Должностная инструкция медицинской сестры педиатрического отделения I. Общая часть На должность медицинской сестры педиатрического отделения назначается лицо, имеющее высшее

ОБЯЗАННОСТИ УЧАСТКОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ГОРОДСКОЙ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

Высокое профессиональное
мастерство участковой

Профилактическая работа. Профилактическая работа пат­ронажной медицинской
сестры включает следующее.

1. Проведение двух дородовых патронажей каждой бере­менной
женщины (первый в наиболее ранние сроки беремен­ности).

2. Оказание совместно с участковым врачом и юристом
активного влияния на оздоровление окружающей беременных микросреды.

3. Активное выявление нарушений самочувствия беремен­ных
и своевременное оповещение об этом участкового педиат­ра и акушера-гинеколога
женской консультации.

4. Проведение третьего дородового патронажа по медицин­ским
показаниям, к которым относятся: а) тяжелые формы соматической патологии; б)
отягощенный акушерский анамнез;

в) тяжелое течение данной
беременности; г) неудовлетвори­тельные материально-бытовые условия; д)
отсутствие подтвер­ждения из родильного дома о рождении ребенка в предпола­гаемые
сроки и др.

5. Привлечение беременных к посещению школы молодой
матери в женской консультации, детской поликлиники и каби­нета по воспитанию
здорового ребенка, а также участкового педиатра в дни профилактических приемов.
, с.   6. Проведение работы с картотекой беременных, среди ко-г^ торых
необходимо выделить группу специального учета: бере-^у1 менные с
огягощенным акушерским анамнезом, больные, оди-^а нокие и проживающие в
неблагоприятных материально-быто-»^Q вых условиях. Советы по режиму
и питанию беременных во ^,< время дородовых патронажей необходимо давать с
учетом этих | г^ особенностей.

^    7. Проведение патронажа
новорожденного ребенка в первые 2 дня после выписки из родильного дома
(осуществляется со­вместно с врачом-педиатром).

8. Дальнейшее наблюдение за ребенком в период
новорож-денности должно проводиться только в домашних условиях 1 раз в 7 дней,
по показаниям чаще.

9. Проведение патронажей неорганизованных детей на дому
следует выполнять в указанные сроки: детям в возрасте от 1 до 5 мес—2 раза в
месяц, от 5 мес до 1 года— 1 раз в ме­сяц, от 1 года до 2 лет— 1 раз в 3 мес,
от 2 до 3 лет— 1 раз в 6 мес, от 3 до 7 лет — 1 раз в год.

При проведении
профилактических патронажей необходимо хорошо изучить материально-бытовые,
культурно-гигиениче­ские условия жизни семьи, ее психологический климат.

Необходимо внедрять в быт
каждого ребенка режим, зака­ливание, гимнастику, а также осуществлять контроль
за пита­нием, рекомендованным ребенку врачом, и самостоятельно производить
подсчет ингредиентов и калорийности пищи детей,

17

 находящихся на раннем
смешанном и искусственном вскармли­вании.

10. Направление всех детей 1-го года жизни для осмотра
невропатологом, ортопедом и офтальмологом, контроль за про­ведением
исследования мочи с целью выявления фенилкето-нурии, клинического анализа мочи,
двукратного клинического исследования крови.

11. Осуществление контроля за выполнением назначений
врача по профилактике рахита.

12. При проведении диспансеризации обеспечение углублен­ного
осмотра необходимыми специалистами неорганизованных детей в возрасте от 1 года
до 7 лет, проживающих на уча­стке.

13. При отсутствии центральной прививочной картотеки— ежемесячное
планирование профилактических прививок. Уча­стковая медицинская сестра должна
также вызывать в поли­клинику детей для проведения прививок.

Лечебные мероприятия.1.
Работа с картотекой детей, со­стоящих на диспансерном учете (учетная форма №
30) у уча­сткового педиатра и специалистов детской поликлиники.

2. Вызов диспансерной группы детей на прием к врачу со­гласно
плану диспансеризации.

3. Контроль за четкостью выполнения лечебных и оздоро­вительных
мероприятий, назначенных врачом детям с хрони­ческими заболеваниями.

4. Выполнение лечебных процедур, назначенных врачом
больным с острыми заболеваниями, на дому.

5. Контроль за состоянием здоровья соматических и ин­фекционных
больных, получающих лечение в домашних усло­виях.

Для того чтобы качественно
осуществлять лечение больных детей на дому, медицинская сестра должна владеть
техникой всех необходимых медицинских процедур.

Работа с общественностью. Правильно организованная и целенаправленная
санитарно-просветительная работа с насе­лением значительно увеличивает
эффективность профилактики заболеваний у детей и их лечения.

При проведении
санитарно-гигиенического воспитания на­селения и работе с общественностью
медицинская сестра должна выполнять следующее: 1. Проводить беседы на уча­стке:
а) во время патронажей здоровых детей; б) при посе­щении больных детей; в) при
работе в инфекционных очагах. 2. Принимать участие в выпуске санитарных
листков. 3. Орга­низовывать уголки или комнаты здоровья при ЖЕКах и руко­водить
их работой. 4. Проводить работу по подготовке сани­тарного актива на участке.
5. С помощью общес7венности ме­дицинская сестра может осуществить следующие
мероприятия:

а) организовать работу
прогулочных групп на участке; б) про-

18

водить рейды чистоты; в)
проводить перепись детского насе­ления на участке 2 раза в год; г) осуществлять
подготовку на­селения в кружках по уходу за больным ребенком; д) сов­местно с
врачом проводить встречи с населением 1 раз в год.

НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК И
УХОД ЗА НИМ

Доношенным новорожденным
считается ребенок, прошед­ший десятимесячный лунный цикл внутриутробного
развития (около 280 дней), родившийся в срок и функционально зре­лый.

Период новорожденное™
начинается с первого вдоха и пе­ревязки пупочного канатика, когда прекращается
непосредст­венная связь ребенка с организмом матери. Этот период выделяют
специально, так как он является переходным и харак­теризуется началом
приспособления организма ребенка к усло­виям внеутробного существования.
Длительность периода но-ворожденности в среднем равна 2—4 нед.

После рождения в организме
ребенка происходят значи­тельные и быстрые преобразования, начинают по-иному
функ­ционировать многие органы и системы: возникает легочное дыхание,
происходит перестройка работы аппарата кровообра­щения, желудочно-кишечного
тракта, изменяется обмен ве­ществ и т. д.

Во внутриутробном периоде
газообмен в основном осуще­ствляется с помощью плацентарного кровообращения. Во
вре­мя родов при схватках плацентарная циркуляция нарушается, снижается
поступление кислорода в организм ребенка, вслед­ствие чего у него в крови и
тканях накапливается углекислота. Гиперкапния, гипоксия, ацидоз, возникающие в
процессе родов и в первые секунды и минуты жизни новорожденного, приводят к
резкому возбуждению дыхательного центра в продолговатом мозге. Наступает
судорожное сокращение диафрагмы и ске­летных мышц, участвующих в дыхании,
расправляются легкие. В этот момент происходит первый вдох, сопровождающийся
криком появившегося на свет младенца. В зависимости от сте­пени доношенности
ребенка процесс расправления легких за­канчивается в различные сроки.

С момента рождения—первого
вдоха и прекращения пла­центарного кровообращения—происходят значительные изме­нения
кровотока. Закрываются зародышевые кровеносные пути — артериальный проток,
овальное отверстие, остатки пу­почных сосудов, начинает функционировать малый и
большой круг кровообращения.

После рождения меняется тип
пищеварения в связи с изме­нением способа питания ребенка. В первые 24—48 ч
желудоч-но-кишечный тракт заселяется различными бактериями,

19

 Температура тела
новорожденного склонна к довольно зна­чительным колебаниям, что вызывает
необходимость создания для него оптимальной внешней среды.

Акушерка и медицинские
сестры, ухаживающие за новорож­денным, должны хорошо знать особенности детского
организма в этом периоде.

Признаки доношенности
новорожденного

Средняя масса тела
доношенного новорожденного состав­ляет 3400—3500 г для мальчиков и 3200—3400 г
для девочек, при этом колебания весьма значительны, но нижней границей массы
тела доношенного ребенка считается 2500 г.

Длина тела в среднем
составляет 50 см, колеблясь от 48 до 52 см. Масса и длина тела детей повторнородящих
матерей обычно больше, чем детей первородящих матерей. На массу и рост детей
оказывают влияние возраст родителей, состояние их здоровья, питание и режим
женщины в период беремен­ности.

Окружность головы (32—33 см)
новорожденного больше окружности грудной клетки на 2—4 см, длина верхних и ниж­них
конечностей одинакова, окружность груди на 3—5 см больше полуроста, окружность
бедер на 2—3 см меньше ок­ружности плеч. Пупочное кольцо находится посередине
между лоном и мечевидным отростком.

Лицевая часть черепа
новорожденного относительно мала по сравнению с мозговой частью. У большинства
детей волося­ной покров на голове хорошо выражен. На голове ребенка после
рождения может быть родовая опухоль, которая образу­ется в результате
пропитывания серозной жидкостью мягких тканей. Рассасывание ее происходит в
ближайшие часы после рождения и редко — на 2—3-й день. В первые часы после рож­дения
лицо у новорожденного несколько отечное, глаза закры­ты или полуоткрыты, веки
несколько припухшие, кожные по­кровы розовые, подкожная жировая клетчатка
хорошо развита.

Кожа новорожденного покрыта
так называемой первород­ной сыровидной смазкой, количество которой колеблется в
зна­чительных пределах. На плечах и спине кожа покрыта нежным пушком.

Грудная клетка новорожденного
выпуклая, короткая, мало­подвижная. Конечности короткие, голени немного выпуклы
кпереди и кнаружи, поэтому кажутся кривыми. Мускулатура развита слабо, особенно
мышцы конечностей. Для новорож­денных характерна ясно выраженная гипертензия
мышц, осо­бенно сгибателей конечностей. Движения верхних и нижних конечностей
беспорядочны. Голос громкий, крик настойчивый. Достаточно хорошо выражены
безусловные рефлексы (соса­тельный, глотательный, чихательный, кашлевой и др.).
У маль-

20

чиков яички опущены в
мошонку, у девочек малые губы и кли­тор прикрыты большими половыми губами.

Для более точной
характеристики состояния новорожден­ного в настоящее время пользуются шкалой
Апгар, производя оценку в течение 1-й минуты после рождения ребенка (табл. 1).

Таблица 1 Шкала Апгар

Оценка складывается из суммы
цифровых показателей пяти признаков. При показателе 8—10 состояние
новорожденного оценивается как хорошее, при показателе 6—7 — удовлетвори­тельное,
а ниже 6—тяжелое. Так, например, у новорожденного частота сердечных сокращений
составляет 120 в минуту (оцен­ка 2), дыхательные движения нерегулярные (1),
конечности несколько согнуты (1), реакция на носовой катетер—гримаса (1), цвет
кожи—тело розовое, конечности синюшные (1); об­щая оценка по шкале Апгар равна
6.

Оценка состояния
новорожденного по шкале Апгар практи­чески вполне приемлема, хотя не всегда
отражает многообра­зие возможных нарушений, особенно у недоношенных.

Первый туалет
новорожденного

Сразу же после рождения
ребенка его лицо в области рта и носа протирают стерильной ватой или марлей и
отсасывают слизь и кровь, попавшие в верхние дыхательные пути; полость рта не
протирают ввиду легкой ранимости ее слизистой обо­лочки.

Для предупреждения пупочной
инфекции при перевязке пу­повины необходимо соблюдать строжайшую асептику рук,
перевязочного материала, инструментов. Когда пуповина

21

 перестает пульсировать
(через 5—10 мин после рождения), ее перевязывают стерильной тесемкой шириной
0,5 см и длиной 20 см (или стерильной шелковой лигатурой), отступя от пупоч­ного
кольца на 1,5—2 см. Вторую тесемку накладывают на 2— 3 см отступя ближе к
плаценте. Пуповину между лигатурами обрабатывают 95 % спиртом или 5 % спиртовым
раствором йода и перерезают стерильными ножницами. Место разреза пупо­вины
смазывают спиртовым раствором йода, весь остаток пу­повины обмывают 95 %
спиртом и накладывают на него сухую стерильную повязку. После этого ребенка
заворачивают в сте­рильные теплые пеленки.

На пуповинный остаток
накладывают грушевидную повяз­ку, предложенную А. И. Чистяковой. Эта повязка
состоит из двух квадратных марлевых салфеток размером 10Х10 или 12х12 см. Одну
из них накладывают непосредственно на пу­повину, а другую складывают
треугольником и завязывают узлом (в виде косынки) на границе между пупочным
кольцом и пуповинным остатком. Узел туго затягивают, не захватывая кожу.
Повязку снимают на 5-й день и после осмотра пуповин-ного остатка вновь
накладывают такую же стерильную повяз­ку. После отпадения пуповинного остатка
пупочную ранку луч­ше всего смазать 5 % раствором перманганата калия; она оста­ется
открытой и постепенно заживает.

Кроме перевязки пуповины
тесьмой (или толстой лигату­рой), существует другой способ ее обработки—зажатие
пупо­вины зажимами Кохера или Пеана. Зажимы накладывают на протертую спиртом
пуповину около места прикрепления ее (от­ступя на 0,5 см от брюшной
поверхности). Зажим сильно сдав­ливает пупочную культю и ее сосуды. Затем,
отступив от зажима на 2 см, перевязывают пуповину тесьмой и непосредст­венно
над зажимом перерезают пуповину. Под зажим подкла­дывают стерильную вату и не
туго прибинтовывают к животу ребенка, а через 4 ч зажим снимают. Остаток
пуповины после снятия зажима имеет вид плоской сухой полупрозрачной пла­стинки,
ее покрывают стерильной марлевой салфеткой, сложен­ной в четыре слоя, и
прибинтовывают четырьмя турами бинта. Пупочная культя при этом способе отпадает
рано.

Применяют также скобки
Роговина. Это металлические, не поддающиеся коррозии и окислению скобки из
луженой хроми­рованной жести, накладывают их на пуповину при помощи специальных
щипцов. Пуповину отсекают около скобки, пупо­винный остаток обрабатывают 10 %
раствором перманганата калия. В дальнейшем пуповинный остаток один раз в день
сма­зывают 5 % раствором перманганата калия. Пуповинный оста­ток отпадает на 4—5-й
день после рождения, и при этом спо­собе почти не наблюдается осложнений.

Скобки Роговина, а также
зажимы Кохера и Пеана не на­кладывают новорожденным, родившимся в условиях
резус-

22

конфликта, ввиду возможного
заменного переливания крови, которое обычно проводят через сосуды пуповины.
Наиболее удобным в этих случаях следует считать способ Чистяковой с оставлением
достаточно длинной культи.

Применяют открытый метод
ведения пуповинного остатка, предложенный А. А. Выдриным. После описанной выше
пер­вичной обработки остатка перевязанного пупочного канатика (лучше толстой
шелковой лигатурой) на него не накладывают никакой повязки, при ежедневном
осмотре новорожденного мумифицирующийся пупочный остаток смазывают 5 % спирто­вым
раствором йода. Способ Выдрина прост, доступен и без­опасен, но он требует
особенно тщательного асептического ухода за новорожденным.

Все перечисленные способы
перевязки пупочной культи вполне оправдали себя на практике. Важна только,
чтобы ме­дицинская сестра точно знала и соблюдала правила асептики при уходе за
пупочной повязкой и смене ее.

Профилактику
офтальмобленнореи проводят двукратным закапыванием двух капель 30 % раствора
сульфацила натрия в каждый глаз ребенка сразу после рождения и через 2 ч.

Если кожа ребенка сильно
загрязнена кровью, слизью, ме-конием, нечистыми околоплодными водами, то
ребенка допу­стимо обмыть, держа его на весу над тазом, обливая из кув­шина
слабым теплым (37—38 °С) раствором перманганата калия. Первая ванна не является
обязательной, лучше обхо­диться без нее.

Спустя 2 ч после рождения,
детская медицинская сестра взвешивает, измеряет ребенка, проверяет состояние
пупочной повязки и производит туалет кожи, при необходимости сни­мая осторожно
излишек смазки с паховых и подмышечных складок.

Затем производят тщательный
осмотр новорожденного для выявления врожденных пороков.

Все манипуляции надо проводить
очень осторожно, быстро, на теплом столе, теплых пеленках или же близ
обогреватель­ной лампы.

Для сохранения нормальной
температуры тела новорожден­ного необходимо соблюдать следующие условия:

1) температура воздуха детской комнаты в первые дни должна
быть 22—23 °С (для доношенных);

2) при ношении детей по коридорам для кормления, иссле­дований
и других манипуляций надо тепло их завертывать, особенно в холодное время года;
следует избегать излишнего ношения ребенка;

3) при осмотрах, туалете и других манипуляциях в детских
комнатах должны использоваться обогревательные лампы, реф­лекторы, а также при
необходимости грелки, бутылки с во­дой, подогретой до 60°С. Нельзя использовать
электрические

23

 грелки, так как они при
промокании могут дать короткое замы­кание;

4) необходимо следить за согреванием пеленок и белья.

Документация, т. е.
правильное ведение записей в истории развития новорожденных, имеет очень
большое значение. В со­ответствии с инструкцией, утвержденной Министерством
здра­воохранения СССР, акушерка записывает в истории родов на определенном
месте (в левом нижнем углу первой страницы) час, минуты, число, месяц и год
рождения ребенка, его пол, а в правом верхнем углу второй страницы детская
сестра (через 2 ч после рождения ребенка) регистрирует массу тела, длину тела и
окружность головы. Эти же данные записывают в исто­рию развития ребенка.

Ребенку надевают на обе руки
клеенчатые браслетки, на которых написан номер истории родов матери, число,
месяц, год рождения ребенка, фамилия, имя, отчество матери, пол ре­бенка, номер
детской кроватки. Кроме того, на шею ребенка вешают на марлевом бинте так
называемый медальон, или пас­порт, сделанный из клеенки, на котором повторяют
те же све­дения, что и на браслетках.

В некоторых родильных домах
этот паспорт закрепляют по­верх запеленутого ребенка в виде пояса, в других к
одеялу ре­бенка привязывают жетон с номером, соответствующим номеру кроватки,
который, как и паспорт, должен находиться спереди, чтобы он был ясно виден при
раздаче матерям для кормления.

Медицинская сестра, давая
ребенка матери для кормления, обязательно должна спросить у нее фамилию, пол
ребенка, чтобы сличить эти данные с данными паспорта, и лишь после этого подать
ребенка матери, что особенно важно при первом кормлении и при наличии детей-однофамильцев.

В историю развития
новорожденного первоначально вписы­вают следующие данные: номер истории родов,
фамилию, от­чество, возраст матери, пол ребенка, номер детской кроватки, дату
родов, массу тела, рост ребенка, степень доношенности. Необходимо подробно
описать состояние ребенка в родовой палате до перевода в детское отделение,
особенности родового акта, примененные оперативные вмешательства, мероприятия
по оживлению ребенка при асфиксии, лекарственные назначе­ния и др.

Физиологические состояния
новорожденного

У некоторых новорожденных
наблюдаются специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от
изме­нений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения.

Эти состояния, являясь
физиологическими, наблюдаются только у новорожденных и никогда в дальнейшем не
повторя-

24

ются. Однако эти состояния
граничат с патологией и при не­благоприятных условиях могут перейти в
болезненные про­цессы.

Наиболее частыми являются
следующие физиологические

состояния.

Кожа новорожденного покрыта
сыровидной смазкой — ver—nix caseosa. Эта смазка состоит из
почти чистого жира, глико­гена, экстрактивных веществ, углекислых и
фосфорнокислых солеи а также холестерина, пахучих и летучих кислот. Цвет ее при
нормальных условиях серовато-белый. Если она имеет желтый, желто-зеленый или
грязно-серый цвет, то это свиде­тельствует о внутриутробных патологических
процессах (гипок­сии, гемолитических процессах и др.). Сыровидную смазку в
первые 2 дня, как правило, не удаляют, так как она предохра­няет тело от
охлаждения и кожу от повреждений, содержит витамин А, обладает полезными
биологическими свойствами. И только в местах скопления (паховые, подмышечные
склад­ки) смазка подвергается быстрому разложению, поэтому здесь излишек ее
должен быть осторожно удален стерильной марлей, смоченной в стерильном
растительном масле.

У доношенного ребенка на
кончике и крыльях носа доволь­но часто отмечаются желтовато-белые точки, слегка
возвышаю­щиеся над кожей. Их происхождение объясняют избыточным выделением секрета
сальных желез, особенно в последние ме­сяцы внутриутробного развития плода. К
концу 1-й недели или на 2-й неделе они исчезают при смене эпидермиса и открытии
протоков.

Эритема новорожденных, или
физиологический ка­тар кожи, развивается как следствие раздражения кожи, ко­торому
она подвергается в новых условиях окружающей сре­ды, при этом кожа становится
ярко гиперемированной, иногда с легким синюшным оттенком. Гиперемия наблюдается
от не­скольких часов до 2—3 сут, затем появляется мелкое, редко крупное
шелушение, особенно выраженное на ладонях и сто­пах. При обильном шелушении
кожу смазывают стерильным маслом (касторовое, подсолнечное, оливковое, рыбий
жир).

При отсутствии эритемы у
новорожденного в первые часы и дни жизни необходимо выяснить причину этого: она
отсут­ствует при ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вслед­ствие
различных патологических состояний матери во время беременности, внутричерепных
кровоизлияний.

Физиологическая желтуха
появляется обыкновен­но на 2—3-й день после рождения и наблюдается у 60—70 % новорожденных.
Общее состояние детей хорошее. При этом проявляется более или менее выраженное
желтушное окраши­вание кожи, слизистых оболочек полости рта и несколько мень­ше—склер.
Из-за сильной красноты кожных покровов в пер­вые дни желтуха может быть вначале
незаметна, но легко

25

 обнаруживается, если на
какой-нибудь участок кожи надавить пальцем. Испражнения нормальной окраски,
моча не содер­жит желчных пигментов. Со стороны внутренних органов ни­каких
отклонений от нормы не наблюдается. Дети при этом активно сосут.

Появление желтухи обусловлено
возникающим дисбалансом между ферментативной возможностью печени
(недостаточность глюкоронилтрансферазы) и усиленным распадом эритроцитов
(количество которых в период внутриутробного развития уве­личено). Незрелая
ферментативная система печени не в состоя­нии обеспечить переработку и
выделение большого количества билирубина.

Физиологическая желтуха
продолжается несколько дней, причем интенсивность ее постепенно уменьшается, и
к 7—10-му дню, редко к 12-му, она исчезает. Гораздо реже желтуха дер­жится 2—3
нед. Затяжное течение желтухи часто наблюдается у детей, родившихся
преждевременно или в тяжелой асфиксии, получивших травму в родах.

Прогноз при физиологической
желтухе благоприятный. Ле­чения не требуется. При сильно выраженной желтухе
детям дают 5—10 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия—50—100
мл/сут со 100—200 мг аскорбиновой кислоты. При очень рано появившейся желтухе,
быстром усилении окраски кожных покровов и длительном течении необходимо
усомниться в физиологическом характере ее, подумав прежде всего о
гемолитической болезни новорожденных, и показать ребенка врачу.

Физиологический  мастит—набухание
молочных желез наблюдается у некоторых новорожденных независимо от пола.
Обусловлено оно переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду во
внутриутробном периоде. Набухание молоч­ных желез бывает обычно двусторонним,
появляется в первые 3—4 дня после рождения, достигает максимальной величины к
8—10-му дню. Иногда набухание бывает незначительным, а в некоторых случаях
может быть величиной со сливу и более. Припухшие железы подвижны, кожа над ними
почти всегда нормальной окраски. Из соска может выделяться жидкость,
напоминающая молозиво. По мере освобождения организма от материнских гормонов
исчезает и набухание желез. Всякое на­давливание категорически запрещается
из-за опасности трав-мирования, инфицирования и нагноения желез. Физиологиче­ский
мастит лечения не требует.

Катаральный вульвовагинит
проявляется у неко­торых новорожденных девочек. Он возникает под воздействием
фолликулярных гормонов матери. В первые дни после рожде­ния плоский эпи гелий
выделяется вместе с железистой тканью шейки матки в виде слизистого, вязкого
секрета, иногда могут быть кровянистые выделения из половой щели. Помимо этого,

26

могут отмечаться набухание
вульвы, лобка и общий отек поло­вых органов. К нормальным явлениям, возникающим
под влия­нием гормонов матери, относится наблюдающийся иногда у мальчиков отек
мошонки. Все эти явления могут наблюдаться на 5—7-й день жизни и продолжаться
1—2 дня. Особого лече­ния при этом не требуется. Девочек следует только чаще
под­мывать теплым раствором перманганата калия (растворять кипяченой водой в
пропорции 1:5000—1:8000), выжимая его из ваты.

Физиологическое падение массы
наблюдается у всех новорожденных и составляет 3—10 % массы при рожде­нии.
Максимальное падение массы отмечается к 3—4-му дню жизни. У большинства
новорожденных масса тела восстанав­ливается к 10-му дню жизни, а у некоторых—даже
к концу 1-й недели, только у небольшой группы детей первоначальная масса тела
восстанавливается лишь к 15-му дню. Перегрева­ние, охлаждение, недостаточная
влажность воздуха и другие моменты увеличивают потерю массы тела. На величину
физио­логической убыли массы оказывают влияние также течение ро­дов, степень
доношенности и зрелости, длительность желтухи, количество высасываемого молока
и получаемой жидкости. Физиологическое падение массы тела у новорожденных обус­ловлено
следующими обстоятельствами: 1) недоеданием в пер­вые дни; 2) выделением воды
через кожу и легкие; 3) потерей воды с мочой и испражнениями; 4)
несоответствием между ко­личеством получаемой и выделяемой жидкости; 5) нередко
срыгиванием околоплодных вод, незначительной потерей влаги при высыхании
пуповинного остатка. При потере более 10 % первоначальной массы тела необходимо
уточнить причину этого. Всегда необходимо помнить, что нередко большое паде­ние
массы тела является одним из первоначальных симптомов того или иного
заболевания. Предупредить большую потерю массы тела можно при соблюдении
следующих условий: пра­вильный уход, раннее прикладывание детей к груди—не
позднее 12 ч после рождения, введение достаточного коли­чества жидкости (5—10 %
по отношению к массе тела ре­бенка).

Мочекислый инфаркт почек встречается
у поло­вины новорожденных и проявляется в том, что с мочой выде­ляется большое
количество мочекислых солей. Моча становится мутной, более ярко окрашенной и в
дни наибольшего падения массы тела принимает коричневый оттенок. При стоянии в
моче появляется значительный осадок, растворяющийся при нагревании. О большом
количестве мочекислых солей в моче можно судить по красноватому цвету осадка и
по красновато-коричневым пятнам, остающимся на пеленках. Все это связа­но с
выделением уратов в результате мочекислого инфаркта почек, в основе которого
лежит повышенное образование в

27

 организме новорожденного
мочевой кислоты вследствие усилен­ного распада клеточных элементов и
особенностей белкового обмена. При назначении большого количества жидкости и
при выделении большого количества мочи инфаркт исчезает при­мерно в течение
первых 2 нед жизни. Как правило, он не оставляет последствий и не требует
лечения.

К физиологическим состояниям
относится и переход­ный стул после выделения из кишечника мекония.

Меконий — первородный кал,
который образуется с IV ме­сяца внутриутробной жизни. Он представляет собой
темно-оливковую, тягучую, густую, лишенную запаха массу, которая состоит из
выделений зародышевого пищеварительного трак­та, отделившегося эпителия и
проглоченных околоплодных вод;

первые порции его не содержат
бактерий. К 4-му дню жизни меконий полностью удаляется из кишечника. Переход к
нор­мальным молочным испражнениям у ребенка происходит при правильном кормлении
не сразу. Часто этому предшествует так называемый переходный стул. При этом
испражнения богаты слизью коричневато-зеленоватой окраски, водянистые, иногда
пенистые. У новорожденных часто возникают скопление газов и вздутие кишечника,
что вызывает беспокойство ребенка, час­тота испражнений резко колеблется, а вид
испражнений меня­ется. Стул бывает 2—6 раз в сутки, гомогенный, цвета растер­той
горчицы, кашицеобразной консистенции.

Организация ухода за
новорожденным

У новорожденного все основные
функции организма нахо­дятся в состоянии неустойчивого равновесия, и поэтому
даже незначительные изменения условий окружающей среды могут привести к тяжелым
нарушениям важнейших жизненных про­цессов. Все это диктует необходимость
создания особых усло­вий и специального ухода за новорожденными.

Качество обслуживания новорожденных
определяется пра­вильной организацией работы родовспомогательного учрежде­ния,
детского отделения родильного дома и работой персо­нала.

Основой ухода является
соблюдение строжайшей чистоты и стерильности (асептики). Очень важно
одновременно запол­нять палаты новорожденных. Если помещение, температурный
режим, вскармливание, уход и другие условия окружающей среды строго
соответствуют тем требованиям, которые предъ­являются организмом
новорожденного, то это позволит сохра­нить здоровье ребенка в период
новорожденности.

Уход за новорожденным в
родильных учреждениях прово­дится только средним медицинским персоналом —
акушерками и медицинскими сестрами. Не допускаются к работе лица с хроническими
инфекционными заболеваниями. Недопустимо

28

ношение медицинским
персоналом шерстяных вещей, ко­лец.

Персонал обязан всегда иметь
чистый халат (при выходе из отделения заменять его другим), шапочку, маску,
которую необходимо сменять каждые 3 ч. Личная гигиена должна быть на высоком
уровне. Обязательно мытье рук щеткой и мылом и вытирание их небольшими
индивидуальными салфетками. Пе­ред заступлением на дежурство необходимо принять
душ. Пер­сонал должен дезинфицировать руки перед каждой манипуля­цией 0,5 %
раствором хлорамина и вымыть их проточной водой.

Ежемесячно у всех работников
родильного и детского отде­лений необходимо производить исследования слизи из
зева и носа на носительство дифтерийных палочек, гемолитического стрептококка и
стафилококка. Смывы с рук на стафилококк производят также раз в месяц. Бациллоносителей,
а также больных гриппом, ангинами и гнойными заболеваниями кожи, особенно кожи
лица и рук, надо временно до выздоровления отстранить от работы.

Правила пеленания

Детская медицинская сестра
должна уметь правильно пеле­нать ребенка. При этом нужно помнить, что одежда
должна защищать новорожденного от большой потери тепла и в то же время не
стеснять его движений и не препятствовать испаре­нию с кожных покровов.

Доношенного новорожденного
первые 2—3 дня пеленают с ручками, а в последующие дни при соответствующей тем­пературе
воздуха в палате ручки выкладывают поверх одеяла.

Общепринятый метод пеленания
имеет следующие недо­статки: насильственно изменяется физиологическая поза ре­бенка,
стесняются его движения, затрудняется дыхание, нару­шается кровообращение.
Учитывая это, в последние годы в ро­дильных домах стали вводить специальную
одежду для ново­рожденных. На ребенка надевают две кофточки с длинными рукавами
(одну легкую, вторую фланелевую в зависимости от времени года). Затем его
свободно заворачивают в три пелен­ки, оставляя открытой голову и руки, не
стесняя ног. В таком виде новорожденного помещают в конверт из хлопчатобумаж­ной
ткани, в который вкладывают мягкое байковое одеяло, сло­женное в 3 раза. В
случае необходимости поверх конверта кла­дут второе байковое одеяло. При этом
способе пеленания дви­жения новорожденного не ограничиваются и в то же время
под одеждой лучше сохраняется тепло.

Пеленание производят перед
каждым кормлением, а у де­тей с раздраженной кожей или с опрелостями — чаще.

29

<^

Рис. 1. Кроватка
новорожденного,

Пеленальный стол и клеенчатый
матрац на нем после пеле­нания каждого ребенка тщательно протирают 1 %
раствором хлорамина. На пеленальном столе пеленают здоровых деъей. В случае
изоляции ребенка пеленание производят в кроватке (рис. 1).

Уход за кожей и слизистыми
оболочками

Уход за кожей и слизистыми
оболочками является одним из основных моментов ухода за новорожденными.

Распеленав и внимательно
осмотрев ребенка, сестра подмы­вает его теплой водой (37,5—38 °С). Подмывать
ребенка необ­ходимо не только в случае загрязнения фекальными массами, но даже
и при незначительном мочеиспускании, так как даже ничтожное количество мочи,
оставшейся на коже, может вы­звать раздражение. Подмывать лучше рукой, иногда
можно намылить ее. Следует употреблять нейтральное мыло: «Дет-

30

ское», «Бархатистое»,
«Спутник». Хозяйственное мыло для под­мывания и купания ребенка использовать
нельзя. Совершен­но недопустимо подмывание детей непроточной водой в та­зике.

Девочек нужно подмывать
всегда спереди назад, держа их на предплечье лицом кверху. При наличии
выделений из поло­вой щели у девочек производят туалет раствором перманга-ната
калия в разведении 1 :8000 (светло-розовый).

После подмывания ребенка
мокрые места обсушивают, осто­рожно прикладывая к ним пеленку, особенно
тщательно осу­шая складки кожи, их несколько раз смазывают стерильным
растительным маслом (вазелиновое масло может вызвать раз­дражение кожи) или
рыбьим жиром.

Появление опрелостей
свидетельствует о неправильном ухо­де за ребенком. Места покраснения в области
ягодиц смазы­вают рыбьим жиром. При опрелости ребенка следует пеленать рыхло, а
места опрелости присыпать порошком белого стреп­тоцида. Хороший эффект в этих
случаях дает облучение мест опрелости ультрафиолетовыми лучами (в этом случае
противо­показано применение жировых смазываний) с последующей аэрацией.

Лицо и глаза ребенка
промывают стерильной ватой, смо­ченной в кипяченой воде или растворе
перманганата калия. Каждый глаз промывают отдельным тампоном от наружного угла
к внутреннему. Полость рта не протирают, так как сли­зистая оболочка сухая и
легко травмируется. Не следует так­же очищать наружный слуховой проход. Для
очистки носа применяют тонкие стерильные ватные жгутики, смоченные в 2 %
растворе борной кислоты или растворе перманганата ка­лия в указанной выше
концентрации. При наличии корочек нос очищают мягким ватным тампоном, смоченным
в расти­тельном масле, рыбьем жире или в масляном растворе вита­мина D.

После отпадения пуповинного
остатка ребенка ежедневно купают в кипяченой воде, продолжительность купания не
бо­лее 5 мин. Первое купание новорожденного проводят следую­щим образом.
Ванночку (цинковую или эмалированную) тща­тельно моют горячей водой с мылом,
затем обдают крутым кипятком и сливают его. Необходимо иметь достаточный запас
кипяченой холодной и горячей воды. На дно ванночки кладут пеленку, сложенную в
несколько раз, и наливают горячую ки­пяченую воду, которую разбавляют до 37—38
°С. Ребенка опу­скают в ванночку медленно, левой рукой придерживая за за­тылок
и спинку, а правой—за ягодицы и бедра. В воду по­гружают вначале ягодицы, а
затем все тело (рис. 2). Освобож­денной правой рукой намыливают ваткой тело и
моют голову, шею, туловище и конечности, особенно тщательно промывают складки в
области шеи, за ушами, в локтевых, паховых

31

Рис. 2. Ванна новорожденного.

областях, под коленками,
между ягодицами. Затем ребенка по­ворачивают спинкой кверху и обливают чистой
водой, темпера­тура которой должна быть на 1—2°С ниже температуры воды в
ванночке (рис. 3). Затем ребенка завертывают в согретую мягкую простынку и
быстро обсушивают осторожным прикла­дыванием ее, после чего, смазав кожные
складки стерильным или прокипяченным растительным маслом, одевают ребенка и
укладывают в кроватку.

Вскармливание
новорожденного

Первое кормление здорового
новорожденного производят через 12 ч после рождения с незначительными
отклонениями в зависимости от состояния ребенка, его поведения, а также от
состояния матери. Это время требуется для отдыха ребенка и матери. В течение
первых 6—8 ч ребенок находится в сонном состоянии, у него нередко бывает рвота
проглоченными около­плодными водами. Мать после родов нуждается в отдыхе, кро­ме
того, молочная железа ее в течение первых 2—3 ч почти не содержит молозива.

Здоровых доношенных новорожденных
необходимо кормить через каждые 3—3’/2 ч с обязательным ночным перерывом в 6 ч.

Продолжительность каждого
кормления новорожденного не должна превышать 20—30 мин. Если при первом
прикладыва­нии к груди ребенок не сразу реагирует на нее, то матери ре-

32

Рис. 3. Ванна (обливание
новорожденного).

