуб и др.

Ограничение подвижности верхней губы, обусловленное наличием аномалийной уздечки (чаще III типа), приводит к недостаточному функциональному воздействию губы на верхний зубной ряд и может способствовать протрузии передних зубов, формированию резцовой дизокклюзии и дистальной окклюзии.

10. Провести осмотр полости рта, дать оценку состояния слизистой оболочки, языка, миндалин и ротоглотки. При осмотре полости рта необходимо внимательно изучить состояние слизистой оболочки в области щек, дна полости рта, нёба, языка. Наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка может указывать на макроглоссию и повышение его функции.

I тип – тонкая уздечка, нормально прикрепляющаяся к языку, но недостаточная по протяженности, в связи с чем подвижность языка несколько ограничена;

II тип – тонкая уздечка, прикрепляющаяся близко к кончику языка и имеющая недостаточную протяженность, при поднятии кончика языка в его центре образуется желобок;

III тип – уздечка имеет вид плотного короткого тяжа, вплетающегося в кончик языка, при выдвижении языка кончик его подворачивается, спинка выбухает, кончик раздваивается (рис. 7);

IV тип – атипичные уздечки, характеризующиеся тем, что тяж мало заметен, расположен в толще мышц языка, в связи с чем подвижность его также ограничена.

При аномалиях уздечки языка чаще всего отмечается нарушение произношения фонемы «р». Распространенным у этих детей является также межзубной сигматизм. Наиболее выраженные ограничения подвижности языка наблюдаются у детей с III типом уздечек, при котором передняя часть языка узкая, уплощенная, а корень языка массивный и утолщенный, что связано с компенсаторной перестройкой мышц этого отдела.

Аномалии уздечки языка чаще всего сочетаются с глубоким прикусом и скученностью передних нижних зубов, что указывает на тормозящее влияние уздечки на рост нижней челюсти. При выраженном ограничении функции языка возникает повышенное давление его на нижние фронтальные зубы, что может приводить к возникновению их протрузии, резцовой дизокклюзии и мезиальной окклюзии.

При осмотре нёбных миндалин рекомендуется оценить их состояние и определить размеры. Гипертрофия миндалин – защитная реакция лимфатической ткани на воздействие неблагоприятных факторов, часто встречающаяся в детском возрасте. При значительной гипертрофии суживаются воздухоносные пути, в связи с чем у ребенка нарушается носовое дыхание, изменяется положение языка. Различают три степени гипертрофии небных миндалин:

I степень – нёбные миндалины занимают 1/3 расстояния от нёбной дужки до средней линии зева;

II степень – миндалины занимают 2/3 указанного расстояния;

III степень – нёбные миндалины соприкасаются друг с другом. Завершается данный этап обследования осмотром задней стенки глотки. Гиперемия слизистой оболочки, наличие участков гипертрофии лимфаденоидной ткани и слизисто-гнойного отделяемого – признаки возможного воспалительного процесса в носои ротоглотке.

Рис. 7. Аномалия уздечки языка

11. Провести осмотр зубных рядов. Осмотр начинают с верхних правых коренных зубов, обследуют справа налево все зубы верхней челюсти, затем в обратном порядке зубы нижней челюсти. В процессе осмотра зубных рядов необходимо решить следующие задачи:

А. Определить принадлежность каждого зуба к временному или постоянному прикусу, пользуясь отличительными признаками строения временных и постоянных зубов (размеры, цвет, форма коронки, количество бугорков и др.).

Б. Определить соответствие имеющегося комплекта постоянных зубов возрасту пациента, чтобы исключить аномалии числа зубов (адентии, сверхкомплектных зубов), а также возможные нарушения сроков их прорезывания (ретенции, преждевременного и задержанного прорезывания).

В педиатрической практике для определения количества временных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте 6 – 24 мес. жизни, используют следующий прием: из числа месяцев жизни ребенка вычитают цифру 4. Например, в возрасте 14 мес. ребенок должен иметь 14 – 4=10временных зубов.

Чтобы определить количество постоянных зубов, которое должно быть у ребенка, применяют формулу

Зубная дуга | индекс | формула | таблица пона | жевательная поверхность

Пон для построения верхней зубной дуги
пользуется антропологическим индексом размеров головы. Он
вычисляет два индекса: расстояние между премолярами и молярами по ширине всех
верхних резцов, считая эти расстояния пропорциональными. Формула
Пона
получается следующим образом: сумма поперечных размеров четырех
верхних резцов, обозначенная, буквой S, умноженная на 100 и деленная на
расстояние между премолярами, дает премолярный индекс, т. е.

