Принципы биомеханики в ортодонтии. Статическое равновесие. Часть 5

Главные элементы брекет системы

Чтоб отчётливо понимать, что такое дуга в брекетах, и какое значение она занимает в исправлении прикуса, нужно детальнее рассмотреть саму конструкцию. Составляющие брекет-системы:

  1. Брекеты (ещё называют пластинами или замочками) – маленькие элементы системы, что крепятся к поверхности эмали особым клеем. Каждая такая пластинка изготавливается под индивидуальный зуб. В своей конструкции имеет паз, через который проходит дуга, а также замочек для лучшей её фиксации.
  2. Вместо маленького брекета, может быть использовано ортодонтическое кольцо. В отличие от пластин, кольцо не крепится к поверхности эмали, а одевается на зуб, но также имеет в своей конструкции крючок или паз для дуги.
  3. Ортодонтическая дуга – проходит через пазы каждого брекета, таким образом, связывая их в одну целостную систему. Изготавливаются дуги из специальной ортодонтической проволоки с разной толщиной и сечением (главные функции изделия рассмотрим далее).
  4. Эластичные лигатуры – изготавливаются в виде резиновых колечек. Их предназначение – максимально закрепить дугу в пазу каждого брекета. В период всего лечения, раз на месяц изношенные лигатуры заменяют новыми (вместо эластичных колец ортодонт может закрепить изделие при помощи специальной проволоки).
  5. Чтобы раздвинуть или сдвинуть зубы между собой, в конструкцию брекет системы могут быть добавлены металлические пружины, но это необязательный элемент системы. Чаще он применяется для детей, если коренной зуб ещё не прорезался, а молочные уже начали смыкаться над образовавшимся пространством после выпавшего молочного.

Из всех этих составляющих конструкции особое значение в лечении аномалий прикуса имеет дуга. Если сам брекет можно заменить ортодонтическим кольцом, а вместо эластичной лигатуры воспользоваться специальной проволокой, то саму дугу не получится заменить другим элементом. В чём её особенность?

Коррекция открытого прикуса - как способствовать интрузии моляров

Лечение диззокклюзии в переднем сегменте у более старших подростков весьма затруднительно. В первую очередь потому, что данное состояние сложно диагностировать и купировать. Вредные привычки такие, как прокладывание языка, пальцев и других предметов в полости рта, а также длительное применение сосок может способствовать развитию указанной патологии. Другой важной причиной является частичная обструкция верхних дыхательных путей. Такое состояние заставляет пациента располагать язык впереди и книзу, что приводит в недостаточному контакту моляров и стимулированию формирования узкого глубокого небного свода, заднего перекрестного прикуса и чрезмерного прорезывания моляров, формирующих постоянную дизокклюзию в переднем сегменте. Некоторые пациенты имеют такую дизокклюзию благодаря генетической предрасположенности.

Коррекция открытого прикуса - как способствовать интрузии моляров

Ликвидация выше указанных вредных привычек чрезвычайно важна для коррекции открытого прикуса, состояния, которое должно быть лечено как можно ранее. Также следует проводить лечение у узких специалистов с целью удаления разрастания тканей в пазухах, предотвращения обструкции дыхательных путей. Вмешательство смежных специалистов позволяет поддерживать все структуры полости рта в более идеальной позиции и предотвращать развитие открытого прикуса. Роль стоматолога здесь очень важна, так как именно он может быть первым доктором, который заметит нарушение дыхания.

Важно подходить к разрешению открытого прикуса с окклюзионной точки зрения. Такое состояние влияет на эстетику и собственное восприятие человека. Также с механической токи зрения не менее важно сохранить переднее и боковое ведение, что является ключевым фактором в сохранении долговечности боковых зубов и височно-нижнечелюстного сустава. Варианты исправления открытого прикуса варьируют от очень простых, например при носке передних эластиков, то более сложных, заканчивающихся хирургическими манипуляциями.

Если передние зубы оказываются «спрятанными» за верхней губой, самым первым вариантом является экструзия данного сегмента. Для этого применяются экструзионные дуги, индивидуально спозиционированные брекеты, детализирующие изгибы, дополненные при необходимости эластиками. Если же зубы расположены в более идеальной позиции, или имеется высокая линия губы, все вышеописанные техники могут привести к излишнему обнажению десны, так называемой «десневой улыбке». Другие техники могут служить уменьшению высоты боковых зубов, включая экстракцию первых моляров, что позволяет создать окклюзионные контакты сзади, или же сократить высоту боковых зубов. Рациональное правило 3:1 гласит, что при увеличении или уменьшении высоты на 1 мм в боковом сегменте вызовет аналогичное изменение высоты в переднем сегменте, умноженное на 3. Для осуществления такого плана предалагалось применение накусочных пластинок в боковом сегменте или интрузионной силы, созданной подбородочно-головным упором. Отрицательными сторонами такого способа безусловно будет являться функциональный диском и неэстетичность решения. Также при таком пути требуется высокая кооперация с пациентом.