комендуют сделать несколько
поглаживающих движений со­ском по губам ребенка и даже сцедить своей рукой
несколько капель молока ему в рот. Даже слабо сосущих детей не сле­дует кормить
более 30 мин. Если ребенок за этот срок высасы­вает мало молока, что
подтверждается взвешиванием, необхо­димо сцедить остаток молока из груди и
докормить ребенка с ложечки.

Если в течение первых суток
молока у матери еще нет, а ребенок проявляет беспокойство, ему следует дать сцеженное
молоко другой женщины.

Количество молока в сутки,
необходимое доношенному но­ворожденному со средней массой в течение первых 7—8
дней жизни, ориентировочно рассчитывают по следующей формуле:

10ХпХ7, где п—день жизни
ребенка, 7—число кормлений. Так, 4-дневяый ребенок должен получать 280 ыл
грудного мо­лока в сутки.

Суточное количество пищи,
необходимое ребенку старше 7— 8 дней, должно составлять ‘/5 его массы.

Решающее значение для оценки
досгаточности количества молока, получаемого ребенком, имеют общее состояние
ребен­ка и динамика кривой массы его тела.

Ежедневно при первом утреннем
туалете (до первого корм­ления) детей нужно взвешивать. Масса тела ребенка в.
это время является основным показателем его физического развития.

2  В. П. Бисярина

33

 Предварительно детская
сестра должна тщательно прове­рить, правильно ли стоят и хорошо ли
отрегулированы весы. .Чтобы весы работали точно и бесперебойно, их следует уста­новить
на неподвижном столике, содержать в чистоте и после взвешивания детей закрывать
чехлом.

Перед взвешиванием ребенка
чашу весов протирают спир­том или дезинфицирующим раствором (во избежание
переноса инфекции от одного ребенка к другому) и покрывают чистой пеленкой,
предварительно установив ее массу. Сестра должна точно определить массу тела
ребенка (за вычетом массы пе­ленки, распашонки) и правильно записать ее в
историю разви­тия ребенка. Уменьшение массы тела является первым насто­раживающим
симптомом начинающегося отставания в развитии или даже заболевания. От того,
какова масса тела ребен­ка при выписке, зависят советы, которые дают матери
врач, акушерка или сестра. Данные о первоначальной массе тела ребенка, его
росте и массе тела в день выписки заносят в об­менную карту ребенка,
заполняемую в родильном доме. После выписки из родильного дома обменную карту
передают в рай­онную поликлинику по месту жительства ребенка. Эти сведе­ния
имеют большое значение при дальнейшем наблюдении за ребенком.

Если, несмотря на достаточное
количество молока и пра­вильный уход, масса тела ребенка увеличивается
медленно, следует добавить необходимые пищевые вещества (коррекция питания) —творог,
каззоль или казеиновое молоко. Творог дают тщательно растертым с грудным
молоком, каззоль—в виде 10 % раствора. В дальнейшем при хорошем увеличении
массы тела можно отказаться от добавления белка.

Если к концу 1-й недели жизни
ребенка, а иногда несколько раньше выяснится, что у матери мало молока,
необходимо наз­начить докорм донорским молоком.

Матери, у которых есть
излишки молока, должны его сце­живать, так как это способствует нормальной
функции молоч­ных желез. Наиболее быстрый способ — отсасывание молоко-отсосом с
резиновым баллончиком или вакуумным аппаратом (рис. 4, 5). К началу кормления
молокоотсосы должны быть простер илизованы.

При отсутствии молокоотсоса молоко
можно сцеживать ру­ками (рис. 6). Предварительно мать должна тщательно вы­мыть
руки с мылом и насухо их вытереть. Сцеживать молоко необходимо в стерильный
стакан, при этом большой и указа­тельный пальцы кладут на внешнюю границу
околососкового кружка, сильно и ритмично сжимаюг пальцы. Сосок не надо грогать
пальцами вообще.

Сцеженное молоко стерилизуют
(бутылочки держат в кипя­щей воде 5—8 мин) или пастеризуют (температура воды
65— 75 °С, продолжительность прогревания до 30 мин). При пасте-

34

Ри-, 4. Молокоотсос и резино­вая
накладка,

<^^1Ш Рис. 5. Вакуумный
молокоотсос,

ризации состав грудного
молока меняется меньше, чем при на­гревании до 100 °С, но стерилизацию
применяют чаще, так как она проще и быстрее осуществляется.

С первых дней жизни ребенку
надо давать ежедневно до 30—50 мл кипяченой несладкой воды. При высокой
температу­ре окружающего воздуха (выше 25 °С) количество питья следу­ет
увеличить до 100 мл.

При каждом кормлении
необходимо прикладывать ребенка только к одной груди и обращать внимание на
полное ее опо­рожнение. Остающееся молоко надо обязательно полностью сцедить.
После кормления ребенку на некоторое время нужно придать вертикальное
положение, чтобы уменьшить вероят­ность срыгивания.

В период становления лактации
вполне допустимо кормить из обеих грудей, но при этом следует: 1) давать вторую
грудь только после того, как ребенок все высосал из первой; 2) чере­довать
порядок прикладывания. Эти правила необходимо соб­людать, так как первые порции
молока высасываются легче, чем последующие, а более частое прикладывание
стимулирует функцию железы.

При кормлении новорожденных
из груди матери следует придерживаться следующих правил:

1) перед началом кормления мать моет руки с мылом, при­крывает
волосы косынкой, надевает маску;

2) прежде чем дать ребенка матери, медицинская сестра
тщательно проверяет документацию ребенка, спрашивая у ма­тери ее фамилию и пол
ребенка. Перед прикладыванием ребен­ка к груди матери сестра ватой, взятой
пинцетом, сама обмы­вает сосок 2 % раствором борной кислоты или раствором
пер-манганата калия (1 : 8000), после чего прикладывает ребенка к

2*

35

Рис. 6. Сцеживание молока
руками в чистую бутылочку.

груди, подложив под него
пеленку; во время кормления детей матерям должен обеспечиваться полный покой
(не проводить осмотров, выполнения назначений и др.);

3) перед кормлением мать сцеживает несколько капель
молока для удаления случайного загрязнения выводных про­токов молочных желез;

4) первые 3—4 дня мать должна кормить ребенка лежа.
Ребенка укладывают параллельно матери, мать поворачивает­ся в сторону той
груди, которой кормит ребенка, противополож­ной рукой она поддерживает грудь и
вкладывает сосок в рот ребенка. Необходимо следить, чтобы ребенок захватывал не
только сосок, но и околососковый кружок. При этом большим пальцем верхнюю
поверхность груди слегка отдавливают кни­зу, чтобы она не закрывала нос ребенка
и не мешала ему ды­шать;

5) через 4—5 дней матери разрешается кормить сидя, под
ногу (левую, если ребенку дают левую грудь, и правую, если ему дают правую грудь)
ставят скамеечку. Длительность корм­ления к 7—8-му дню следует сократить до
15—20 мин;

. 6) после кормления грудь следует обмыть кипяченой водой
и обсушить ватой. Для предохранения соска необходимо при­крывать его кусочком
марли и поддерживать грудь свободным бюстгальтером.

. , При кормлении или же сразу после него дети нередко
сры­гивают, иногда обильно.

•За кормлением детей
наблюдает медицинская сестра. Она следит за правильным положением матери при
кормлении, дает указания, как кормить новорожденного, сцеживать молоко,
оставшееся после кормления ребенка. -.         ; • .   .

36,

Специфическая профилактика
туберкулеза

Всем новорожденным при
отсутствии противопоказаний де­лают прививку против туберкулеза; прививку
производит врач или средний медицинский персонал, хорошо обученный методи­ке
введения вакцины. Детские врачи и медицинские сестры, не прошедшие специальной
подготовки, производить противоту­беркулезную вакцинацию не имеют права.

В настоящее время применяют
внутрикожное введение вак­цины БЦЖ в дозе 0,05 мг в 0,1 мл изотонического
раствора хлорида натрия.

Ампулы с вакциной отпускают в
коробках, в которые вкла­дывают также ампулы со стерильным изотоническим
раствором хлорида натрия и инструкцию по применению вакцины. Ин­струкцию
следует внимательно изучить и строго соблюдать.

Вакцина должна храниться в
темном месте при температуре не выше 8 °С. Срок годности вакцины 9 мес со дня
изготовле­ния.

Непригодна к употреблению
вакцина с истекшим сроком годности, а также вакцина, содержащая после
разведения не-разбивающнеся хлопья или посторонние примеси, без этикетки на
ампуле или с неправильно заполненной этикеткой, при на­личии даже
незначительных трещин в стекле ампулы.

Вакцинацию внутрикожным
методом производят на 5—7-й день жизни всем здоровым детям, родившимся как в
родовспо­могательных учреждениях, так и на дому.

Противопоказаниями к
проведению вакцинации новорожден­ных вакциной БЦЖ внутрикожным методом
являются: 1) по­ражение кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, кожные
абсцессы, флегмоны и др.); 2) клинические симптомы родовой травмы; 3)
резус-конфликт; 4) повышение температуры тела (выше 37,5 °С); 5) диспепсические
расстройства; 6) заболева­ния, влияющие на общее состояние ребенка
(назофарингит, отит, грипп, пневмония, резко выраженная желтуха и др.).
Недоношенность не является противопоказанием при массе тела ребенка не менее 2
кг при рождении и общем хорошем состоянии его.

Детей, которым по каким-либо
причинам не была проведе­на вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в
течение первых 2 мес в детской поликлинике или другом лечебно-про­филактическом
учреждении без предварительной туберкулино-диагностики.

Для вакцинации необходимо
иметь особый набор шприцев и игл, пинцетов, мензурок и других инструментов,
которые по­стоянно хранит под замком и стерилизует перед началом вак­цинации
ответственная за нее сестра.

Вакцину вводят внутрикожно в
верхненаружную треть ле­вого плеча в стерильных условиях. При правильной
технике

37

 введения на коже образуется
папула размером 4—5 мм, кото­рая рассасывается через 15—20 мин.

Выработка иммунитета
происходит в течение Г/2 мес после вакцинации. Следует помнить, что в этот
период получивший вакцину ребенок так же беззащитен против туберкулезной
инфекции, как и не получивший вакцины, поэтому ребенка особенно тщательно надо
оберегать от туберкулезной инфек­ции.

Следует предупредить мать,
что через 4—6 нед после внут-рикожной вакцинации у ребенка может появиться
местная при­вивочная реакция—небольшой инфильтрат (размер 5—8 мм), который
подвергается обратному развитию в течение 2—3 мес и на его месте остается
рубец. Такая реакция считается поло­жительной, но мать должна знать, что при
появлении инфильт­рата ребенка необходимо показать участковому педиатру. В ис­тории
развития ребенка и в обменных картах, поступающих из родильного дома, должна
быть отмечена дата вакцинации, ее способ, доза вакцины, серия, номер
госконтроля, название ин­ститута, выпустившего вакцину БЦЖ,

Первичный патронаж
новорожденного

Отделение новорожденных
родильного дома должно иметь тесную связь с детской поликлиникой. О выписке
новорожден­ного из родильного дома сообщают телефонограммой в дет­скую
поликлинику. Эти учреждения должны взаимно сообщать как о случаях инфекционных
заболеваний и родовых травм в родильном доме, так и о случаях заболевания выписанных
но­ворожденных в первые недели.

Ребенок в первые месяцы жизни
нуждается в систематиче­ском наблюдении. Участковый врач и участковая
медицинская сестра должны посетить ребенка в первые 3 дня после выписки из
родильного дома. Они осматривают новорожденного, зна­комятся с бытовыми
условиями, дают подробные советы по уходу за ребенком и его вскармливанию.

В последующем на протяжении
1-го месяца жизни врач и сестра посещают ребенка 1 раз в 7—10 дней. При
заболевании малыша его посещают ежедневно или через день в зависимости от
состояния, при необходимости ребенка помещают в стацио­нар.

В конце 1-го месяца жизни
мать с ребенком должна посе­тить поликлинику, где малыша взвешивают и проводят
антро­пометрические измерения. В это же время мать получает сове­ты о введении
витаминов и организации прогулок. При подо­зрении на недостаточное образование
молока у матери (гипо-галактия) проводят контрольное кормление, т. е.
взвешивают ребенка до и после кормления.

38

Систематический и полноценный
патронаж новорожденных является одним из основных мероприятий, способствующих
сни­жению детской заболеваемости и смертности.

Гигиена новорожденного в
домашних условиях

Для ребенка в квартире или
комнате нужно выделить от­дельный уголок, использовав для этого самую светлую
часть помещения. Комнату по возможности необходимо освободить от лишних вещей и
предметов. Окно рекомендуется занавеши­вать только в верхней трети легкой
занавеской. Подоконник не следует заставлять цветами и другими предметами.

Комнату, в которой находится
ребенок, нужно содержать в чистоте. Пол, окна, двери, мебель следует ежедневно
протирать влажной тряпкой. Помещение необходимо хорошо проветривать несколько
раз в день. Летом окна должны быть открыты весь день и по возможности всю ночь.
Чтобы не залетали мухи и комары, окна затягивают марлей или сеткой. В холодное
время года для проветривания открывают фрамугу или форточку вначале в
отсутствие ребенка, а затем и в его присутствии.

В комнате, где находится
ребенок, нельзя курить, а также стирать и сушить белье. Надо решительно
бороться с мухами — переносчиками микробов.

Ребенок должен спать в
отдельной кроватке с боковыми сетчатыми или решетчатыми стенками. Кроватку
рекомендует­ся выкрасить светлой масляной краской, чтобы можно было ее время от
времени мыть и ежедневно протирать. Не следует пользоваться коляской как первой
кроваткой ребенка, так как вместе с ней с улицы вносится пыль и, кроме того,
она про­пускает мало воздуха.

В кроватку кладут жесткий
матрац из конского волоса, мочалы, морской травы или сена. Нельзя делать
матрацы для детей из пуха или пера, так как это вызывает потливость. Мат­рац
покрывают клеенкой, которую привязывают тесьмой к уг­лам кровати. Поверх
клеенки стелят простынку, которую заги­бают под матрац со всех сторон. Под
головку кладут плоскую небольшую подушку. Большие подушки вредны, так как спо­собствуют
искривлению позвоночника. Не следует завешивать кровать пологом или занавеской,
так как это нарушает венти­ляцию воздуха и, кроме того, ребенок в той или иной
мере ли­шается столь необходимого ему света.

Постельные принадлежности
следует ежедневно проветри­вать на воздухе, а клеенку мыть с мылом.

Для новорожденного необходим
следующий набор белья:

6 распашонок с разрезом сзади, 6 кофточек с длинными
рука­вами, 15 подгузников (60Х60 см), 12 легких и 6 теплых пеле­нок, 3 одеяла
(байковое, тканевое, ватное), 2—3 косынки, под­кладная клеенка.

39

 Грязное детское белье
следует хранить отдельно от белья взрослых в ведре или баке с крышкой и стирать
его также отдельно от белья взрослых. Загрязненное белье вначале за­мачивают,
отстирывают запачканные места мылом (употреб­лять стиральные порошки не
желательно), затем кипятят я несколько раз прополаскивают. Белье лучше сушить
на возду­хе, а затем гладить горячим утюгом с двух сторон для унич­тожения
микробов. Выстиранное и выглаженное белье следует хранить в специальном шкафу
или ящике отдельно от белья взрослых.

Новорожденного купают
ежедневно в кипяченой воде, осту­женной до 37 °С, с последующим обливанием
водой с темпера­турой на 1 °С ниже, чем в ванночке. Температура в помещении,
где купают ребенка, должна быть не ниже 22 °С. Лучшее время для купания —
вечернее, перед кормлением. Ванночка, в кото­рой купают малыша, не должна
употребляться для других це­лей, хранить ее нужно в чистом месте, накрыв чистой
просты­ней. Заранее должны быть приготовлены необходимые для ку­пания предметы:
кувшин для обливания, чашка с кипяченой водой для обмывания лица, вата или
мягкая рукавичка из бай­ки для намыливания, растительное масло или крем («Дет­ский»,
«Малыш», «Красная шапочка»), тальк, термометр, мыло «Детское» или шампунь
«Малыш». Тело ребенка лучше мыть ваткой или мягкой тряпочкой, а не губкой, так
как она не всег­да хорошо промывается. Отдельно складывают чистое белье,
распашонки, пеленки, простыни.

После каждого опорожнения
кишечника и мочеиспускания следует подмывать ребенка теплой водой (36 °С).
Подмывают влажной ваткой или струёй воды из умывальника спереди на­зад (от
половых органов к заднему проходу), с тем чтобы не занести частицы испражнений
и микробы в половые органы.

Ногти на руках и ногах
осторожно обрезают один раз в 7—10 дней маленькими ножницами.

Для ухода за новорожденным
дома необходимо иметь сле­дующие предметы: банку с широким горлом и притертой
проб­кой для хранения стерильных салфеток, бинты, вату, пузырек со стерильным
растительным маслом, термометр для измерения температуры воды в ванночке,
резиновый баллон для клизмы в чистой банке, тазик для подмывания, ножницы и др.

Ребенок 1-го месяца жизни
отличается очень большой вос­приимчивостью к инфекциям, поэтому нужно тщательно
обере­гать его от них. Микробы, которые имеются у здорового взрос­лого
человека, могут вызвать тяжелое заболевание у новорож­денного, поэтому не
следует целовать ребенка в лицо и руки, нужно оберегать его от общения со взрослыми,
для прогулок выбирать малолюдные места.

Пустышка представляет собой
большую опасность как рас­пространитель инфекций и, кроме того, вредит здоровью
(на-

40

рушается нормальное развитие
десен и зубов). Здоровый ребе­нок при правильном вскармливании и хорошем уходе
может обойтись без пустышки. Если родителями сделана уступка ре­бенку и он
пользуется пустышкой, то необходимо иметь их несколько штук, обязательно
кипятить и хранить в стерильном закрытом стакане или банке.

Ухаживающие за ребенком
должны соблюдать личную ги­гиену: следить за чистотой одежды, тела, особенно
рук, ногтей, волосы повязывать косынкой.

Правильно организованный уход
за ребенком — одно из главных условий сохранения его здоровья.

Недоношенный ребенок и
уход за ним

Советской медициной
достигнуты значительные успехи в об­ласти сохранения недоношенных детей, среди
которых в доре­волюционное время наблюдалась особенно большая смерт­ность.
Широко распространенный в мировой литературе диаг­ноз «врожденная жизненная
слабость» примирял и с высокой заболеваемостью, и со смертностью этих детей, и
со значи­тельным  отставанием  в  развитии немногих  выживших детей.

Отечественные педиатры при
изучении недоношенных детей учитывали не только массу тела, но и весь комплекс
клиниче­ских данных и особенностей организма и широко применяли активные методы
воздействия на функционально незрелый организм.

При правильно организованной
окружающей среде недоно­шенные дети хорошо выживают, развиваются и уже к концу
1-го года жизни догоняют своих доношенных сверстников по всем показателям.

Частота преждевременных родов
не является стабильной величиной и колеблется в довольно больших пределах в
зави­симости от ряда факторов. Наиболее частыми причинами преж­девременных
родов являются острые и хронические инфекцион­ные заболевания беременной. Из
острых инфекций грипп, рес­пираторные заболевания чаще других встречаются в
анамнезе женщин, родивших преждевременно. Определенное значение в наступлении
преждевременных родов имеют такие заболевания, как дизентерия, пневмония, тифы,
вирусный гепатит и др. Из хронических инфекций в настоящее время наибольшее
значение имеет туберкулез.

Опасность острых и
хронических заболеваний у беременных, помимо того что они могут вызвать
преждевременные роды, заключается еще и в том, что дети родятся не только
недоно­шенными, но нередко и больными.

Довольно часто причинами
преждевременных родов явля­ются многоплодная беременность, заболевания половой
сферы

41

 и аборты. Общепризнано
значение токсикозов беременности, заболеваний почек, желез внутренней секреции,
органических заболеваний сердца, аномалий плода и плаценты в происхожде­нии
недонашиваемости.

Наступлению преждевременных
родов способствуют физи­ческие и психические травмы, хронические отравления на
вред­ных производствах (если беременная несерьезно относится к соблюдению
правил техники безопасности на данном предприя­тии), а также употребление
алкоголя и наркотиков во время беременности.

Большое значение для
правильного течения беременности имеет фактор питания. Качественно неполноценное
питание, отсутствие витаминов в пище нарушают нормальное течение беременности.

Довольно часто
преждевременные роды, как и всякий слож­ный биологический процесс, являются
следствием совокупности причин, поэтому не всегда правильно связывать преждевремен­ные
роды с какой-либо одной причиной.

Характеристика
недоношенного ребенка

Определение недоношенности
производят по общей совокуп­ности признаков. В соответствии с «Инструкцией об
определе­нии критериев живорожденности и доношенности [зрелости (плода)
новорожденного]», утвержденной приказом министра здравоохранения СССР № 85 от
12.02.66 г., к недоношенным относят детей, родившихся до истечения
40-недельного срока беременности, имеющих массу тела меньше 2500 г и длину те­ла
меньше 45 см. Нижняя граница недоношенности по массе — 1000 г и по длине тела—35
см. Все дети, имеющие массу тела меньше 1000 г и длину тела меньше 35 см,
считаются незрелым плодом. Если ребенок с массой тела меньше 1000 г выживает и
его выписывают из родильного дома, то дают справку о рож­дении недоношенного
ребенка. Различают четыре степени не­доношенности: I степень—масса тела от 2001
до 2500 г, II сте­пень—от 1501 до 2000 г, III степень—от 1000 до 1500 г, IV
степень — масса тела меньше 1000 г.

Для определения возраста
плода или новорожденного по массе тела можно ориентировочно пользоваться
формулой От-то, по которой средняя масса плода в VI лунных месяцев сос­тавляет
600 г, в VII—600Х2=1200 г, в VIII — 600Х3= 1800 г, в IX— 600Х4=2400 г, в
X—600х5=3000 г. Однако масса тела плода и новорожденного может колебаться в
довольно широких пределах в зависимости от ряда факторов. Рост обыч­но более
показателен. С VI лунных месяцев рост плода опреде­ляется по формуле: число
лунных месяцев умножают на 5. Так, длина плода в VI месяцев составляет 30 см
(6х5), в VII— 35 см, в VIII — 40 см, в IX — 45 см, в X — 50 см.

42

Помимо главных показателей,—длины
и массы тела—не­обходимо учитывать наличие других достоверных признаков
недоношенности.

У недоношенных детей
подкожный жировой слой развит очень слабо или совсем отсутствует. Кожа дряблая,
морщини­стая, эритема и желтуха у многих детей выражены резко и склонны
затягиваться. Обильный пушок покрывает все тело, главным образом конечности и
лицо. Кости черепа у недоно­шенных детей при рождении достаточно плотны, обычно
захо­дят одна на другую. Малый родничок у многих детей бывает открыт. Ушные
хрящи недоразвиты, ушные раковины мягкие, асимметричны и деформированы. Голос,
как правило, тонкий, писклявый. Размеры головы значительно превышают размеры
грудной клетки. Шея тонкая. Волосы на голове у недоношенных детей хорошо
развиты. Ногти тонкие, мягкие и обычно доходят до конца ногтевого ложа. Большие
половые губы у девочек не­доразвиты, вследствие чего половая щель зияет, у
мальчиков из-за высокого стояния яичек мошонка пустая. Пупочное коль­цо
расположено ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лонным
сочленением и, чем больше степень недо­ношенности, тем ближе к лону.

Кроме антропометрических
данных и внешних признаков, при определении недоношенности ребенка и ее степени
необхо­димо учитывать также показатели функциональной зрелости новорожденного.
Именно недостаточной функциональной зре­лостью определяются особенности
состояния недоношенного ре­бенка и сложность организации ухода за ним.

Основная особенность
недоношенных новорожденных — не­доразвитость центральной нервной системы и ряда
других ор­ганов и систем, что проявляется не только снижением по срав­нению с
нормой массы и длины тела, но и недостаточностью функционирования органов и
систем (терморегуляция, дыхание, пищеварение), неустойчивостью их деятельности,
обмена ве­ществ и др.

Температура тела
недоношенного ребенка быстро снижается и также быстро повышается в зависимости
от температуры окружающей среды. Колебания температуры тела составляют 2—4 °С,
а иногда 5—6°С. Неустойчивость температуры тела недоношенного ребенка
обусловлена главным образом недораз­витием центральной нервной системы,
отсутствием равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, большой
поверхностью теплоотдачи по сравнению с массой тела, слабым развитием или почти
полным отсутствием подкожного жирового слоя, не­достаточной интенсивностью
окислительных процессов.