Х = S ּ 100 /80 =
80.           Для премоляров
(1) и (2) молярный индекс     X = S ּ 100/64 = 64.

Эти формулы Пон установил, исследуя нормальные зубные дуги. На
основании вычислений Пон составил таблицу, в которой дает
соответственные нормальные расстояния между жевательными
поверхностями
первых премоляров, а также первых моляров одной и другой
стороны. Достаточно измерить ширину четырех резцов, чтобы найти по таблице
соответствующее расстояние. Полученные размеры в области первых премоляров и
первых моляров служат Пону для построения «нормальной» зубной дуги для данного
человека.

Таблица нормальных индексов по Пону (в мм)

 

25

31

39

31

39

48,4

 

25,5

32

39,8

31,5

39,5

49,2

 

26

32,5

40,9

32

40

50

 

26,5

33

41,5

32,5

40,5

50,8

 

27

33,5

42,5

33

41

51,5

 

27,5

34

42,96

33,5

42

52,3

 

28

35

44

     
 

28,5

35,5

44,5

34

43

53

 

29

36

45,3

31,5

43,5

53,9

 

29,5

37

46

35

44

54,5

 

30

37,5

46,87

     
 

30,5

38

47,6

     

Все эти авторы строят свои заключения, основываясь на
морфологических признаках головы.

§

§

Фармакология — наука в
взаимодействии лекарственных веществ с организмом и о путях изыскания новых
лекарственных средств.

Взаимодействие лекарственных веществ с организмом
фармакологи изучают в основном в экспериментах на животных, используя различные
методы исследования: фармакологические, физиологические, биохимические и т. д.
Особенно ценный материал фармакологи получают, наблюдая действие лекарств на
организм человека в условиях клиники. Такие наблюдения относятся к области
клинической фармакологии.

При изучении действия лекарственных веществ на организм
регистрируют фармакологические эффекты, т. е. изменения в деятельности органов и
систем (например, усиление работы сердца, повышение артериального давления,
расслабление мышц бронхов). Большое внимание при этом уделяется выявлению
причин, с которыми связаны те или иные эффекты, т. е. изучению механизмов
действия лекарственных веществ. Фармакологические эффекты, механизмы действия,
локализация и виды действия объединяются термином «фармакодинамика». Кроме того,
фармакологи изучают фармакокинетику (pharmacon — лекарство; kineo — двигаю) —
введение в организм лекарственных веществ, их распределение, превращения и
выделение.

Важнейшей стороной деятельности фармакологов является изыскание новых
лекарственных средств. Изыскиваются лекарственные вещества с новыми свойствами,
а также вещества с известными свойствами, но более активные и менее токсичные по
сравнению с уже существующими препаратами.

В настоящее время основную массу лекарственных средств
составляют синтетические вещества. Обычно создание нового лекарственного
препарата проходит следующие этапы. В химической лаборатории синтезируют новые
соединения и передают для испытания в фармакологическую лабораторию. Фармакологи
выявляют основные эффекты новых веществ и по возможности устанавливают механизм
их фармакологического действия. В тех случаях, когда вещество представляет
интерес как лекарственное средство, его исследуют более подробно. При этом
особенно тщательно определяют степень его токсичности.

Клиническое
изучение нового препарата проводится обычно в крупных клиниках с применением
объективных методов регистрации фармакологических эффектов. Чтобы исключить
элемент внушения при обследовании нового препарата, контрольным группам больных
назначают специально приготовленные лекарственные формы, которые по внешнему
виду не отличаются от лекарственного препарата, но не содержат действующих
веществ. Такие формы (пустышки) получили название плацебо.

Применение плацебо называют «слепым методом» обследования лекарств, так как
больные не знают, что им назначено — лекарственный препарат или плацебо. Однако
наибольшей достоверности удается добиться при использовании «двойного слепого
метода», при котором о применении плацебо не знают не только больные, но и
лечащие врачи. Компетентным лицом в этом случае может быть, например, заведующий
отделением.

Материалы клинического изучения нового лекарственного препарата поступают
вновь в Фармакологический комитет, который дает окончательное заключение о
ценности лекарственного средства. Если препарат получает одобрение, его
рекомендуют для щирокого промышленного производства.

Фармакология связана с такими смежными дисциплинами, как
химиотерапия, токсикология, фармация. Термин «химиотерапия» применяют для
обозначения лекарственной терапии инфекционных заболеваний и злокачественных
опухолей. Токсикология — наука о токсическом действии веществ (различают
токсикологию медицинскую, промышленную, сельскохозяйственную и др.). Фармация —
комплекс дисциплин о лекарственном сырье и изготовлении лекарств.

В настоящее время развитие фармакологии идет исключительно высокими
темпами.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector