Классификация кариеса — Блэк | МКБ-10 | ВОЗ

Классификация кариеса

1. Топогра­фическая классификация кариеса (рис. 1):

— кариес в стадии пятна (начальный или очаговая деминерализация),

— поверхностный;

— средний;

— глубокий.

Рис. 1. Топографическая классификация кариеса зубов:

1 – кариес в стадии пятна; 2 – поверхностный кариес;

3 – средний кариес; 4 – глубокий кариес.

2.По течению различают:

— хронический;

— острый;

— острейший.

3.Анатомическая:

— кариес эмали;

— дентина;

— цемента.

4. По интенсивности поражения:

— компенсированный кариес;

— субкомпенсированный;

— декомпенсированный.

5. Классификация Блэка по локализации (рис.2).

1-й класс — кариозные полости в области естесственных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров;

2-й класс — кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров;

3-й класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности угла и режущего края коронки;

4-й класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки;

5-й класс — полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

Рис. 2. Классификация кариеса по Блэку:

1 – I класс; II – класс; III – класс; IV – класс;V– класс.

Классификация кариозных полостей Г.В.Блэка основана исключительно на хирургическом подходе к устранению кариозного процесса: удаляется значительный объем тканей зуба, в результате этого происходит ослабление тканей зуба и повышается риск его дальнейшего разрушения. Эта классификация приемлема для работы с пломбировочными материалами на основе цементов.

В настоящее время в стоматологической практике широко используют композиционные материалы, которые не всегда требуют соблюдения выполнения всех этапов препарирования кариозных полостей.

Проф. Dr. Mount (1998) предложил использовать классификацию кариозных поражений, основанную на локализации и размере (глубине)повреждения (табл.1) и щадящем принципе препарирования.

Локализация 1включает в себя все повреждения, возникающие в области ямок, фиссур или других дефектов гладких поверхностей эмали коронки зуба. В эту группу входят щечные ямки нижних моляров, язычные бороздки верхних моляров и такие дефекты, как эрозии режущих поверхностей передних и окклюзионных поверхностей многокорневых зубов. В эту группу также входят все повреждения, идентифицированные как первый класс по Блэку.

Локализация 2 этоповреждения, связанные с зонами межзубных контактов как передних, так и боковых зубов. Это соответствует поражениям второго, третьего и четвертого класса по Блэку.

Локализация 3включает в себя повреждения, возникающие вблизи края десны в пределах эмали, дентина и по всей окружности зуба. В эту группу входят полости пятого класса по Блэку, а также поражения, распространяющиеся на корень по мезиальной или дистальной поверхности зуба по направлению к зубодесневому прикреплению.

Степень 1 (минимальная)- повреждение, которое локализуется в пределах эмали и соответствует поверхностному кариесу.

Степень 2 (средняя) — большее по объему повреждение при достаточном сохранении здоровых структур зуба, необходимых для поддержания пломбировочного материала и не требующее дальнейшей модификации кариозной полости после удаления кариозных масс (средний кариес).

Степень 3 (большая) — появляется риск дальнейшего повреждения зуба в виде перелома бугорка зуба или потери угла режущего края. Дизайн кариозной полости должен быть модифицирован и увеличен до такого размера, чтобы основная окклюзионная нагрузка приходилась на пломбировочный материал, а оставшиеся структуры зуба были бы защищены от нежелательной нагрузки (глубокий кариес).

Степень 4 (распространенная) — повреждение, сочетающееся со значительной потерей структур зуба.

Таблица 1

Классификация кариозных поражений проф. Dr. Mount (1998)

Глубина
поражения/
локализация
  Поверхностный
 
 
Средний
 
 
Глубокий
 
 
Значительные разрушения
 
Углубления и фиссуры 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4
Апроксимальная поверхность 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4
Пришеечная область 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4

Dr. Mount предложил туннельный метод препарирования с использованием специальных боров: если повреждение располагается на 2,5 мм ниже поперечного экватора коронки зуба, то до него доступ может быть осуществлен через, так называемый туннель, который начинается на окклюзионной поверхности медиальнее бугорка и идущий наискосок по направлению к повреждению.

После выявления кариозной полости, необходимо расширить ее в щечную и язычную поверхности для более четкого осмотра кариозного дефекта.

Для оценки поражения кариесом, согласно номенклатуре ВОЗ, исполь­зуют три показателя:

1. Распространенностьзаболевания кариесом выражают в процентах. Для этого количество лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.

Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12- летних детей:

Уровень интенсивности:

низкий — 0 — 30%;

средний — 31 — 80%;

высокий — 81 — 100%.

2. Интенсивность поражения зубов кариесом определяется по числу пора­женных кариесом зубов.

Для этого Комитет экспертов ВОЗ по стоматоло­гии (1962 г) предложил использовать следующие индексы:

а) интенсивность кариеса временных (молочных) зубов:

индекс кп(з)- сумма зубов, пораженных кариесом и пломбированных у одного индивидуума;

индекс кп(п) — сумма поверхностей, пораженных кариесом и пломбированных у одного индивидуума;

Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов кп(з)и кп(п)в группеобследуемых, следует определить индекс у каждого обследуемого, сложить все значения и полученную сумму разделить на количество человек в группе.

б) интенсивность кариеса постоянных зубов:

индекс КПУ(з) — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного индивидуума;

индекс КПУ(п) — сумма всех поверхностей зубов, на которых диагносцирован кариес или пломба у одного индивидуума. Если же зуб отсутствует, то в индекс вносят 5 поверхностей.

в) интенсивность кариеса постоянных и временных зубов:

— индекс КПУ кп зубов — сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов, а также сумма кариозных и пломбированных временных зубов.

Индекс КПп кпп полостей — сумма кариозных и пломбированных полостей временных и постоянных зубов.

При определении данных индексов не учитывают ранние формы кариеса зубов в виде белых и пигментированных пятен.

Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индекса для группы, следует найти сумму индивидуальных индексов и разделить ее на количество обследованных в данной группе.

При определении индекса КПУ зубов, зуб, имеющий одновременно кариозную полость и пломбу, считается кариозным.

г) оценка интенсивности кариеса зубов среди популяции.

Для сравнения интенсивности кариеса зубов между различными регионами или странами используют средние значения индекса КПУ.

ВОЗ в 1980 г. предложила выделить 5 уровней интенсивности кариеса зубов:

Уровень интенсивности: возраст: возраст:

12 лет 35-44 года

очень низкий: 0 — 1,1; 0,2 — 1,5;

низкий: 1,2 — 2,6; 1,6 — 6,2;

средний: 2,7 — 4,4; 6,3 — 12,7;

высокий: 4,5 — 6,5; 12,8 — 16,2;

очень высокий: 6,6 и выше; 16,3 и выше.