Другой важной физиологической
особенностью недоношен­ного ребенка является несовершенство акта дыхания,
которое проявляется в длительных остановках (апноэ), значительных колебаниях в
ритме, амплитуде дыхательных движений вплоть

43

 до полной остановки дыхания
— асфиксии. Это способствует возникновению ателектазов с последующим развитием
пневмо­нии.

Рассгройства дыхания у
недоношенного ребенка обусловле­ны высоким порогом раздражимости дыхательного
центра и анатомо-физиологическнми особенностями органов дыхания (своеобразное
строение грудной клетки, горизонтальный ход ребер, высокое стояние диафрагмы,
узость всей дыхательной трубки).

Незрелость ценчральной
нервной системы проявляется в сла­бой выраженносги таких важных рефлексов, как
сосательный ‘л глотательный. Это создает большие трудности при
вскармлива­нии недоношенных детей, и малейшие погрешности в методике вскармливания
могут повлечь за собой аспирацию пищи, попа­дание ее в дыхательные пути и
явиться одной из причин разви­тия аспнрационной пневмонии. Отсутствие в первые
недели жизни кашлевого рефлекса (результат недостаточности нерв­ных аппаратов)
может неожиданно привести к возникновению приступа цианоза во время кормления
при попадании капель молока в гортань.

Чрезвычайно важной
анатомической особенностью недоно­шенных новорожденных является также
недоразвитие сосуди­стой системы, что проявляется в повышенной проницаемости,
хрупкости, ломкоеги кровеносных сосудов. Это способствует возникновению
нарушений мозгового кровообращения и крово­излияний в мозг.

Метеоризм, часто наблюдаемый
у недоношенных детей, свя­зан с недостаточное ью нервно-регуляторных связей, со
слабым развитием мышечной ткани, диафрагмы, кишечника и передней брюшной
стенки.

Слабое развитие или почти
полное отсутствие местной гка-невой и общей реакции на внедрившуюся инфекцию и
связан­ное с этим отсутствие сопротивляемости в борьбе с пей приво­дит в ряде
случаев, особенно при несвоевременной диагностике, к заболеванию и гибели
преждевременно родившегося ребенка.

Все эти признаки
функциональной незрелости особенно рез­ко выражены у значительно недоношенных
детей (с массой те­ла до 1500 г).

Организация внешней среды
недоношенного ребенка

Профилактика возможных
осложнений, способных повлиять на выживаемость и дальнейшее развитие
недоношенного ребен­ка, должна быть начата еще в женской консультации. С этой
целью необходимо взять на строгий учет всех беременных, страдающих первичным
недонашиванием, с многоплодной бе­ременностью, сердечно-сосудистыми
заболеваниями, резус-от-

44

рицательной кровью,
токсикозом беременности. Этим женщи­нам должно быть проведено соответствующее
лечение с обяза­тельной госпитализацией до начала родов во всех необходимых
случаях.

Роженица, поступившая с
угрожающими преждевременными родами, должна находиться под постоянным
медицинским наб­людением. Принимаются все меры к сохранению околоплодных вод и
прекращению родовой деятельности, если это еще воз­можно. Для лучшей
выживаемости недоношенного ребенка важ­на каждая лишняя неделя внутриутробного
развития.

Роды ведут с учетом
повышенной ранимости преждевремен­но рождающегося ребенка. Периодически, даже
при отсутствии симптомов внутриутробной асфиксии, роженице провотят про­филактику
асфиксии плода по Николаеву (см. «Акушерство»). В промежутки между проведением
профилактической триады роженице дают вдыхать кислород. Сердцебиение плода аку­шерка
выслушивает каждые 15 мин в первом периоде родов и через каждые 5 мин во
втором. Роды проводят без защиты промежности.

При наличии признаков
внутриутробной асфиксии в родах или рождении ребенка в асфиксии его принимают в
ванночку по Легенченко, аспирированную слизь отсасывают катетером или водоструйным
насосом. При необходимости, помимо метода Легенченко, для оживления ребенка
используют введение в пупочную артерию 1 мл 10 % раствора хлорида кальция.

Для предупреждения первичного
охлаждения температура воздуха в родовой комнате должна быть в пределах 22—24
°С при регулярной вентиляции. К моменту приема родов зажигают лампу соллюкс,
для того чтобы роды происходили в потоке тепловых лучей. Стерильное белье для
приема недоношенного ребенка должно быть предварительно согрето продезинфициро­ванными
грелками или в специально обогреваемом шкафу. Де­журные нагретые комплекты
белья должны постоянно нахо­диться в родовой. На кровати родильницы производят
лишь отделение ребенка от матери п профилактику офтальмобленно-реи. Затем
ребенка переносят на теплый стол, и лишь после этого акушерка, повторно
подготовив руки, заканчивает туалет новорожденного.

Первичную обработку ребенка и
необходимые манипуляции (общий осмотр, перевязка пуповины, отсасывание слизи и
т. п.) производят крайне осторожно, под потоком тепловых лучей, причем обнажают
лишь небольшой участок тела, где произво­дят необходимую манипуляцию.
Пеленальный стол, на котором обрабатывают новорожденного, должен обогреваться
со всех сторон во избежание охлаждения.

С -большими
предосторожностями ребенок может быть взве­шен в родовой комнате, обязательно в
теплой пеленке. Измере­ние длины тела, окружности головы значительно
недоношенных

45

 детей (с массой тела менее
2000 г) в родовой комнате произ­водить не следует во избежание охлаждения и с
целью обес­печения ребенку, особенно в первые часы жизни, максимально­го покоя.
Необходимые измерения в дальнейшем производят в палате новорожденных, куда
ребенок должен быть передан в теплом конверте немедленно после окончания всех
самых необ­ходимых при рождении манипуляций.

Для достижения успеха при
дальнейшем выхаживании недо­ношенных необходимы следующие условия: стойкий
темпера­турный режим помещения, бесперебойное снабжение горячей водой, высокое
санитарно-гигиеническое состояние помещения, хорошее освещение, достаточное
количество белья и медицин­ского оборудования. Если позволяют условия
учреждения, для недоношенных новорожденных необходимо выделить специаль­ную
палату или отгородить стеклянными перегородками луч­шую, светлую и теплую часть
палаты, обставив ее как отдель­ную.

Для поддержания должного
санитарно-гигиенического сос­тояния в течение дня палаты проветривают не менее
3 раз, пол моют дезинфицирующим раствором, ежедневно проводят квар­цевое
облучение. Кроватки и остальной твердый инвентарь при уборке и после выписки
дезинфицируют 1 % раствором хлор­ной извести.

Белье для недоношенного
новорожденного: комплект тонких и фланелевых пеленок светлого тона, распашонки,
фланелевые капюшоны специального покроя с длинными зашитыми рука­вами и
пришитыми чепчиками, подгузники, байковые одеяла и стеганые конверты с чехлом.
При смене белье надо кипятить и гладить.

Весь персонал палаты должен
ежедневно проходить сани­тарный осмотр и санитарную обработку с целью выявления
острых инфекционных заболеваний, кроме того, периодически необходимо проводить
всесторонний медицинский осмотр его и проверку на носительство возбудителей
дизентерии и дифте­рии.

Особое внимание следует
обращать на уход за недоношен­ными в тех родильных домах, где такие дети
находятся в об­щей палате с доношенными новорожденными. Сколько бы ни было
недоношенных в родильном доме, для них должны быть созданы дифференцированные
условия ухода с учетом их осо­бенностей.

В отделение или палату
недоношенных должен быть катего­рически запрещен доступ посторонних лиц, за
исключением не­посредственно обслуживающего персонала.

Большое значение для
успешного выхаживания недоношен­ного имеет правильный температурный режим. Как
известно, жизнедеятельность организма ребенка и его развитие возмож­ны лишь при
условии, если температура его тела колеблется в

пределах физиологических
величин. Высокая смертность недоношенных детей в значительной степени обуслов­лена
неумелым согреванием их с мо­мента рождения.

При поступлении в палату у
недо­ношенного ребенка измеряют темпе­ратуру тела. После ее определения,
учитывая общее состояние ребенка, назначают соответствующее согрева­ние. Для
этого рекомендуются резино­вые грелки, согретое белье, тепловые каркасы,
обогревающие пеленальные столы, электрифицированные кроват­ки-грелки, кувезы
(рис. 7, 8). Все ука­занные способы согревания можно применять в различных
сочетаниях. Согревая недоношенного ребенка, на­до следить за температурой его
тела, измеряя ее утром и вечером, а также по назначению врача, не допуская пе­регревания
ребенка. Перегревание для недоношенного не менее вредно, чем охлаждение,
поэтому детская сестра должна следить, чтобы температура тела ребенка не
превышала 37 °С. Грелки необходимо заполнять горячей водой температуры 60 °С
лишь до половины объема и укладывать около ребенка: одну помещают в ногах, две
дру­гих по бокам — всегда на расстоянии ладони от тела ребенка, накрыв их
вместе с ребенком теплым одеялом. Для постоянно­го контроля за температурой под
одеяло рядом с завернутым ребенком кладут термометр. Такое расположение грелок
поз­воляет долго сохранять тепло, хорошо согреть младенца и в то же время
исключает опасность перегрева. Ни в коем случае во избежание ожогов нельзя
подкладывать грелку под ребенка или накладывать ее на него (это затрудняет
дыхание). Менять грелки следует через Г/2—2 ч по очереди (не все сразу), чтобы
не оставлять ребенка без источника тепла даже на короткий срок. Грелки надо
ежедневно мыть и дезинфицировать. При от­сутствии грелок можно воспользоваться
обычными бутылками, но они должны хорошо закрываться пробками или навинчиваю­щимися
крышками. И грелки, и бутылки следует обернуть пелен­кой или махровым
полотенцем, чтобы ребенок случайно не обжегся.

Так поддерживают температуру
воздуха, окружающего не­доношенного ребенка, в пределах 28—32 °С, что помогает
обес­печить температуру тела ребенка на уровне примерно 36,5— 37 °С. К концу
1-го месяца, если ребенок начинает самостоя-

47

Рис. 8. Кувезы.

тельно «удерживать»
температуру, согревание постепенно умень­шают, для чего убирают две грелки,
оставив одну.

При использовании для
выхаживания недоношенного ребен­ка каркаса с укрепленными в нем электрическими
лампами ре­бенка помещают внутри каркаса так, чтобы его лицо остава­лось
открытым. Внутри каркаса путем включения необходимого числа ламп создают
температуру 30—33°С.

Ребенка из теплого каркаса
вынимают для перепеленыва-ния и проведения инъекций, если это необходимо.
Остальные манипуляции (кормление, ингаляции кислорода, дача лекарств) можно
выполнять и под каркасом.

Электрические кроватки-грелки
и кувезы используют в со­ответствии с инструкциями. Кувезы закрытого типа
представ­ляют собой плотно закрытые со всех сторон металлические футляры со
стеклянным окном и приспособлением для венти­ляции, увлажнения воздуха и обогащения
его кислородом. Ре­бенка в кувез помещают обнаженным. Регулирование темпера­туры
в закрытых кувезах несложно, в них полностью обеспе­чивается все необходимое:
заданная температура, влажность, вентиляция, имеется прибор для пополнения
воздуха кислоро­дом (кислородный дозатор). Стерилизовать их легко.

Детская сестра должна хорошо
знать устройство кувезов всех имеющихся в детском отделении типов и быть
знакомой с техникой безопасности, внимательно следить за показаниями приборов,
особенно за концентрацией кислорода (не больше 30—40 %) во избежание поражения
глаз ребейка. Тщательного

48

наблюдения требует и
поведение ребенка. Время нахождения в кувезе ограничивается 7—10 днями.

Кувезы используют для
выхаживания глубоко недоношен­ных детей; детей с более устойчивой температурой
тела, т. е. с меньшей степенью недоношенности и незрелости, содержать в кувезах
нецелесообразно.

Наиболее удобное положение
ребенка в кроватке на спине с выпрямленной шеей, без пригибания головы к груди,
что спо­собствует осуществлению нормальных экскурсий диафрагмы и более
свободному дыханию.

Для согревания недоношенного
ребенка с массой тела до 1500 г и очень низкой температурой тела (32—33°С)
необхо­димо применять согретые вату, белье, обложить его грелками либо положить
под тепловой каркас или в кроватку-грелку при показателе температуры ее 45—50
°С.