Техника интрукции боковых зубов требует малой кооперации с пациентом и имеет также несколько других важных преимуществ. Такая методика имеет шанс хорошо сработать, если пациент поддерживает хорошую гигиену полости рта и не против постановки мини винтов. Также этот способ не препятствует социальной активности, не нарушает эстетику и позволяет контролировать прилагаемую силу. Окклюзионный кант может корректироваться в процессе в зависимости от желания доктора, вне зависимости от кооперации с пациентом.

Данный клинический случай описывает новый аппарат и технику, разработанные авторами, которая подразумевает изготовление индивидуального аппарата под названием EDC BT TPIA (EDC Baever Tail Trans-Palatal Intrusion Appliance) со скелетным анкоражем мини винтами TAD.

Техника значительно улучшает механизм интрузии верхних моляров, корректируя открытый прикус без экструзии передних зубов.

В данном клиническом случае рассматривается лечение взрослого подростка, которые обратился с жалобами на открытый прикус и скамуфлированный скелетный и зубоальвеолярный класс III.

Анамнез пациента

Девочка обратилась за консультацией к ортодонту в возрасте 16 лет и 6 месяцев. Причина обращения была в открытом прикусе в переднем сегменте. Возможная причина такого прикуса была в генетическом статусе, так как в анамнезе не отмечалось никаких вредных привычек или проблем с носовым дыханием. Аллергологический анамнез, история перенесенных заболеваний и состояние полости рта по остальным параметрам без особенностей. Отсутствие заболеваний пародонта, патологий ВНЧС. Однако очевидная скелетная и зубо-альвеолярная патология нуждалась в ортодонтическом лечении. Также осмотр выявил нарушение окклюзионного канта и легкую лицевую асимметрию. Перед ортодонтической консультацией все зубы мудрости были удалены.

Клинический анализ

Внутриротовой осмотр выявил класс III с вертикальной резцовой диззокллюзией в переднем сегменте. Верхние резцы находились в правильной ангуляции, в зоне нижних резцов - скученность. Моляры в пограничном бугорковом соотношении по трансверзали. Раскрытие прикуса на 4 мм, оверджет – 2,5 мм.

Центральная линия сохранена на обеих челюстях. Фронтальная фотография показывает напряденную улыбку пациента, научившегося бессознательно скрывать открытый прикус (Фото 1).

Фото 1: Первичные фотографии клинического случая. Наблюдается дизокклюзия в переднем сегменте, гиперактивность подбородочной мышцы, недостаточный конаткт премоляров, клыков и резцов. Лицо длинное с протрузией нижней губы.

Исследование ВНЧС

ВНЧС в пределах нормальных параметров. В анамнезе без головных болей, дисфункций, боли, заклиниваний. Клинический осмотр не выявил щелчков, шумов, крепитаций. Скрининг сустава показал нормальные значения, с вертикальным раскрытием в 50 мм, дивиацией влево 9мм м девиацие вправо – 8 мм.

Рентгенографический анализ

ОПТГ проведено сразу после консультации. На снимке все постоянные зубы, включая четыре третьих моляра (Фото 2). Проведена ТРГ (Фото 3) с исследованием по Gerety и Ricketts (Фото 5).

Обрисовка показала класс I по скелетной классификации на основе 4 ANB и класс III по зубоальвеолярной классификации (-2 Wits). Гониальный угол свидетельствует о нейтральном вертикальном росте. Показатели Y и SL показали тенденцию к росту по часовой стрелке (Фото 4).

Фото 2: На ОПТГ наличие зубов мудрости, некоторые непрорезовавшиейся. Резорбции корней не наблюдается.

Фото 3: Первичное ТРГ. Длинная нижняя челюсть, открытый прикус в переднем сегменте и протрузия нижней губы.

Фото 4: Обрисовка ТРГ по Gerety. Чрезмерный наклон резцов, средний угол Go, класс I по ANB, класс III по Witts и вертикальная дизокклюзия в переднем отделе.

Фото 5: Обрисовка по Riketts, подтверждающая предыдущие данные.

Прогноз к последующему лицевому росту не являлся критичным, так как ростовой потенциал остался минимальным. Профиль мягких тканей показал выход обеих губ за линию отсчета. Анализ показал скрытый скелетный класс III, зубо-альвеолярный класс III, где ANB показал класс II в виду вертикального роста и открытого прикуса в переднем сегменте.

Диагноз

  • Скелетный класс III
  • Зубо-альвеолярный класс III
  • Вертикальная дизокклюзия в переднем сегменте
  • Скученность резцов на нижней челюсти
  • Возможное чрезмерное прорезывание моляров

Цели лечения

  1. Улучшение лицевой эстетики и эстетики зубов
  2. Нивилирование и выравнивание зубов в зубной дуге
  3. Элиминация открытого прикуса, создание овербайта
  4. Элиминация скученности резцов на нижней челюсти
  5. Уменьшение напряженности губ из-за положения зубов
  6. Сокращение излишнего обнажения тканей в переднем сегменте
  7. Ретенция положительного результата

План лечения

  1. Нивилирование, выравнивание и ротация верхних и нижних зубных дуг серией дуг
  2. Использование чрезнебного аппарата и небных мини винтов для интрузии верхних моляров
  3. Применение мини винтов на нижней челюсти TAD для коррекции III класса по молярам и клыкам
  4. Достижение положительного овербайта и оверджета
  5. Сохранение результата путем постановки ретейнеров на нижнюю и верхнюю челюсти.
  6. Длительная ретенция и визиты с целью наблюдения

Ожидаемое время лечения

Ожидаемое время лечения было от 24 до 36 месяцев. Длительность лечения обсуловлена открытым прикусом в переднем сегменте, III классу соотношения и необходимости проведения как интрузии моляров, так и ретракции.

Клинический случай и его анализ

Перед ортодонтической консультацией проведено удаление зубов мудрости (всех четырех). Проведен клинический осмотр, а также объяснена необходимость в сборе всех диагностических данных (Фото 1-7). Проведена полная диагностика, разработан план лечения.

Фото 6: Анализ моделей, показывающий дизокклюзию в переднем отделе, скученность на верхней и нижней челюстях

Фото 7: Цифровой анализ по Bolton с анализом окклюзионных моделей

На момент активного лечения пациентке было 16 лет и 6 месяцев. На протяжении трех месяцев проводилась последовательная смена дуг для изначального нивилирования и выравнивания. Сначала была установлена дуга .014 нитинол, затем .018 нитинол. Применены эластические цепочки по 5 звеньев от зубов №19-24 и от №25-30 для создания места зубу №25.

Спустя три месяца лечения в область неба между корнями второго премоляра и первого моляра были установлен два мини винта TAD 8 мм длинной несколько ниже десневого уровня. Головки винтов покрыты жидкотекучим материалом для предотвращения раздражения языка. Из-за переживаний пациента на этом этапе постановку транс-палатинального аппарата (TPA) решено не проводить. TAD оставались пассивными в течение 60 дней.

Два месяца спустя TPA вместе с интрузионными крючками были фиксированы на втором моляре, эластическая цепочка использована от крючков на первых верхних моляраха к небному TAD и назад к крючку на TPA, что позволило создать интрузионную силу. Во время этого периода пациент продолжал находиться на дуге .018 NiTi.

На следующее посещение пациент был негативно настроен и попросил немедленно снять TPA из-за боли и дисфункции, которые обусловила проволока .40 SS, входящая в структуру аппарата. Пациенту детально объяснена альтернатива в виде постоянного ношения тяги с головным упором и боковыми накусочными блоками или же челюстно-лицевая хирургия. Даны советы по улучшению гигиены полости рта, осуществлена дополнительная мотивация.

Седьмой и восьмой месяцы были использованы для нивилирования и выравнивания нижних зубов, включая постановку трубок на вторые нижние моляры. Это важно проводить, чтобы не вызвать ответную экструзию нижних моляров из-за недостаточных окклюзионных контактов. На восьмом месяце лечения авторы решили модифицировать TPA. После дебондинга устройства по изгибу проволоки была нанесена светоотверждаемая пластмасса для протезов в виде подушки, тем самым способствуя снижению раздражения языка.

После повторной фиксации аппарата пациент сразу же заметил улучшение. Таким образом был создан EDC TPBTI аппарат (Фото 8 и 9). Смена дуг продолжалась с одновременным применением интрузионной силы на верхние моляры. Как только вертикальный компонент начал корректироваться, III класс соотношения становился все более очевидным. На нижней челюсти была установлена дуга .016x.022 SS с подключением всех зубов. Два минивинта 8 мм были установлены с щечной стороны у вторых нижних моляров.