3. Прирост интенсивности определяется как среднее количество зубов, в которых появились новые кариозные полости у лиц или контингента лиц одного и того же возраста через определенный срок (1, 3, 5, 10 лет). Различие в значении показателей между первым и вторым осмотром составляет при­рост интенсивности кариеса.

4. Нуждаемость — показатель, обозначающий процент детей, нуждающихся в стоматологической помощи, от общего числа обследованных.

В регионах с высокой распространённостью кариеса встречаются также лица, у которых это заболевание отсутствует, что позволило выделить группу кариесрезистентных лиц (устойчивых к кариесу).

Резистентность зубов к кариесу формируется у индивидуумов, не отягощенных перенесенными и хроническими сопутствующими заболеваниями и их последствиями, питающихся полноценной пищей и водой, содержащих необходимые макро- и микроэлементы, и не подвергающихся каким-либо вредным воздействиям.

В то же время существу­ют люди, у которых интенсивность поражения зубов кариесом значительно превышает среднегрупповой уровень, таких определили в группу кариесвосприимчивых.

В кариесвосприимчивых зубах патологический процесс возникает быстрее и чаще, что зависит от общего состояния организма. Нарушение функционального состояния органов и систем организма активно влияет на возникновение и течение кариозного процесса, изменяя состав и свойства ротовой жидкости. Каждый из приведенных ниже факторов зависит от общего состояния организма, его реактивности и резистентности.

Кариесрезистентность обеспечивается:

— химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;

— наличием пелликулы;

— оптимальным химическим составом слюны и минерализующей ее активно­стью;

— достаточным количеством ротовой жидкости;

— низким уровнем проницаемости эмали зуба;

— хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности эмали зу­бов;

— свойствами зубного налета;

— хорошей гигиеной рта;

— особенностями диеты;

— правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей;

— специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта.

Восприимчивости зубов к кариесу или кариесвосприимчивости способ­ствуют:

— диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избытком углеводов;

— вода с недостаточным количеством фтора;

— отсутствие пелликулы;

— состав ротовой жидкости, ее консистенция, вязкость, количество и скорость истечения;

— биохимический состав твердых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кри­сталлической решетки замедляет течение кариеса и наоборот;

— функциональное состояние органов и систем организма в период формиро­вания и созревания тканей зуба;

— неправильное развитие зуба вследствие общих соматических заболеваний.

Этиология кариеса

В настоящее время насчитывается 414 различных теорий происхождения кариеса зубов, однако ни одна из них не решает полностью вопроса этио­логии и патогенеза этого заболевания.

Существуют следующие теории происхождения кариеса.

Согласно нервно-трофической теории Л.А.Энтина (1955 г.), кариес зубов является результатом нарушения функционального состояния центральной нервной системы вследствие неблагоприятных условий существования орга­низма. Возникающие при этом патологические рефлексы изменяют трофиче­ские процессы в твердых тканях зубов, нарушают функциональное равнове­сие между слюной, твёрдыми тканями зуба и пульпой.

Автор считал, что ткани зуба являются полупроницаемой мембраной, через которую проходят осмотические токи, обусловленные разностью осмотических давлений двух сред, контактирующих с зубом: крови изнутри и слюны снаружи. При благоприятных условиях осмотические токи имеют центробежное направление и обеспечивают нормальные условия питания дентина и эмали, а также препятствуют воздействию на эмаль внешних неблагоприятных факторов.

В свою очередь центростремительное движение веществ, то есть от поверхности зуба к пульпе, считалось патологическим и имело непосредственную связь с заболеваниями нервной и эндокринной системы, нарушением минерального обмена, наследственностью, условиями питания, труда, быта, приводящих к нарушению физиологических взаимоотношений в системе пульпа — зуб — слюна.

При неблагоприятных условиях центробежное направление осмотических токов ослабляется и приобретает центростремительное направление, что приводит к нарушению питания эмали и облегчает воздействие на нее вредных внешних агентов (микроорганизмов), вызывая кариес.

Данная теория не может объяснить всех сторон патогенеза кариеса зубов. Д.А.Энтин считал, что центробежное движение веществ в твердые ткани зуба есть физиологический процесс, а центростремительное — основа для развития кариесогенной ситуации и кариеса.

Но в настоящее время известно, что основное поступление органических и неорганических веществ в эмаль зу­ба происходит центростремительным путём из ротовой жидкости.

Исходя из значимости центростремительного движения веществ в эмаль, были предложены новые методы профилактики и лечения кариеса.

Автор данной теории недооценивал значение углеводов и микроорга­низмов в развитии кариозного процесса. Сейчас доказано, что без микро­организмов и наличия углеводов кариес не возникает.

И.Г.Лукомский (1948) считал, что такие факторы, как недостаток витаминов D, В1, а также недостаток макроэлементов и микроэлементов (кальция, фосфора, магния, фтора и др.) в пище, отсутствие или недостаток ультрафиолетовых лучей нарушают минеральный и белковый обмены.

Следствием нарушения минерального и белкового обмена тканей зубаявляется заболевание одонтобластов, которые сначала ослабевают («астеничные»), а затем становятся неполноценными («дебильными»). Уменьшение размера и количества одонтобластов приводит к нарушению обмена веществ в эмали и дентине: вначале происходит дискальцинация, затем изменение состава органического вещества.

Недостатками этой теории является отсутствие доказательств, что одонтобласты являются трофическими центрами зуба. Теория не объясняет роль углеводов в развитии кариеса. Деятельность одонтобластов не является основной или единственной причиной возникновения кариеса.

Алиментарная теория развития кариеса зубов была обоснована А.Э. Шарпенаком(1949). Автор связывал причину возникновения кариеса с местным обеднением эмали белками в результате их распада и замедления ресинтеза, которое обусловлено отсутствием или низким содержанием таких аминокислот, как лизин, аргинин, а причиной усиления протеолиза являются нервное возбуждение, гипотиреоз, пневмония, недостаток витаминов, в частности витамина В1 (при его недостаточном поступлении в организм в тканях накапливается большое количество пировиноградной кислоты).

А.Э.Шарпенак кариесогенное действие углеводов объяснял тем, что при большом их усвоении повышается потребность организма в витамине В1, что может вызвать авитаминоз и усиление протеолиза в твердых субстанциях зуба.

Автор переоценивал общие факторы, способствующие возникновению кариеса и недооценивал местные.

Экспериментально было подтверждено, что при кариесе в стадии белого пятна распада белка не обнаружено (что связано с накоплением пировиноградной кислоты в зубных тканях), начальная стадия кариеса начинается с деминерализации эмали, которую автор теории отрицал.

Положительными свойствами данной теории является то, что автор рассматривал эмаль как живую ткань, богатую белками и объяснял появление и исчезновение меловидных пятен жизнеспособностью эмали.

Кроме этого, при кариесе действительно наблюдается разрушение белковой структуры, о чем свидетельствует появление кариозной полости.

Данная теория имеет подтверждение нерациональности реминерализующей терапии при разрушении белковой структуры.

Химико-паразитарная теория Миллера (1884) в настоящее время положена в основу современной концепции патогенеза кариеса зубов.

Согласно данной теории, кариозное раз­рушение проходит две стадии:

Первая фаза — химическая, при которой происходит растворение органическими кислотами неорганического вещества эмали, во второй фазе — бактериальной, происходит разрушение органической основы дентина протеолитическими ферментами бактерий.

Таким образом, разру­шение тканей зуба осуществляется комбинированным действием кислот и бак­терий. Происходит это при снижении рН слюны до 5,5.

Недостатком теории является то, что рН слюны (6,8-7,0) никогда не снижается до критического уровня — 4,5-5,5, при котором может наступить деминерализация твёрдых тканей зуба. Ротовая жидкость в норме имеет нейтральную среду (рН= 7,0).

Положительными сторонами этой теории является то, что автор считал, что кариозный процесс — это деминерализация тканей зуба вследствие воздействия органических кислот, а разрушение тканей зуба осуществляется микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности.

Данная теория имеет клиническое обоснование, так как объясняет локализацию кариозного процесса в местах, характерных для кариеса (фиссурах, жевательной и контактной поверхностях).

Теория встречных воздействий на пульпу разработана А.И.Рыбаковым (1971). Согласно этой теории, причиной развития кариеса зубов являются изменения в пульпе, вследствие экзогенных и эндогенных факторов на каждом этапе развития.

1-й — внутриутробный период.

На данном этапе важная роль отводится наследственному фактору, нарушению формирования внутренних органов; болезни матери: заболевание щитовидной железы, нарушение обмена веществ, токсикоз беременной, прием медикаментозных средств, хронические инфекции и аллергические заболевания, психическая травма, экстремальные состояния. Перечисленные заболевания оказывают влияние на состояние зубочелюстной системы в целом и состояние твердых тканей зуба в частности.

2-й — возрастной период (с 6 месяцев до 6 лет).Большая роль отводится естественному вскармливанию, хроническим и инфекционным заболеваниям.

Из экзогенных факторов кариесогенными являются: не соблюдение гигиены рта, аномалии прикуса, травма, нарушение слюноотделения и изменение рН среды рта.

3-й — период детства и юношества (с 6 до 20 лет).

Эндогенные факторы: перенесенные сопутствующие заболевания, перегрузка углеводами инсулярного аппарата, половое созревание, нарушения обмена веществ и функции печени, неполноценное питание, недостаток фтора, снижение резистентности твердых тканей зуба.

Экзогенные факторы: плохая гигиена рта, травма, изменение рН среды рта, нарушение слюноотделения, болезни зубочелюстной системы.

4-й — возрастной период (с 20до 40 лет).

Основными эндогенными факторами являются заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, нарушения функции эндокринной системы, заболевания сердечно — сосудистой системы.

Экзогенными факторами являются болезни зубочелюстной системы, отсутствие гигиены рта, нарушение слюноотделения.

5-й — возрастной период (после 40 лет).

В данный период автор отмечает сочетание различных нарушений деятельности внутренних органов и систем со стоматологическими заболеваниями и наличием зубной бляшки, которые являются пусковым механизмом в развитии кариозного процесса.

Данная теория не объясняет конкретные молекулярные механизмы пато­генеза кариеса зубов, не учитывает многие факторы, в особенности микробного в развитии кариеса зубов.

Однако, автором кариес зубов представлен с позиции полиэтиологического заболевания с учетом влияния в развитии кариозного процесса различных факторов, которые при определенных условиях способны стимулировать развитие кариеса зубов.

В.Р.Окушко (1984) развивает «системную концепцию» кариеса зубов, которая основывается на открытом или неизвестном ранее явлении саморегуляции твёрдости и растворимости зубной эмали, осуществляемой пуль­пой. Согласно этой концепции для возникновения кариеса наиболее сущест­венным моментом является нарушение трофической функции одонтобластического слоя пульпы. Теория В.Р.Окушко не учитывает роль факторов полости рта (слюны, микроорганизмов, гигиены полости рта и др.) в возникновении кариеса.

Е.В.Боровский и П.А.Леус (1979) считают непосредственной причиной кариеса органические кислоты, которые образуются в результате фермен­тативной деятельности микроорганизмов на фоне локального снижения рН зубной бляшки.

Авторы делят все кариесогенные факторы на 3 группы:

1.Общие: неполноценное питание и питьевая вода; болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов; экстремальные воздействия.

II. Местные: зубной налёт и бактерии; нарушение свойств и состава ротовой жидкости; углеводистые пищевые остатки.

III. Нарушение резистентности зубных тканей: неполноценная структу­ра; отклонение в химическом составе; неблагоприятный генетиче­ский код.

Процесс может развиваться только тогда, когда в организме наступает взаимодействие общих и местных факторов.

В норме в полости рта процессы ре-и деминерализации находятся в состоянии динамического равновесия, однако при наличии кариесогенных факторов наблюдается смещение равновесия в сторону деминерализации.

Состояние пониженной резистентности зубных тканей к кариесогенным воздействиям в результате нарушения неспецифической резистентности ор­ганизма по причине перенесенных и имеющихся соматических заболеваний, по определению В.К.Леонтьева, есть кариесогенная ситуация, которая в полости рта проявляется следующими симптомами:

а) плохое состояние гигиены рта;

б) обильный зубной налёт и зубной камень;

в) наличие множественных меловидных кариозных пятен;

г) кровоточивость дёсен.

Патогенез кариеса

Микробная бляшка – это основной фактор в этиологии кариеса. Ее метаболиты способствуют деминерализации твердых тканей зуба.

Состав матрикса бляшки зависит от состава слюны, характера питания и продуктов жизнедеятельности бактерий налета.

Выявлено, что Str. mutans способны синтезировать при наличии сахара внеклеточные полисахариды, могут не только образовывать органические кислоты, но и толерантны к кислотам.

Str. mutans могут существовать в кислых условиях бляшки, при которых гибнут другие микробы полости рта.

По данным авторов Э. Хельвинг, Й. Климек, Т. Аттин (1999г.) Str. mutans не принадлежат к нормальной бактериальной флоре рта: они передаются от человека к человеку, в частности посредством слюны. Из других микроорганизмов, находящихся в полости рта, важную роль в патогенезе кариеса играют лактобациллы и актиномицеты.

Лактобациллы размножаются сравнительно медленно, но в кислой среде выявляют метаболическую активность. Число лактобацилл в полости рта связано в некоторой мере с употреблением углеводов. Значительное количество лактобацилл можно рассматривать как показатель наличия кариозных поражений.

Актиномицеты незначительно повышают кислотность. Некоторые виды актиномицетов, например, Aktinomyces viscosus способствуют возникновению кариеса корня.

В результате частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт.

В зубном налёте содержатся Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение.

Субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий — аминокислоты. Ведущая роль в возник­новении кариеса отводится сахарозе.

Зубной налет имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь его слюны и жидких компонентов пищи.

В результате накопления в зубном налете продуктов жизнедеятельности микроорганизмов: гетерополисахаридов — гликанов, леванов, декстранов и минеральных солей — происходит образование зубной бляшки, где процессы диффузии затруднены.

Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот — молоч­ной, пировиноградной, муравьиной, масляной и т.д. (последние являются продуктами брожения сахаров большинством бактерий в процессе их роста). Вследствие этого, под зубной бляш­кой происходит локальное изменение рН до критического уровня — 4,5.

Именно этот уровень водородных ионов приводит к растворению кристалла гидроксиаппатита в наименее устойчивых участках эмали; кислоты проникают в подповерхностный слой эмали и вызы­вают его деминерализацию. Микропространства между кристаллами увели­чиваются, что приводит к увеличению и усилению проницаемости эмали зу­ба, в результате чего создаются идеальные условия для проникновения мик­роорганизмов в межпризменные пространства. То есть, источник кислотообразования проникает внутрь эмали, образуя конусовидный очаг поражения.

Процесс деминерализации эмали не всегда заканчивается образованием пове­рхностного кариеса: параллельно деминерализации происходит процесс реминерализации. При равновесии процессов де-и реминерализации кариозного процес­са в эмали зуба не возникает. При нарушении баланса, когда процессы деминерализации преобладают — возникает кариес.

Рациональная гигиена рта, санация рта, рациональное протезирование, соблюдение режима питания, уменьшение употребления углеводов с пищей, а также культура их потребления, восстанавливают баланс между де- и реминерализацией эмали.

§

Принято различать белые и пигментированные пятна. Клинической особенностью белых пятен следует считать их наклонность к постоянному прогрессированию. Пигментированное пятно ряд авторов относят к приостановившемуся кариесу.

На стадии кариозного пятна первичные изменения обнаружены непосредственно в подповерхностном слое эмали, так как поверхностный слой более устойчив к кариесу по сравнению с подлежащими ее слоями. Эти изменения более интенсивно распространяются в направлении от эмали к дентину и пульпе, чем по направлению к поверхности зуба.

На стадии белого кариозного пятна методами световой и поляризационной микроскопии выявляют 5 зон:

1 — поверхностная;

2 — подповерхностная;

3 — центральная;

4 — промежуточная;

5 — внутренняя.

Во всех зонах выявляется нарушение межкристаллических связей.

Местами кристаллы гидрооксиаппатита теряют строгую ориентацию, свойственную здоровой эмали и занимают беспорядочное положение. Данные нарушения межкристаллических связей обнаруживаются преимущественно вдоль границ эмалевых призм. Затем расширяются межпризменные пространства.

В норме объем микропространств составляет 1%. В центральной зоне при кариесе на стадии белого пятна объем микропространств увеличивается до 20-25%. Данная зона характеризуется высоким уровнем проницаемости. Во внутренней зоне происходит уменьшение их объема до 0,75%-1,5%.

При поверхностном кариесе определяется участок деструкции эмали без нарушения эмалево-дентинного соединения и в дентине изменения вначале отсутствуют. В процессе дальнейшего прогрессирования деминерализации происходит разрушение дентино-эмалевого соединения и возникает следующая стадия — средний кариес.

Принято различать три зоны поражения твердых тканей при поверхностном и среднем кариесе (рис.3):

1) зону распада и деминерализации;

2) зону прозрачного и интактного дентина;

3) зону заместительного дентина и изменений в пульпе.

В первой зоне видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Примыкающая к очагу дефекта эмаль представляется отслоенной от дентина. В зазорах между эмалью и дентином множество микроорганизмов. Такой путь прогрессирования процесса характерен для острых форм кариеса. Слой дентина, обращенный к кариозному дефекту, размягчен, дентинные трубочки подлежащих слоёв деформированы, местами сливаются между собой, образуя продолговатые полости. В глубжележащих слоях дентина количество трубочек уменьшено, а отростки одонтобластов денатурированы.

Вторая зона представлена склерозированным, прозрачным дентином и слоем интактного дентина. При электронно-микроскопическом исследовании так называемого прозрачного дентина отмечается повышение минерализации межканальцевого дентина, что выражается стиранием границ между кристаллами.

В третьей зоне соответственно очагу кариозного поражения имеется слой заместительного (иррегулярного) дентина с неправильным расположением дентинных трубочек или даже их отсутствием.

В пульпе обнаруживаются изменения в слое одонтобластов, уменьшается их количество, происходят дегенеративные изменения, что проявляется образованием в них крупных вакуолей.

При среднем кариесе по мере прогрессирования кариозного процесса прозрачный дентин постепенно разрушается, а слой видимо неизмененного (интактного) дентина постепенно уменьшается.

Так, при остром течении слой заместительного дентина может быть незначительным или может отсутствовать, в то время как при медленно протекающем кариесе этот слой более выражен.

При глубоком кариесе различают те же зоны, что и при поверхностном и среднем кариесе, однако, в силу значительного разрушения твердых тканей зуба может отсутствовать слой прозрачного, и видимо неизменного дентина, а заместительный дентин и изменения в пульпе выявляются более ярко, вплоть до сосудистых поражений (по типу острого воспаления) и дегенеративных изменений в нервных волокнах, в том числе полный распад их осевого цилиндра.

В результате отложения в пульпе слоев заместительного дентина и образования на границе дентина и пульпы группы канальцев, в которых произошла закупорка их внутренних концов иррегулярным дентином, содержимое этих канальцев подвергается распаду и заполняется воздухом и бактериями. Эти участки дентина на шлифах выглядят черными и получили название «мертвых путей», для которых характерна пониженная чувствительность.

При электронно-микроскопическом исследовании дентина в стадии глубокого кариеса в зоне заместительного дентина отмечаются более четкие границы между кристаллами и увеличение их размеров. Дентинные трубочки имеют хорошо выраженную зону гиперминерализации.

Рис. 3. Патологическая анатомия кариеса зуба

1. зона распада и деминерализации;

2. зона прозрачного и интактного дентина;

3. зона заместительного дентина и изменений в пульпе.

Они облитерированы ромбоэндрическими кристаллами или кристаллами пластинчатой формы. В некоторых случаях в облитерированных трубочках определяется аморфное вещество.