Недоношенного ребенка с
массой тела 1800—2000 г и тем­пературой тела 35 °С согреть до нормальной
температуры зна­чительно легче. Для этого надо запеленать ребенка в согретое
белье и обложить грелками.

Все процедуры н манипуляции
(пеленание, купание, изме­рение температуры, инъекции и др.) следует проводить
при до­полнительном обогревании электроприборами.

Продолжительность п степень
согревания находятся в зави­симости от состояния ребенка.

При правильном вскармливании
и дифференцированном уходе ребенку с глубокой недоношенностью (масса тела до 1500
г) указанное тщательное согревание продолжают в тече­ние 5—6 нед, после чего
ребенка осторожно и постепенно пе­реводят на обычный тепловой режим доношенного
ребенка.

У детей, родившихся с массой
тела 1500—2000 г, нормаль­ная температура тела, для поддержания которой не
требуется дальнейших особых мер согревания, может быть достигнута че­рез 2—3
нед.

Наряду с охлаждением
отрицательное влияние на недоно­шенных детей оказывает и перегревание.
Перегревание может вызвать у них ряд болезненных явлений: потерю аппетита,
рвоту, понос и падение массы тела. Так называемая кувезная лихорадка является,
как правило, результатом неправильного согревания недоношенных детей; поэтому
при подъеме темпера­туры воздуха з палате выше 24—25°С необходимо проветрить
палату, снизив температуру на 2°С, на батареи централь­ного отопления положить
намоченные в холодной воде махро­вые полотенца, периодически (через 30—40 мин)
вновь смачи­вать их, расставить лед в посуде. Можно увлажнить комнату, повесив
на веревку небольшую простыню или две—три пеленки. При перегревании
недоношенного ребенка, что определяется повышением его ректальной температуры
до 37—38 °С, необ­ходимо ослабить пеленание, напоить ребенка изотоаическим

49

 раствором хлорида натрия или
5 % раствором глюкозы и вре­менно убрать грелки.

Очень важным моментом в
организации ухода за недоно­шенными детьми является профилактика расстройства
дыха­ния, а следовательно, и асфиксии. С этой целью рекомендуется проведение
следующих мероприятий: 1) недоношенным детям с помощью подставок необходимо
создать высокое изголовье для обеспечения более свободного движения диафрагмы;

2) внутрь 2—3 раза в день вводить 0,5 % раствор кофеина
по 1 чайной ложке в течение 3—4 нед; 3) до и после кормления и купания
необходимо давать кислород до 5—10 с в первые 2—3 нед. Все указанные
мероприятия должны носить профилак­тический характер, они служат верной
гарантией против ас­фиксии. При развитии асфиксии применяют увлажненный кис­лород,
вводят 5—10 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы, иног­да в сочетании с 1,0—1,5 мл
10 % раствора глюконата кальция. При нарушении сердечной деятельности
рекомендуется вводить коразол по 0,1—02 мл подкожно 2—3 раза в день, аскорбино­вую
кислоту по 0,01 г и витамин b[ по 0,001—0,002 г внутрь 2
раза в день.

Серьезное внимание должно
быть уделено уходу за остат­ком пуповины и пупочной раной. Процесс мумификации
и отпа­дение пуповины происходят на 2-й неделе жизни. Чем меньше масса тела
ребенка, тем позже отпадает остаток пуповины. При правильном уходе отпадение
остатка пуповины и заживление пупочной раны происходят без каких-либо
осложнений.

Для профилактики инфекционных
заболеваний, помимо про­ведения общих гигиенических мероприятий, необходимо
содер­жать в строжайшей чистоте предметы ухода, проводить осмотр и переодевание
детей в кроватке с откидными стенками. При пользовании пеленальным столом
следует обтирать его после каждого ребенка дезинфицирующим раствором (0,25 %
раствор хлорамина).

Сбрасывать использованные
пеленки и белье нужно непо­средственно в передвижные (на колесиках) баки с
педальными крышками. Использованное белье детей с инфекционными за­болеваниями
необходимо сбрасывать в баки с дезинфицирую­щим раствором.

В целях борьбы с перекрестным
распространением инфекций нельзя допускать без крайней необходимости
перемещения де­тей из одной палаты в другую или с одного места на другое.

Недоношенный ребенок, как и
все дети раннего возраста, для правильного роста и развития нуждается в
соответствую­щем гигиеническом режиме. После отпадения остатка пупови­ны и
заживления пупочной раны ребенка обязательно купают. Детей с массой тела
1000—1500 г из-за неустойчивости их тем­пературы в первые 2—3 нед лучше не
купать; рекомендуется подмывать таких детей прямо в кроватке. Детям с массой
тела

50

более 1500 г гигиенические
ванны нужно проводить при усло­виях, исключающих возможность их охлаждения или
перегре­вания. Температура воды должна быть 38—39 °С, длительность купания 4—5
мин, температура воздуха во время купания не ниже 25 °С. Необходимо при этом
иметь согретое белье и обо­греватели. Уход за недоношенным ребенком надо
осуществлять максимально осторожно и быстро, придерживаясь правила:

меньше его трогать и двигать.

Взвешивать недоношенного
ребенка надо 2 раза в неделю, а иногда и чаще, в белье и одеяле, массу которых
вычитают из общей массы.

Прогулки недоношенным детям
показаны в возрасте не ме­нее 1 мес и при массе тела 2000 г. Первую прогулку
разрешают при температуре воздуха не ниже—5°С в тихую, безветренную погоду,
продолжительность прогулки 10—15 мин (1 или 2 раза в день). В теплое время года
недоношенного ребенка можно начать выносить на воздух с 3-недельного возраста
без ограни­чения времени прогулки.

К началу прогулок ребенок
должен уже располагать неко­торыми возможностями собственной терморегуляции, т.
е. спо­собностью сохранять нормальную температуру тела при наличии умеренного
дополнительного согревания (грелка к ногам).

Критерием для выписки
недоношенного ребенка из родиль­ного дома являются следующие основные
показатели его сос­тояния: отсутствие заболеваний, восстановление первоначаль­ной
массы тела, более или менее устойчивая температура тела, нарастание массы,
способность высасывать из груди матери хотя бы половину необходимого количества
молока и усвоение необ­ходимого количества докорма. В соответствии с этим сроки
вы­писки недоношенных детей могут быть различными, однако ранее 15-го дня после
рождения их выписывать не следует.

Дальнейшее развитие ребенка
зависит от обстановки в до­ме, ухода, условий и характера вскармливания,
воспитания и т. п. Конечно, существенное значение в развитии недоношен­ных
детей после выписки из родильного дома имеют причины и степень недоношенности,
перенесенные заболевания, масса тела при выписке и т. п.

Вскармливание недоношенных
детей

При выхаживании недоношенных
детей особое внимание должно быть обращено на организацию их вскармливания. При
этом не следует забывать, что у недоношенных детей имеется повышенная
потребность в основных пищевых веществах. Одна­ко наряду с этим выражено
несовершенство функциональных возможностей органов и систем, особенно системы
пищеваре­ния: малый объем желудка, слабое выделение пищеваритель­ных соков,
хлористоводородной кислоты, ферментов и др. Все

51

Рис. 9. Кормление
недоношенного ребенка из пинетки.

это создает определенные
трудности во вскармлива­нии таких детей.

При наличии у недо­ношенного
ребенка вы­раженного сосательного и глотательного рефлек­сов его можно приклады­вать
к груди матери, обеспечивая при этом тщательное медицинское наблюдение, так как
акт сосания груди для многих

недоношенных является
значительной функциональной нагруз­кой. Следует учитывать, что даже при
активном сосании недо­ношенный ребенок не всегда может высосать из груди необхо­димое
ему количество молока, поэтому необходимо обеспечить контроль за количеством
получаемой ребенком пищи и докарм­ливать его сцеженным грудным молоком.

При наличии глотательного
рефлекса и слабо выраженном сосательном рефлексе ребенка следует медленно
кормить из ложечки и пытаться кормить из соски.

Перед кормлением должна быть
проведена предварительная подготовка недоношенного ребенка. Необходимо
перепеленать его в чистое белье, придать ему удобное положение, провести
ингаляцию кислорода, приготовить прокипяченный баллон для аспирации и лишь
после этого приступить, не спеша, к корм­лению. Первое кормление недоношенного
ребенка нужно про­водить через 6—10 ч после рождения в зависимости от его об­щего
состояния.

Приготовленную дозу молока
вводят в рот ребенка ложеч­кой медленно, причем ложечку каждый раз наполняют
лишь частично. Сестра следит за тем, чтобы молоко выливалось по верх языка и
проглатывалось, а не скапливалось под языком.

Если у ребенка отсутствует не
только сосательный, но и глотательный рефлекс, его следует кормить из пипетки
или че­рез зонд. При этом предварительная подготовка к кормлению также
обязательна. Дозу грудного молока на одно кормление наливают в мензурку и
ставят в кружку с теплой водой (39— 40 °С) во избежание охлаждения ввиду
длительности кормле­ния. Молоко набирают в стерильную пипетку и закапывают по
одной капле поочередно сначала в одну, затем в другую ноздрю (рис. 9). На
кончик пипетки целесообразно надеть короткую трубочку из мягкой резины во
избежание травмы слизистой оболочки носа. Молоко втягивается потоком воздуха в
нос и, стекая по стенке глотки, попадает в пищевод.

При глубокой степени
недоношенности кормление произво­дят через полиэтиленовый зонд, вводимый через
рот или нос

52

Рис, 10. Кормление
недоношенного ребен­ка через зонд.

ребенка (рис. 10). При этом
состояние ребенка должно быть спокойным. Перед зон­дированием, а также после
него ребенку дают поды­шать кислородом. Зондиро­вание проводят не чаще 4— 5 раз
в сутки. При этом ме­тоде кормления ребенок не делает  никаких  усилий.
Кормление путем зондиро­вания занимает очень мало времени и в умелых руках не
вызывает осложнений.

Техника кормления через зонд
очень проста и ею должна владеть каждая дет­ская сестра. Зондом может служить
мягкий нелатонов-ский катетер № 12—14, со­единенный с воронкой (мож­но обойтись
и без нее, заме­няя ее шприцем, наполнен­ным молоком).Зонд и ворон­ку тщательно
промывают перед употреблением сна­ружи и внутри, а затем кипятят в течение 15
мин, завернув предварительно в один слой марли. После кипячения сестра вынимает
корнцангом зонд и кладет его на стерильную пеленку и стерильный стол.
Приготовив теплое стерилизован­ное молоко для кормления, сестра моет руки,
затем проверяет проходимость зонда кипяченой водой, смачивает конец катете­ра в
растворе бората натрия с глицерином, наполняет его мо­локом, затем зажимает
зонд у воронки. Подойдя к ребенку с правой стороны, сестра левой рукой
открывает ему рот, нажи­мая слегка на подбородок, а правой, взяв зонд на
расстоянии 7—8 см от конца, вводит его в рот поверх языка по средней линии,
затем продвигает по пищеводу на глубину 10—12 см до соответствующей отметки на
катетере. В момент введения зон­да воронка лежит на стерильной салфетке у лица
ребенка. Введя зонд, сестра наливает в воронку назначенное количество молока,
которое быстро проходит в желудок. Затем, зажав зонд пальцем, сестра осторожно
и быстро извлекает его во избежа­ние срыгивания. При этом некоторое время
челюсти ребенка нужно держать раздвинутыми.

В последние годы для
кормления недоношенных детей все шире применяется эластичный полиэтиленовый
зонд. После сте­рилизации зонда кипячением (перед стерилизацией зонд тща-

53

 тельно промывают с помощью
шприца 2 % раствором гидрокар­боната натрия) конец его смазывают 2,5 %
раствором бората натрия в глицерине, вводят через носовой ход или через рот на
глубину 10—12 см и затем фиксируют к щеке новорожден­ного полоской
лейкопластыря. Зонд соединяют со стерильной системой для капельного введения
жидкостей, установленной на штативе у кроватки ребенка. В систему вливают
стерильное или пастеризованное молоко. Отрегулировав частоту капель и определив
соответствующую дозу молока на каждое кормление, можно обеспечить
круглосуточное питание ребенка. Зонд мож­но оставлять на 3—5 сут. Раздражение
слизистой оболочки по­лости рта при этом наблюдается редко. Способ прост и
удобен, при нем экономится время медицинского персонала, в случае необходимости
можно вводить с молоком лекарства. Как толь­ко у ребенка появляется
глотательный рефлекс, необходимо переходить на кормление из пипетки или с
ложечки.