Фото 8: Применена первоначальная последовательность дуг для невилирования и выравнивания. Фиксирован интрузионный механизм для внедрения верхних моляров и закрытия прикуса

Фото 9: Вид с неба интрузионного механизма EDC TPBT. TAD фиксированы в 8 мм от десневого края между 5 и 6, размещены крючки для тракции первых моляров. Эластическая цепочка соединяет все четыре моляра с TADS для создания интрузионного эффекта

Цель была двойной: провести единую дистализацию дуги нижней челюсти и способствовать устранению открытого прикуса в переднем сегменте. Каждый месяц производилась замена эластических цепочек для сохранения правильного канта. Дуга на нижней челюсти имела реверсионный изгиб на 14 месяце лечения. Это позволило уменьшить тенденцию к ретроклинации нижних резцов при их дистализации (Фото 10 и 11).

Фото 10: Фото в 17 лет 8 месяцев, достигнуто вертикальное перекрытие в 2 мм. III класс взаимоотношения скорректирован интрузионной силой от TAD с щечной стороны нижних 7–ых зубов.

Фото 11: Фронтальный и боковой виды прикусы с достигнутым вертикальным перекрытием и коррекцией класса III с применением небных TAD и минивинтов на нижней челюсти, создавшие интрузионный и дистализирующий векторы силы, которые позволили получить овербайт совместно с компенсацией III класса благодаря ротации моляров против часовой стрелки

Следующие три этапа по 6 месяцев проводилась интрузия и коррекция III класса со скелетным анкоражем. На 15 месяце на верхней челюсти использована дуга с акцентированным изгибом для увеличения протрузии резцов, так как интрузионный вектор начал ретроклинацию.

На 18 месяце лечения EDC TP BTIA было снято. Нижняя челюсть по III классу оставалась нескорректированной. Наблюдался двусторонний открытый прикус в боковых отделах, что означало коррекцию переднего открытого прикуса. Таким образом моляры и премоляры вернуться в окклюзию без потери переднего перекрытия. Пациентка продолжала носить дуги с реверсионными изгибами и носить эластики между премолярами и молярами для установления стабильной боковой окклюзии. Проведена переклейка некоторых брекетов с постановкой NI-TI прямоугольной дуги (Фото 12, 13).

Фото 12: Фото в возрасте 18 лет и 2 месяца, овербайт 3 мм, нижняя центральная линия находится под контролем в виду коррекции диастемы, вызванной дистальным интрузионным вектором. Двусторонний открытый прикус в боковом отделе вызван достаточной интрузией моляров.

Фото 13: Наблюдаемый открытый прикус в боковом отделе вызван достаточной интрузией верхних моляров

Двадцать три месяца спустя после первичной консультации пациенту проведено снятие мини винтов под местной анестезией. Ретейнеры фиксированы на лингвальную поверхность клыков и резцов. Данные пациента снова оценен спустя два месяца, как только пациент научился правильно функционировать в новом положении моляров и резцов. Фото 14-19 показывают пациента с полностью сбалансированным лицом и прикусом, допустимым оверджетом и овербайтом, ведением клыков и хорошей эстетикой.

Фото 14: Фото пациента после снятия брекетов. Положительный овербайт и оверджет достигнут благодаря сверкоррекцией интрузии верхних моляров, что дало слегка обратный эффект, стабильную переднюю и боковую окклюзию. Пациент привыкает к «новому» прикусу

Фото 15: ТРГ после лечения. Наблюдается положительный оверджет и овербайт. Губы вышли из протрузии

Фото 16: Анализ по Ricketts после лечения. I класс по молярам, скелетальный ANB III класс

Фото 17: Анализ Gerety после лечения. Класс I (ANB), Класс III (Wits) с нейтральным Go-Gn и сокращением протрузии нижних резцов, сохраняющих позицию верхних резцов и предотвращающих развитие «десневой» улыбки

Фото 18: ОПТГ в конце активного лечения. Нормальное состояние моляров после интрузии. Резорбция незначительна

Фото 19: Прогресс в овербайте и улыбки в целом. У пациента в норме овербайт, оверджет и положение губ в покое. Излишние обнажение десны при улыбке не наблюдается

Клинический случай был осложнен переживаниями пациентки и болезненностью, вызываемой голой проволокой транспалатинального устройства. Однако ситуация была исправлена путем моделировки пластмассовой защиты, которая позволила больше не раздражать мягкие ткани языка.