Перечисленные изменения в пульпе могут быть усугублены травматичным препарированием твердых тканей, использованием раздражающих пульпу антисептиков при проведении медикаментозной обработкикариозной полости, а также не соблюдением техники пломбирования.

2.2. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кариеса в стадии пятна, поверхностного, среднего и глубокого кариеса

При хроническом кариесе в стадии пятна жалобы на боль, как правило, отсутствуют, в отдельных случаях может появиться чувство оскомины от химических раздражителей. Могут быть жалобы и на эстетический недостаток, если пятно (пигментированное) расположено на вестибулярной поверхности.

Объективно: на поверхности эмали видно чаще одиночное пигментированное пятно. При зондировании поверхность гладкая, на температурные воздействия измененный участок не реагирует. Благодаря процессам реминерализации возможна стабилизация процесса.

Известно, что в клинике терапевтической стоматологии чаще встречается хроническое течение кариеса зубов, но наряду с типичным (хроническим) течением наблюдаются агрессивные, быстротекущие формы этого заболевания. Такую форму кариеса принято рассматривать как острую.

Острые формы кариеса развиваются, как правило, при угнетении неспецифической сопротивляемости организма.

Для остроготечения кариеса в стадии пятна типично появление пятен одновременно в нескольких зубах (обычно не более 10). В пораженном зубе обнаруживается одно, нередко два кариозных пятна грязно-серого или белесоватого цвета, нередко нелишенного прозрачности. Контуры его неровные, но достаточно четкие, особенно хорошо видны после прокрашивания раствором метиленового синего. Острый зонд легко скользит по поверхности таких пятен. Такие поражения не сопряжены с неприятными или болевыми ощущениями (рис.4-7).

В определенных случаях кариес зубов приобретает молниеносное течение. Это острейший кариес.

Для острейшей формы кариеса зубов характерно быстрое течение кариозного процесса. Нередко наблюдается поражение твердых тканей большого числа зубов в течение короткого отрезка времени (от нескольких недель до 3 мес.). Стоматологическое обследование выявляет поражение кариесом большого числа зубов, нередко более 12-14. Обращает на себя внимание множественность кариозных пятен — до 3-4 на коронке каждого пораженного зуба, с локализацией даже на иммунных поверхностях.

Кариес в стадии пятна следует дифференцировать с пятнистой формой флюороза и гипоплазии эмали (табл.2).

Рис. 4. Острый кариес

Рис. 5. Острый кариес (ксеростомия)

Рис. 6. Острый кариес (ксеростомия)

Рис. 7. Острый кариес (курение)

Таблица 2

§

Признаки Кариес в стадии пятна Системная
гипоплазия
Флюороз
Время возникновения поражения. После прорезы­вания зубов. До прорезывания зубов. До прорезывания зубов.
Какие поражаются зубы. Молочные и по­стоянные в оди­наковой степени. Преимущественно постоянные.
Локализация. Фиссуры и естественные углуб­ления, контакт­ная поверхность
 
Не типичные для кариеса поражения.
 
Симметричность зубов и поражений.
 
Симметричность зубов, отсутствие симметричности поражений.
Число пятен на зубе. Единичное, множественное (при остром течении). Множественное.
Судьба пятна. Исчезает редко, чаще на месте пятна возникает поверхностный кариес. Не исчезает. С возрас­том может исчезнуть, чаще ос­тается на всю жизнь.
Содержание фтора в питье­вой воде. Поражённость увеличивается при уменьшении фтора в питьевой воде. Не имеет значения. Возникает в местностях с повышенным содержанием фтора в питьевой воде.

Клинические проявления поверхностного кариеса

Хроническийповерхностный кариес, при котором образуется дефект эмали, не вызывает субъективных ощущений.

При локализации дефекта на апроксимальной поверхности зуба могут появляться жалобы на задерживание пищи.

При объективном исследовании виден дефект в пределах эмали: его стенки и дно коричневого либо желто-коричневого цвета, плотные при зондировании, как правило, безболезненные. Обычно дефект имеет четкие сферические очертания.

При остром поверхностном кариесе возникают боли от химических раздражителей, кратковременные. У больных с острым кариесом пломбы выпадают вскоре после лечения, зубы часто покрыты мягким налетом, слюна вязкая, скудная. Дефект эмали имеет округлую или овальную форму, неровные, как бы зазубренные края и по цвету мало отличается от непораженной эмали.

Призондировании дна кариозной полости обнаруживается болезненность.

Диагноз поверхностного кариеса ставится на основании: жалоб, дан­ных объективного исследования, в сомнительных случаях (скрытая кариозная полость) — с помощью рентгенографии.

Дифференциальный диагноз проводят со средним кариесом, флюорозом, гипоплазией, гипервитаминозом Д, клиновидным дефектом, кислотным некрозом, эрозией твердых тканей зуба, компьютерным, радиационным некрозом (табл.3).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса

Признаки Поверхностный кариес Средний кариес Флюороз
(эрозивная
форма)
Гипоплазия Клиновидный дефект Кислотный некроз Эрозия
твердых
тканей зуба
Жалобы Кратко-временная
боль от химических
раздражителей
Кратковремен-ная боль от температур­ных и химических раздражителей На эстетиче­ский недостаток Иногда боли
от механических,
температурных
и химических
раздражителей
Чувство оскомины
и слипания зубов.
Кратковременные боли от химических
раздражителей
 
 
Кратковре­менные боли от химических раздражителей
Локализация Типичная для
кариеса, при остром
течение
нетипичная
Типичная для кариеса, при остром течение не типичная Нетипичная для кариеса Вестибулярная поверхность, при-шеечная область Вестибулярная
поверхность,
режущий край
фронтальных зубов
Вестибулярная поверхность, пришеечная область верхних фронтальных зубов
Глуби­на очага поражения Дефект в преде­лах эмали. Зонд задерживается. Обнаруживается шероховатость Дефект захватывает
слои размягченного
дентина
Дефект в эмали Дефект в виде
клина в пределах
эмали
Дефект в пределах эмали с шерохова­той поверхностью Чашеобраз­ный дефект в пределах эмали с гладким дном

§

При остром глубоком кариесе выявляется глубокая кариозная полость (от 1/3 до 2/3 слоев дентина), с неровными, подрытыми, хрупкими краями эмали. Кариозная полость в дентине неправильной формы, заполнена грязновато-серым распадом. Дентин стенок податлив, легко удаляется пластами экскаватором. Зондирование дна болезненно. Реакция на холодное болезненна, кратковременна. Перкуссия безболезненна. ЭОД: 17 — 26 мкА.