Иногда во время кормления у
недоношенного ребенка на­чинается приступ асфиксии. В этом случае сестра должна
не­медленно прекратить кормление, распеленать ребенка, дать ему подышать
увлажненным кислородом, ввести под кожу лобелин, кофеин, кордиамин, сделать
осторожно искусственное дыхание. Все эти меры нужно принимать быстро и
своевременно. При оживлении сестра должна принять все необходимые меры для
предотвращения охлаждения ребенка.

По мере улучшения общего
состояния и повышения актив­ности ребенка его следует начинать прикладывать к
груди.

Число кормлений для
недоношенных детей устанавливают в зависимости от степени недоношенности и
функциональной зре­лости. Наиболее рационально кормить недоношенных детей 7— 8
раз в сутки и только при глубокой недоношенности и заболе­ваниях можно
увеличить число кормлений до 10 раз.

Количество пищи, необходимое
недоношенному ребенку, сле­дует определять с учетом его индивидуальной
потребности и выносливости. Обычно в 1-й день жизни ребенок получает за одно
кормление 5—10 г молока, на 2-й—10—15 г, на 3-й— 15—20 г. В течение последующих
дней суточный объем пищи недоношенного ребенка ориентировочно определяют по
форму­ле: п 10 на каждые 100 г массы тела ребенка, где n—число дней
жизни ребенка. Так, ребенок с массой тела 1900 г на 3-й день жизни должен
получать в течение суток (3 10)Х19= ==247 мл молока, т. е. при 7-разовом
кормлении по 35 мл на каждое кормление.

После 10-го дня жизни
суточный объем пищи ребенка дол­жен приближаться к ‘/s массы его
тела. Для недоношенных детей особенно важное значение имеет полное обеспечение
их необходимым количеством всех составных частей пищи. Необ­ходимо наладить
точный учет фактически получаемой пищи каждым недоношенным ребенком и
обеспечить систематиче-

54

ский расчет потребностей в
белках, жирах и углеводах на 1 кг массы тела.

Детям с глубокой
недоношенностью расчеты питания надо сначала производить на имеющуюся массу
тела, затем — на массу тела, которая должна быть в этом возрастном периоде. Это
так называемая приблизительно долженствующая масса тела. Ее определяют путем
прибавления к имеющейся массе тела ребенка 20 % от этой массы. Так, у ребенка с
массой тела 2000 г, приблизительно долженствующая масса тела равна 2400 г
(2000 400).

Условно можно считать, что
детям, родившимся с массой тела до 1500 г, в течение 1-го месяца жизни расчет
питания надо производить на имеющуюся массу тела, а после месячного возраста —
на приблизительно долженствующую; детям, ро­дившимся с массой тела 1500—2000 г,
рассчитывать питание до 2-недельного возраста на имеющуюся массу, а затем на
приблизительно долженствующую; детям, родившимся с массой тела более 2000 г, со
дня рождения рассчитывать питание на приблизительно долженствующую массу тела.

Недоношенный ребенок должен
быть обеспечен необходимым для него количеством жидкости. Уже в 1-е сутки
ребенок дол­жен получить 20—40 мл жидкости на 1 кг массы тела. В даль­нейшем
потребность ребенка в жидкости возрастает, достигая к 4—7-му дню 100—160 мл/кг
в сутки, а к концу 2-й недели— 150—200 мл/кг в сутки. Получаемое молоко
включают в расчет жидкости. Для питья лучше давать смесь равных количеств 5 %
раствора глюкозы с раствором Рингера или смесь 5 % раствора глюкозы с
изотоническим раствором хлорида натрия.

При отсутствии грудного
молока для вскармливания недо­ношенных детей с успехом может быть использована
смесь «Малютка», в состав которой входит молочная основа (гомоге­низированная,
с вакуумной сушкой, распылением), раститель­ное масло, сливки, жиро- и
водорастворимые витамины (A, D, Е, С, РР, Be), глицерофосфат железа,
декстринмальтоза, цит­раты калия и натрия. Смесь «Малютка» представляет собой
порошок с приятным запахом и вкусом.

Применяется также и биолакт—кисломолочный
продукт, в состав которого входят ценные биологические компоненты (про­дукты
расщепления белка, ферменты, витамины, микроэлемен­ты, антибиотические вещества
и др.). По своему сос­таву биолакт приближается к женскому молоку, но не может
заменить его. Из него готовят разведения с отварами круп (Б-биолакт, В-биолакт),
которые применяют в те же сроки, что и другие смеси.

При организации вскармливания
недоношенных детей сле­дует помнить, что большинство из них, даже получая
достаточ­ное по объему количество грудного молока, испытывают не­достаток в
отдельных пищевых веществах. Учитывая это,

55

 недоношенному ребенку,
начиная с конца 1-й недели жизни, сле­дует дополнительно вводить белковые
препараты в количестве, необходимом для обеспечения физиологических норм белка
на 1 кг массы тела (2,5 г при естественном, 3—4 г при искусст­венном
вскармливании).

Лучшим белковым препаратом
является творог из кефира или молока. Творог (2—4 % к суточному рациону)
тщательно растирают с грудным молоком до сливкообразной консистенции и дают
ребенку в 2—3 кормления. Хорошим источником белка служат казеиновое молоко и
каззоль (1—2% к суточному ра­циону) .

Вводить жир в рацион
недоношенных детей (коррекция жи­ра) нужно осторожно, так как у них имеется
недостаточная устойчивость к жиру. Дополнительно жир лучше всего давать в виде
рыбьего жира с 10—12-дневного возраста каплями, по­степенно увеличивая дозу, и
в первое время расчеты жира про­изводить на имеющуюся массу тела ребенка.

Для устранения недостатка
углеводов используют сахарный сироп, расчеты потребностей в углеводах
производят на приб­лизительно долженствующую массу тела. Длительность назна­чения
указанных препаратов в среднем около Г/2 мес.

Особенно нуждаются в
изложенных дополнительных меро­приятиях дети, родившиеся от матерей, питание
которых во время беременности было неполноценным.

При вскармливании
недоношенных детей необходимо учи­тывать повышенную потребность их в витаминах
и минераль­ных веществах, поэтому с месячного возраста нужно давать им
фруктовые соки, с 2—3-месячного возраста — гомогенизирован­ные фруктовые,
ягодные и овощные пюре, добавляя их к каж­дому кормлению в количестве 5—15 г.
Эти продукты хорошо усваиваются и обогащают пищу ребенка минеральными соля­ми,
витаминами, микроэлементами, пектиновыми веществами. С 4-месячного возраста
следует давать яичный желток.

Всем недоношенным детям
необходимо дополнительно да­вать витамины: витамин С (аскорбиновую кислоту) по
50 мг 2—3 раза в день, витамин b] (тиамин) по 1—2 мг 2—3 раза
в день, витамин Ва (рибофлавин) в той же дозировке, витамин РР (никотиновая
кислота) по 5 мг 2 раза в день в течение 2 нед. Витамин Dz
(антирахитический) назначают на 1-м ме­сяце жизни в обычных профилактических
дозах.

Прикорм недоношенных детей
следует начинать с 4-месяч­ного возраста в обычной последовательности,
предусмотренной для доношенных детей.

С целью профилактики анемии к
овощным блюдам рекомен­дуется добавлять 2—3 раза в неделю по 5—10 г протертой
пе­чени. С 7 мес нужно давать мясной фарш.

Учитывая физиологические
особенности недоношенных де­тей, следует по возможности избегать перевода их на
раннее

56

смешанное и искусственное
вскармливание, особенно в первые 3 мес жизни. Тем не менее при отсутствии
молока у матери и невозможности обеспечить ребенка донорским молоком необ­ходимо
назначить смешанное, а в крайнем случае и искусст­венное вскармливание, отдавая
предпочтение кефиру, его раз-ведениям и адаптированным смесям.

Принципы и техника смешанного
и искусственного вскарм­ливания недоношенных детей такие же, как и доношенных.

Предохранение
недоношенного ребенка от инфекции

Инфекционные заболевания для
недоношенного ребенка особенно опасны, поэтому в работе родовспомогательных уч­реждений
в первую очередь предусматриваются меры по про­филактике инфекционных
заболеваний у женщин и новорож­денных (у родильниц — инфекций родовых путей,
сепсиса, гриппа, ангины, мастита и др., у новорожденных — пневмонии, сепсиса,
гнойничковых поражений кожи, заболеваний пупка). Такие мероприятия должны
добросовестно проводиться персо­налом изо дня в день. Нарушение элементарных
правил личной гигиены и норм поведения матерями во время кормления но­ворожденных
может иметь серьезные последствия для детей.

Медицинские сестры и акушерки
должны следить за состоя­нием здоровья матерей и при первых признаках
инфекционного заболевания (грипп, ангина, мастит) сообщать об этом врачу,
своевременно изолировать заболевшую мать и, если нужно, вре­менно разобщить с
ней ребенка.

Очень многое зависит от
медицинской сестры: она должна быть всегда чистой и опрятной, аккуратно носить
халат, ко­сынку, маску, следить за чистотой рук, помня, что здоровье и жизнь
недоношенного ребенка в равной степени зависят от соблюдения правил личной
гигиены как ею, так и матерью. Сестра должна строго выполнять все правила ухода
за недоно­шенными детьми: стерилизовать зонды, чайные ложки, пипет­ки, бутылочки
и молоко, следить за чистотой белья, качеством его глажения, соблюдением
температурного режима, правиль­ной влажной уборкой палат для новорожденных,
проветрива­нием и др. Всем правилам личной гигиены и поддержания должного
санитарного состояния при уходе за недоношенным ребенком должна быть обучена
мать, которая все это будет осуществлять в домашних условиях. Ей нужно
объяснить, что от соблюдения этих правил зависит не только здоровье, но и жизнь
ребенка.

Дальнейшее развитие
недоношенного ребенка

Регулярное наблюдение за
ребенком и взвешивание его (в 1-й месяц один раз в 5—7 дней, во 2-:’i и в
последующие месяцы до года 2 раза в месяц) с проведением соответствующего

57

 анализа позволяют рано
выявить дефекты ухода и вскармли­вания, а также способствуют выявлению
различных заболева­ний на раннем этапе.

Для раннего выявления анемии
у недоношенных детей и свое­временного ее лечения необходимо в течение 1-го
года жизни систематически 1 раз в месяц проводить исследование перифе­рической
крови.

У недоношенных детей нередко
развивается анемия, степень которой находится в прямой зависимости от глубины
недоно­шенности, условий выхаживания, кормления и ее профилакти­ки. При
снижении содержания гемоглобина ребенку назначают препараты железа.
Положительный эффект нередко дают пере­ливания крови— 10—15 мл 1 раз в 4—5
дней, всего 5—6 про­цедур. К мерам профилактики и лечения анемии»
относятся также включение в рацион ребенка овощных и фруктовых со­ков,
обязательное вскармливание грудным молоком и широкое пользование свежим
воздухом.

Недоношенные дети
предрасположены к развитию рахита. Первые признаки рахита у недоношенных детей
могут быть обнаружены в конце 1-го, начале 2-го месяца жизни. При диаг­ностировании
рахита на фоне правильно организованного ре­жима дня и питания назначают и
противорахитическое лече­ние—витамин Da по 10000—15000 ME
ежедневно в течение 1—Г/г мес. После исчезновения всех признаков рахита лечение
прекращают и переходят к профилактике рецидива заболевания.

Развитие недоношенных детей в
течение 1-го года жизни несколько отличается от развития детей, рожденных в
срок. Физиологическая потеря массы тела у недоношенных детей бо­лее
значительная и восстановление ее происходит обычно мед­леннее. При правильной
организации условий жизни и рацио­нальном вскармливании масса тела недоношенных
детей обыч­но увеличивается в 2 раза между 2-м и 3-м месяцем жизни, в 4 раза —
к 6 мес, к году происходит шестикратное увеличение первоначальной массы тела.

У недоношенных детей за 1-й
год жизни рост увеличивает­ся на 30—40 см.

Развитие нервной системы в
первые месяцы после рождения у недоношенных детей происходит согласно тем же
закономер­ностям, которые установлены для доношенных детей этого воз­раста.

Недоношенные дети при
правильной организации их жизни с первого дня после рождения и при своевременно
проведенных профилактических мероприятиях обычно догоняют доношенных детей по
уровню психофизического развития к году жизни, а иногда и раньше.