Общее активное лечение пациентки составило 22 месяца. Цефалометрический анализ после лечения показал I скелетный класс взаимоотношения по ANB (сокращение на 1 градус до 3), за счет уменьшения SNB. Witts увеличился до -4, демонстрируя истинное замаскированное соотношение по III классу. Pog-NB увеличился на 2 мм. Ангуляция резцов повысилась, улучшив клинический облик и поспособствовав улучшение оверджета и овербайта. Нижние резцы уменьшили протрузию на 1 мм, сократив истинную ангуляцию на 5 градусов (Фото 4-5 Фото 16-17).

Коррекция резцовой дизокклюзии в переднем сегменте была осуществлена ща счет интрузии верхних моляров. Взаимоотношение по III классу скорректировано ретракцией нижней зубной дуги до I класса. Данные перемещения элиминировали протрузию нижней губы и гипертонус окружающих тканей. Также была устранена вероятность возникновения «десневой» улыбки.

В конечном итоге получено соотношение по I классу с адекватным оверджетом и овербайтом. Лицо сбалансировано, эстетика улучшена. Пациентка довольна результатом лечения (Фото 14-19).

Авторы:
Juan C Echeverri DDS FAOS
Elsa A Echeverri DDS FAAPD

Ортодонтическая дуга

Ортодонтические дуги – это неотъемлемая часть брекет системы. Главная их функция заключается в воздействии физической силы на зубной ряд, благодаря чему он принимает нужное положение.

Изначально изделие изготавливается индивидуально под каждого пациента с учётом окончательного результата размещения зубных рядов. Используемый для изготовления изделия металл имеет свою первоначальную память. В процессе лечения дуга стремится принять заданное ей положение и таким образом, тянет за собой зубы, постепенно исправляя прикус.

Виды дуговых изделий для брекетов делятся по своему назначению, форме сечения, с учётом дополнительных возможностей и применяемому для их изготовления материалу. По форме сечения изделия бывают:

  • круглого сечения (0,14,0,16 или 0,18) – применяются в самом начале исправления прикуса, так как имеют невысокую и более эластичную жёсткость;
  • прямоугольного сечения (0,16 = 0,22 или 0,17 = 25) – применяются в середине срока лечения;
  • квадратного сечения (16=16 или 175=175) – применяются на последней стадии лечения.

Второй и третий вид изделия чётче фиксируется в пазу пластины и влияет не только на правильное перемещение самого зуба, но и его корня.

Если рассматривать места креплений, то дуги делятся на те, что крепятся на верхнюю челюсть и нижнюю.

К дополнительным возможностям можно отнести:

  • реверсионные элементы;
  • элементы что закрываются петлями.

В основном лечение аномалий прикуса занимает 1,5–2 года. За этот период изделия меняются 3 раза. Это делается для того чтоб изменить физическое воздействие на зубы и поспособствовать правильному их перемещению. В случаях поломки или иных непредвиденных ситуаций изделие может заменяться чаще.

Работа с формой дуги и последовательностью дуг:

В протоколах Active Early аппарат активируется настолько рано, насколько это возможно. Для этого позиционируются брекеты методом Smile Arc Protection (SAP) для коррекции положения резцов в вертикальной плоскости, переворачиваются при необходимости брекеты для активации торсионного момента, выбирается последовательность дуг для контроля осевого наклона на ранних стадиях лечения, формы дуг для более раннего расширения задних сегментов, используются Early Light Short Elastics (ELSE)

В противоположность традиционному «мышлению прямой дуги», когда силы для торсионной коррекции или расширения в поперечном направлении прикладываются на короткое время на поздних стадиях лечения, подход Active Early предполагает использование более малых сил на ранних стадиях лечения более длительное время.

Рисунок 15: Эстетическая цель с использованием протокола Питца «Active Early» для контроля осевого наклона на ранней стадии лечения у пациента, который хорошо сотрудничает с доктором – с разрешения Дункана Брауна 2020

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=q1wzwrgMhDM[/embed]

Последовательность использования дуг за Питцом специально разработана для сочетания эстетически оптимизированных дуг Pitts Broad, уменьшенных щечнолингвальных размеров паза брекетов ОС Н4 и ранних протоколов по Питцу.