При хроническом течении глубокого кариеса дентин стенок кариозной полости пигментирован, менее податлив, чем при остром течении. Зондирование, реакция на холодное и перкуссия чаще безболезненные (табл. 6).

Дифференциальную диагностику острого глубокого кариеса проводят с:

— хроническим глубоким кариесом;

— острым средним кариесом;

— хроническим фиброзным пульпитом;

— хроническим гангренозным пульпитом;

— острым очаговым пульпитом;

хронического глубокого кариеса с:

— острым глубоким кариесом;

— хроническим фиброзным пульпитом;

— хроническим гангренозным пульпитом (табл. 7).

Таблица 6

Дифференциальная диагностика острого и хронического глубокого кариеса

Признаки Острый глубокий
кариес
Хронический
глубокий кариес
Острый сред-
ний кариес
Хронический фиброзный пульпит Хронический гангренозный пульпит Острый очаговый
пульпит
Жалобы Кратковременная боль от температурных химических
и механических
раздражителей
На все виды
раздражителей
могут
отсутствовать
Кратковременная боль от температурных и химических
раздражителей
Боль от темпера- турных химических и механических раздражителей,
медленно нарастаю- щая и медленно затихающая
Длительная боль
от сильных раздражителей (горячего)
Самопроизвольная, приступообразная боль (с короткими болевыми периодами и длительными безболевыми), ночная, от всех видов раздражителей, длительная
Характерные
признаки
поражения
Глубокая кариоз- ная полость, выполненная раз- мягченным свет- лым дентином,не сообщающаяся
с полостью зуба
Глубокая карио- зная полость,
выполненная
пигментирован­ным плотным дентином, не сообщающаяся с полостью зуба
Кариозная
полость средней
глубины.
выполненная
размягченным
светлым
дентином
Глубокая кариозная
полость,
сообщающаяся
с полостью зуба
в одной точке
Глубокая кариозная
полость, сооб- щающаяся с полостью зуба
широко
Глубокая кариозная по-
лость, не сообщающаяся
с полостью зуба
Зондирование Болезненно
по всему дну
Может быть
болезненно по всему дну
Болезненно
по эмалево-
дентинной границе
Болезненно в точке
сообщения
Глубокое зондирование болезненно Болезненно в одной
точке
Реакция
на холодовой
раздражитель
Болезненна,
кратковременна
Может быть
безболезненна
Болезненна,
кратковременна
Болезненна, длительна Болезненна,
длительна
Болезненна, длительна
Электровоз- будимость
пульпы
17-26 мкА 2-6 мкА 10-25 мкА 40-60 мкА 60-90 мкА 25-30 мкА

Лечение кариеса

Общее лечение острых форм кариеса складывается из мер, направленных на повышение устойчивости твердых тканей зуба и поднятие уровня неспецифической сопротивляемости организма.

Общая патогенетическая терапия при остром кариесе включает лечение сопутствующих заболеваний общей патологии, являющихся условиями для прогрессирования кариозного процесса.

Наиболее частой причиной снижения иммунобиологической реактивности организма у детей являются заболевания инфекционно-аллергической природы, простудные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ и др..

Предупреждение развития очагов инфекции и интоксикации в детском организме, своевременное лечение заболеваний общей патологии — важное звено в комплексе патогенетической терапии детей, страдающих острым кариесом зубов.

Для воздействия на иммунобиологическое состояние организма известно несколько препаратов: оротат калия до 1 года – 0,1 гр. 1-2 р. в день; до 2 лет – 0,2 гр.; 3-4 года – 0, 25гр.; 5-6 лет – 0,3гр.; 7 лет и старше – 0,5 гр. С этой же целью могут быть использованы препараты, стимулирующие функцию центральной нервной системы: женьшень, золотой корень, левзей, элеутерококк.

Для восполнения дефицита минеральных веществ назначают препараты кальция (глюконат, глицерофосфат, лактат и пантотенат); фтора (фторид, флюорат натрия); фосфора (фитин).

Большую роль в повышении резистентности организма, регуляции обмена веществ, улучшении процессов минерализации зубов играет сбалансированное питание.

При сбалансированном питании предусматриваются оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых и биологически активных веществ — белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. Сбалансированность минеральных элементов в наибольшей степени изучена в отношении кальция, фосфора и магния.

Сбалансированность кальция и фосфора определяется соотношением 1:1,5 — 1,6, кальция и магния: 1: 0,5.

Потребность в кальции для детей в возрасте 1-3 лет ежедневно 800 мг., для детей в возрасте 4-6 лет — 1200 мг., фосфора соответственно 800 мг. и 1450 мг.. Снижается усваиваемость кальция при избыточном содержании в пищевом рационе фосфора, калия, магния и жира.

Оптимальное поступление фтора в организм обеспечивает повышение сопротивляемости наружного слоя эмали зубов действию патологических факторов.

При сбалансированном питании белки животного происхождения должны составлять 50-60% общего количества белка в рационе.

Некоторые авторы считают, что потребление сахаросодержащих продуктов и увеличение частоты их приема способствует росту микроорганизмов на поверхности зубов, увеличению вырабатываемых ими кислот, вызывающих декальцинацию зуба.

Кариесогенное влияние употребляемого в большом количестве сахара может осуществляться благодаря сдвигам, возникающим в обменных процессах организма из-за перегрузки углеводами. Поэтому, мерой предупреждения кариеса зубов является снижение потребления углеводов или соблюдение культуры их употребления (сокращение пребывания свободных углеводов в полости рта, сладкое не должно быть последним блюдом при приеме пищи, принимаемая после сладкого пища должна очищать полость рта от углеводов).

Широко обсуждается вопрос использования сахарозаменителей (сорбита, ксилита, маннита, ликазина, мальтита, гидрогенизированной крахмальной патоки и др.).

Известно, что сорбит и маннит получают из глюкозы химическим путем.

Однако, несмотря на то, что сорбит добавляют в жевательные резинки, различные диабетические продукты, зубные пасты, он может вызывать диарею, так как в кишечнике всасывается частично. При частом использовании этого подсластителя, возможна адаптация микрофлоры рта и использование его в качестве питательной среды.

Ксилит получают из кокоса, березового сока. При длительном использовании и высоких концентрациях ксилит вызывает диарею, практически не ферментируется микроорганизмами рта.

Выявлено канцерогенное действие сахарина и цикламата.

§

Кариес в стадии пятна:

I. Реминерализующая терапия:

— аппликации 10 % раствора глюконата кальция и 2 % раствора фтористого натрия.

Аппликация 10 % раствора глюконата кальция длится 15-20 мин., 2% раствора фторида натрия — 2-3 минуты. Курс включает 10-15 процедур 2 раза в год.

— Аппликации 3 % раствора ремодента: сеанс длится 15-20 мин. В течение года проводят 3-5 процедур. Время каждой процедуры 15-20 мин.