Сплав титана и никеля для изготовления дуг для брекетов

Данные изделия имеют маркировку – Ni-Ti 3M. Начали изготовляться всего 20 лет назад, но в ортодонтии уже имеют большой успех благодаря своим эластичным качествам. Идеально подходят для лечения аномалий прикуса впервые месяцы лечения или при незначительных отклонениях.

Делятся на несколько разновидностей. Самыми популярными считаются термоактивные или термозависимые изделия. Их особенность состоит в том, что влияние обычной температуры позволяет придать изделию нужную для установки форму, а будучи установленной, изделие вспоминает свою заложенную при изготовлении задачу и активизирует работу на полную силу.

Эти особенности позволяют значительно сократить количество использованных дуг за период исправления прикуса. Успех заключается в том, что уже сразу можно установить дугу прямоугольной формы сечения минуя круглую. Это означает, что пациент реже будет обращаться к лечащему врачу по причине замены дуги.

Недостатком такого вида изделия является необходимость в контроле температурного режима в полости рта. Резкие перепады температуры могут привести к изменениям основных свойств изделия, что спровоцирует неправильную работу всей брекет системы. В итоге вместо выравнивания зубных рядов пациент может получить ещё большие осложнения в прикусе.

Существенными недостатками нитиловых дуг является и их хрупкость. На период лечения пациенту придется пересмотреть свой рацион питания, чтоб исключить из него твёрдую пищу. Также при выборе стоит учесть и высокую стоимость данного материала. В сравнении со стальными аналогами, такое изделие будет стоить дороже в раза три.

Строение лицевой дуги

Лицевая дуга нужна чтобы хорошо подогнать зубной протез. Хотя при её использовании и увеличивается время нахождения у врача, зато уменьшается количество посещений ортодонта и улучшается качество протезирования.

В ортодонтии говоря о лицевой дуге, имеют в виду приспособление, которое закрепляется на челюстях пациента специальными зажимами (фиксаторами и ложками). При этом такой фиксатор (наподобие шаблона) позволяет максимально точно снять нюансы расположения челюстей в трехмерном пространстве. Этот зубной фиксатор представляет собой подковообразную пластину из металла с «ушками» для фиксации.

Лицевая дуга в ортодонтии имеет такие части:

  • прикусная вилка (для крепления к челюсти);
  • трехмерное устройство для фиксации.

Ортодонты используют два основных вида таких конструкций:

  • кинематическая (осевая) для получения сверхточных несъемных протезов;
  • среднеанатомическая (переносная) для полных съемных протезов.

В челюстно-лицевой хирургии также применяют проволочные лицевые дуги для фиксации осколков челюсти после различных травм.

Лицевая дуга при протезировании позволяет:

  1. детально соотносить верхнюю челюсть с нижней (относительно черепа);
  2. точно определить ось вращения нижней челюсти;
  3. зафиксировать положение и ось вращения при изготовлении нижнечелюстного слепка.

Форма дуги и сегодняшние эстетические и функциональные ожидания:

Сегодня я рассказываю и показываю фотографии идеальной эстетики улыбки потенциальным пациентам. Они с готовностью оценивают эстетическое значение полноты губ, широких улыбок, хорошо выраженной кривизны улыбки smile arc, полноты диспозиции зубов верхней челюсти во время улыбки и оптимального наклона резцов с эстетических соображений.

Рисунок 8: Эстетически направленная форма дуги, созданная путем нанесения изгибов, стала основанием широкой дуги по Питцу Pitts broad – с разрешения Тома Питтса 2020

По всему миру увеличивается количество поклонников лечения без удаления для удовлетворения эстетических потребностей. К несчастью, для многих биомеханика безэкстракционного лечения часто ассоциируется с необходимостью контролировать проклинацию верхних передних зубов при устранении скученности.

Как мы уже вспоминали в предыдущей версии протокола, контроля осевого наклона можно достичь использованием активных ранних протоколов из поворотом брекетов H4 на 180°. Для большей информации относительно активных ранних протоколов посмотрите обзор на эту тему в данной статье а также в разделе 2 – Протокол.

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=2IsBXEGjly8[/embed]

Рисунок 9: Эстетика достигнута широкой дугой по Питтсу Pitts broad создает «Вот это да!» улыбки – с разрешения Nimet Guiga 2020

Много лет одновременно с расширением щечных сегментов для контроля передного осевого наклона в случаях без удаления с потенциалом до проклинации, я переворачивал верхние передние брекеты. Еще один вызов к расширению премоляров и моляров несъемным аппаратом это то, что осевой наклон щечных сегментов должен быть под контролем.

Рисунок 10: Широкая улыбка, замечательная кривизна улыбки и полная диспозиция эмали во время улыбки становятся критически обязательными у пациентов с маленькими зубами - с разрешения Дункана Брауна 2020

Наши поиски подтвердили, что финальная ширина зубной дуги является следствием функции формы дуги, а не брекетов, используемых во время лечения. В ответ на потребность улучшенной формы дуги, широкой в области моляров (для заполнения щечных коридоров), узкой в переднем участке (для лучшего выражения резцов) и немного более узкой, чем в традиционных формах дуг в участке клыков и первых премоляров (для лучшей диспозиции 12-ти зубов во время улыбки) я изобрел широкую форму дуги по Питтсу Pitts Broad.

У большинства пациентов эта форма дуги создает улыбку из 12-ти зубов. Я работал с инженерами ОС для разработки всех дуг, которые я использую: как широких по Питцу Pitts Broad, так и универсальных. Начиная лечение с термоактивных никель-титановых дуг Pitts Broad (TA NiTi) можно достичь очень быстрого расширения и это часть раннего активного протокола.

Рисунок 11: Эстетическая цель оптимального наклона резцов – с разрешения Дункана Брауна 2020

В стоматологических эстетических кругах эстетические концепции «золотых пропорций» были очень успешно вытеснены концепцией «Виртуальная ширина коронок». Имеется в виду описание визуального выражения эстетически ровных зубов и мы придерживаемся этой концепции.

Для нас поперечное расширение не зависит от размеров зубов или от того экстракционное ли лечение, так как это отдельная форма дуги, которая должна отвечать эстетическим требованиям и биологическим возможностям. Мы отрицаем концепцию, что пациенты из уменьшенным общим размером зубов (после удалений или уменьшенной мезиодистальной шириной передних зубов) должны лечиться узкими формами дуг. По моему мнению для эстетики более важна форма дуги, чем пропорции размеров передних зубов между собой (Рисунки 10–15).

Рисунок 12: Ширина и форма дуги изменяется согласно эстетическим целям – с разрешения Дункана Брауна 2020

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=8mPl0wRd8pM[/embed]

Следует с осторожностью подходить к расширению участка премоляров и моляров у пациентов с тонким периодонтальным биотипом. Мы обращаемся к концепции, предложенной доктором Майклом Межор (Эдмонтон, Альберта), а именно постоянной оценки биологических ограничений у пациента для осуществления желаемых перемещений зубов.

У пациентов с тонким биотипом, тонкой лабиальной/щечной/лингвальной костью на уровне окончаний корня или у пациентов с уже присутствующей фенестрацией кости, я модифицирую форму дуги, делаю очень небольшое расширение и на каждом визите пальпируюкость с лабиальной и лингвальной сторон. Это прямой компромисс, когда установленные биологические ограничения превосходят эстетические требования.

Рисунок 13

Как уже вспоминалось, достижение поперечного расширения участка клыков, премоляров и моляров очень эффективно на круглых термоактивных дугах. ОС обеспечивает полный ассортимент дуг разных размеров и сечений и уже на начальном этапе можно достичь желаемой формы зубной дуги, которой раньше можно было достичь с помощью нанесения изгибов на корректирующую дугу.

ОС предлагает следущие формы дуг (Рисунок 1): Pitts Broad (широкая по Питтсу, которую мы используем наиболее часто ), Pitts Standart (стандартные по Питтсу, используем реже) и универсальные (для пациентов с биологическими ограничениями или для широких нижних дуг и низких значений торка).

Рисунок 14

Использование бета-титановых дуг или дуг из нержавеющей стали дает возможность достичь деликатных коррекций в завершающей форме дуги для соответствия эстетическим требованиям, биологическим ограничениям и незначительным коррекциям торка. При раннем активном лечении Active Early, когда торсионный контроль и поперечное расширение дуги достигается на ранних стадиях лечения - дуги из нержавеющей стали будут требоваться реже, но они доступны для тех, кто любит их использовать

Этап 1 – расширение зубной дуги и торсионный момент в некорегированных дугах

В прошлом рекомендованная для пассивных самолигирующих брекетов последовательность дуг подразумевала использование малых сил с длительными промежутками между визитами для расширения зубной дуги в поперечном участке и одновременного контроля осевого наклона при помощи некорегированных дуг на ранних стадиях лечения.

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=jmDozUTpm2c[/embed]

Цель ранних активных протоколов с использованием последовательности смены дуг по Питцу – перейти к термоактивной дуге .020 х .020’’ настолько быстро, насколько это возможно для того чтобы одновременно делать расширение в поперечном направлении (дугами Pitts broad) и контролировать передний осевой наклон (благодаря торсионному моменту в пазе).