— Аппликации 1-2% раствора гельфторида натрия на 3% агаре, в течение 4-5 мин., обычно проводят 3-7 аппликаций 2 раза в год.

-Использование кальцийфосфатсодержащего геля.

— Электрофорез 10% раствора глюконата кальция на область твердых тканей зубов в течение 5 мин., на курс 15-20 процедур с последующей аппликацией фторида натрия.

— Курс реминерализующей терапии, предложенный Ю.М. Максимовским , 1992, включает последовательное использование следующих реминерализующих средств для аппликаций:

— 3% раствор ремодента — в течение 2-х дней;

— 10% раствор глицерофосфата кальция — 4-х дней;

— 1% раствор фторида натрия — 3-х дней;

— фторлак — в заключение курса лечения (1 раз).

— Покрытие зубов лаками, гелями: фторлак, бифлюорид-12, флюодент, эльмекс, флюокаль.

— Проведение глубокого фторирования с использованием эмаль-герметизирующего ликвида.

Глубокое фторирование– это образование субмикроскопических кристаллов CaF2 не на поверхности, а непосредственно в порах разрыхленной зоны эмали.

Показания к применению:

— локальная профилактика и лечение кариеса эмали;

— минеральное запечатывание фиссур;

— профилактика и лечение кариеса эмали при использовании ортодонтических конструкций;

— лечение гиперчувствительности шейки зуба.

Механизм действия эмаль герметизирующего ликвида заключается в том, что в порах разрыхленной зоны после обработки ее сначала содержащим медь раствором фторосиликатного комплекса, а затем высокодисперсной гидроокиси кальция (соответственно препарат № 1 и № 2) спонтанно образуются частицы CaF2, MgF2, фтористой меди, а также гель кремниевой кислоты. Кристаллы, имея исключительно малую величину, располагаются внутри воронок эмали, упакованные в кремниевую кислоту и тем самым защищенные от механического воздействия.

Эти кристаллы создают оптимальную среду ионов фтора, которые в совокупности с минеральными солями слюны обеспечивают долговременную реминерализацию.

Наличие ионов меди, обладающих постоянно возобновляющейся бактерицидной активностью, значительно уменьшает способность микроорганизмов образовывать зубной налет.

При обработке другими фторсодержащими препаратами, например фтористым натрием, глубокого фторирования не происходит, т.к. возникают относительно крупные кристаллы CaF2, которые только на короткое время остаются на поверхности эмали и поэтому могут оказать ограниченное влияние на реминерализацию.

Оперативно-восстановительное лечениепроводят при поверхностном, среднем и глубоком кариесе.

При остром поверхностном кариесе после препарирования кариозной полости, проведения медикаментозной обработки проводят пломбирование.

При хроническом поверхностном кариесе проводят традиционное лечение (пломбирование) или используют метод микроабразии эмали с последующей реминерализационной терапией.

Особенностью оперативно-восстановительного лечения острого среднего кариеса, в отличие от хронического течения, является наложение лечебной прокладки.

После наложения лечебной подкладки накладывается изолирующая прокладка и ставится постоянная пломба.

Хронический средний кариес не требует применения лечебной прокладки, а только изолирующей.

Местное лечение острого глубокого кариеса проводится в два посещения: в первое — накладывается лечебная прокладка и контрольная пломба (дентин паста) на срок 10-14 дней, во второе посещение частично удаляется контрольная пломба, накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба.

Лечение хронического глубокого кариеса проводится в одно или в два посещения, в зависимости от состояния дна кариозной полости.

В последнее время учеными акцентируется внимание на том, что профилактические мероприятия, такие как глубокое фторирование или лазерное облучение стенок кариозной полости до пломбирования и твердых тканей зубов после наложения пломбы, способствуют повышению качества лечения.

Особенно широко используют метод глубокого фторирования: дентин герметизирующий ликвид. Согласно данному методу, образующееся в дентинных канальцахв результате реакции между двумя последовательно нанесенными препаратами герметизирующее вещество, представляет собой высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с отложившимися в ней субмикроскопическими кристаллами фтористого кальция и фтористой меди. Эта субстанция является щелочной и исключительно плотной. Надежно защищается от всех агентов, особенно кислот, выделяющихся из цементов и оказывающих вредное воздействие на пульпу.

Благодаря ионам меди препарат обладает долговременной, бактерицидной активностью, постоянно возобновляющейся под действием кислорода ионы фтора подавляют ферменты микробов, растворяющие коллаген.

Препарат обеспечивает эффективную профилактику рецидивов кариеса и вторичного кариеса при использовании любых видов пломб, включая пломбы из искусственных материалов (например, композиты на основе метакрилатов).

С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляцию функции одонтобластов накладываются лечебные подкладки. Они должны обладать следующими свойствами:

стимулировать репаративную функцию пульпы;

— обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу;

— не раздражать пульпу зуба;

— обладать хорошей адгезией;

— быть пластичными;

— выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого кариеса необходимо учитывать интенсивность кари­озного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного денти­на, состояние пульпы зуба.

Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать, как ра­невую поверхность, и в этой связи при выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Прежде всего, необходимо обезвредить микрофлору кариозной полости, закрыть дентинные канальцы, создать условия для ликвидации воспаления и защитить пульпу от действия различных раздражителей.

Важнейшим условием положительного исхода лечения является применение одонтотропных паст, стиму­лирующих пластическую деятельность пульпы и активизирующих процесс реминерализации размягченного и образования заместительного дентина. Нельзя приме­нять для медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости спирт и эфир.

Лекарственные средства, применяемые в виде лечебных прокладок можно разделить на:

— кальцийсодержащие;

— содержащие:

— мукополисахариды;

— протеолитические ферменты;

— ионообменные смолы;

— цинкоксидэвгенольные;

— комбинированные

— на основе апипродуктов;

— на основе фитопрепаратов.

Следует отметить, что в настоящее время лечебный прокладочный материал наносят только на область проекции рога пульпы, так как, достаточно микроскопи­ческого количества материала для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, так как, не обладая достаточной адгезией к тканям зуба, он ухудшает фиксацию пломбы.

§

Как в нашей стране, так и за рубежом широко используются препараты содержащие гидроокись кальция.

Установлено, что препараты, содержащие гидроокись кальция стимулируют дентиногенез. Необходимо отметить, что действие этих препаратов связывают с их щелочной реакцией (рН = 12,2), которая способствует нейтрализации кислой среды, образующейся при воспалении пульпы. Щелочная фосфатаза, участвующая в минерализации твердых тканей зуба, проявляет оптимальную активность в слабощелочной среде и тем самым стимулирует репаративные процессы в пульпе зуба.