Доктор Рикетс утверждал, что квадратная дуга настолько же деликатная и еффективная в достижении торсионного момента как и прямоугольная дуга. Это подтверждают и научные исследования. Контроль расширения зубной дуги и передного осевого наклона поддерживается на ранних стадиях лечения благодаря использованию с первого визита легких коротких эластиков, байт турбос и других елементов подхода Active Early.

Рисунок 16:

Большинство случаев начинаются из термоактивной дуги .014» NiTi или термоактивной .018 х .018» UltraSoft NiTi (в случаях незначительной скученности или ротации). Каждая из этих дуг присутствует в форме «широкие по Питцу». В случаях, лечение которых начинается с термоактивной дуги .

014 NiTi, пациенты приходят через 6 недель после фиксации, после этого дугу меняют на .018 х .018» Ultra Soft Niti на 6 недель. Цель – дойти до термоактивной дуги .020 х .020» NiTi на протяжении от 6 до 12 недель и запустить таким образом торсионный момент, развивающийся внутри паза посредством дуги одновременно с продолжением расширения зубного ряда.

Рисунок 17:

У пациентов, у которых присутствуют трудности с устранением ротаций, мы предлагаем сменить термоактивную NiTi дугу .020 х .020 на термоактивную дугу NiTi .018 х .025 . С размером дуги .025 в пазе брекета Н4 .026 коррекция ротации легко достигается при правильном позиционировании брекетов.

Этап 2 – торсионный момент и коррекция формы в корректирующих дугах

В фазе лечения на корректирующих дугах существует несколько альтернатив: Без ротаций: в случаях с незначительными или минимальными ротациями обычно можно достичь результата на бетатитановых дугах .020 х .020. Эту дугу легко подогнать для индивидуальной эстетической формы и коррекции осевого наклона единичного зуба. Клиницистам следует ожидать изгибов второго порядка, но осевой наклон должен быть достигнут (рисунки 16–19).

Рисунок 18: На второй стадии клиницисту следует ожидать потребности нанесения изгибов второго порядка на дуги .020 х .020 – с разрешения Дункана Брауна 2020

С ротациями: в случаях, где требуется контроль ротации, переход к дуге .025 очень желателен. Так как торсионный момент присутствует в пазе в течении некоторого времени, осевой наклон должен очень хорошо контролироваться по следующим причинам:

Термоактивная дуга NiTi Ultra Soft .018 х .018 – это настоящий прорыв в технологии. Мы начинаем лечение многих случаев этой дугой, даже когда на первом же визите мы включаем в лечение вторые моляры. Очень часто через 6 недель мы меняем эту дугу на термоактивную NiTi .020 х .020.

Рисунок 19: Хороший контроль торсионного момента присутствует в случае переворачивания брекетов с верхных передних зубов и клыков с бета-титановой дугой .020 х .020 – с разрешения Дункана Брауна 2020

В связи с большим соотвествием брекетов Н4 многие клиницисты имеют возможность сберечь несколько месяцев времени финишинга по сравнению с предыдущими пассивными самолигирующимися брекетами, используя последовательность дуг, описанную выше (рисунок 20). Мы используем термоактивные NiTi, не суперэластичные NiTi, во всех последовательностях дуг.

Рисунок 20: Простая последовательность смены дуг при использовании брекетов .022 х .026 Н4 – с разрешения Тома Питца


[embed]https://www.youtube.com/watch?v=8kAqYn8LgLA[/embed]

Не хотят ли клиницисты более эффективной, рациональной и простейшей механики лечения? Работая с ОС, мы все время будем продолжать представлять инновации, которые позитивно влияют на ортодонтию, в основном с точки зрения рациональности. Следите за нашими инновациями!

Похожие посты

10 лучших книг по детской психологии

Содержание Самые знаменитые психологи в миреЗигмун...

Детская стоматологическая поликлиника №63, Западный административный округ, Молодогвардейская, 43 Москва

Детская стоматологическая поликлиника №63 на Молод...

Нормы скрининга второго триместра беременности.

Второй скрининг при беременности - читайте статьи ...

Какой зубной пастой лучше чистить зубы

Оптимальный вариант для каждого человека – предвар...

Тучково клиника глазная — Здоровье феникса

Данные ИП Казачинский Владимир Васильевич Рузский ...

Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки

Лекции для врачей по ультразвуковой диагностике, к...