Однако высокая щелочность препарата может приводить к поверхностному или, в отдельных случаях — тотальному некрозу пульпы.

Кальцесил(производитель «ВладМиВа», г. Белгород). Двухкомпонентный (паста-паста) рентгенконтрастный прокладочный материал химического отверждения, содержащий гидроокись кальция и обладающий высокой клинической эффек­тивностью. Кальцесил играет роль защитного барьера между дентином и пульпой, способствует образованию вторичного дентина.

Пасты смешивают в течение 30 секунд и наносят на область проекции рогов пульпы. Излишки пасты должны быть удалены сразу. Присутствие влаги в полости рта ускоряет процесс схватывания материала.

Кальцидонт(производитель «ВладМиВа», г. Белгород). Выпускается в виде готовой пасты, применяется в качестве подкладки под постоянные пломбы при ле­чении глубокого кариеса. Паста содержит гидрат окиси кальция, что обеспечивает длительное и интенсивное антимикробное действие, повышает способность пульпы к регенерации, стимулирует образование вторичного дентина.

Кальцидонт вносят в полость при помощи гладилки и осторожно прижимают ватным тампоном. После удаления избытка пасты материал тщательно просушивается сжатым воздухом, затем проводят дальнейшие клиниче­ские работы.

Кальцин — паста. Содержит гидроксид кальция и оксид цинка. Паста приготовлена на вазелино-глицериновой основе и сохраняет пластичность в тюбике в те­чение длительного времени. Это мягкая пластичная масса желтовато-белого цвета со слабым своеобразным запахом. Нетвердеющую кальцин-пасту в качестве лечеб­ной прокладки можно применять только с последующей изоляцией ее от прокладки из фосфат-цемента или пломбы искусственным дентином.

Септокальцин-ультра(производитель Франция). Это самотвердеющий пре­парат на основе гидрата окиси кальция, незаменимый в случае прямого или непря­мого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования. Септокальцин-ультра играет роль защитного барьера между дентином и пульпой, способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой.

Этот материал не нарушает полимеризацию композитов при последующем пломбировании кариозной полости. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рснтгеноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает (в течение 2-х минут).

Септокальцин-ультра не взаимодействует с композитами и другими материалами для пломбирования.

Кальципульпа (производитель Франция). При контакте или непосредственном соседстве со здоровой пульпой гидрат окиси кальция способствует образованию вторичного дентина.

Септокал (произволитель Франция). Светоотверждаемая прокладка. Этот препарат не используют для прямого покрытия пульпы.

Стеримикс(производитель Англия). Это двухкомпонентная (паста-паста) система, при смешивании образующая однородную, легко вносимую в полость пас­ту. Материал затвердевает в течении 2 минут, образуя тонкую ретгеноконтрастную основу под все виды постоянных пломб.

Рекал(производитель Англия) — двухкомпонентный (паста-паста) матери­ал, содержащий гидроокись кальция, применяемый для лечения глубокого кариеса. Рекал — рентгеноконтрастный материал, создающий защитный барьер между тканя­ми зуба и кислотосодержащими цементами и пломбировочными материалами. Это прочный, быстрозатвердевающий материал, применяемый в качестве прокладок под различные виды постоянных пломб.

Достоинства материала:

-способствует образованию вторичного дентинового слоя, высвобождая ионы кальция;

— способствует восстановлению травмированной пульпы и сохраняет ее жизнеспособность, обладая сродством ко всем тканям зуба;

— способствует укреплению тканей зуба, т.к. содержит фтор;

— обладает высокой прочностью;

— рабочее время (время отверждения) позволяет использовать Рекал для на­ложения лечебной прокладки одновременно в нескольких полостях.

Дайкал (производитель Англия). Это прочный состав химического отвержде­ния на основе гидроокиси кальция, применяется для защиты пульпы зуба, для пря­мого и непрямого покрытия пульпы. Выявлено, что дайкал обладает низкой антимикробной активностью и вызывает изменения в пульпе зуба, аналогичные тем, которые наблюдаются при хроническом фиброзном пульпите.

Лайф (фирма Кегг). Ренптеноконтрастный прочный материал на основе гид­роокиси кальция для создания прокладок, применяемый для прямого и не прямого покрытия пульпы зуба, а также в.качестве цементирующей основы под все восста­новительные пломбировочные материалы, включая амальгаму. Лайф легко смешивается и обеспечивает достаточное время для работы, чтобы осуществить лекарст­венное покрытие. Фиксируется он прочно и быстро, легко поддается удалению.

Преимущества состава Лайф:

— обеспечивает образование вторичного дентина;

— сохраняет пульпу жизнеспособной;

— обладает замечательной консистенцией, обеспечивает точное наложение;

— проявляет высокую раннюю компрессионную жесткость и выдерживает обычное давление;

— защищает пульпу от высокой температуры;

-не подавляет полимеризацию акриловых или композиционных препара­тов;

— устойчив к кислотам;

— защищает пульпу от материала постоянных пломб. Сокращение рабочего времени и времени затвердевания происходит при повышении температу­ры и увеличении влажности.

Ср-САР (фирма ЛЕГЕ АРТИС). Двухкомпонентная лечебная прокладка на основе гидроокиси кальция, состоящая из порошка и жидкости. Жидкость Ср-САР представляет собой раствор, содержащий эвгенол, перубальзам и колофоний. В со­став порошка Ср-САР входит: гидроокись кальция, окись цинка, цинкацетатдигидрат, окись циркония, канадский бальзам.

Кальцимол (фирма УОСО). Рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Является самоотверждаемым прокладочным материалом (паста-паста).

Кальцимол ЛЦ (фирма УОСО). Светоотверждаемая рентгеноконтрастная прокладочная паста, содержащая гидроокись кальция. Кальцимол ЛЦ используется для прямого применения и отверждается при галогеновом свете. Работа с материа­лом при наложении прокладки существенно сокращается. Прокладки из Кальцимола ЛЦ отличаются стабильностью, хорошим изоляционным эффектом и нейтральными показателями рН.

Кальцикур(фирма УОСО). Готовый к употреблению рентгеноконтрастный материал, содержащий гидроокись кальция. Паста на водной основе для прямого покрытия пульпы.

Кальцикур содержит 45% окиси кальция в хорошо резорбированном виде (рН 12). Благодаря этому он способствует хорошему заживлению пульпы.

Костно-гепариновая паста.Состоит из отдельно хранимых компонентов: костной муки и 0,5% гепариновой мази. Готовится перед применением, замешивание производится до консистенции густой пасты в соотношении 10 : 1. В клинике терапевтической стоматологии дает хороший эффект в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Известно, что простерилизованная костная мука представляет собой депо органических и неорганических субстратов и успешно применяется в медицине для ускорения процесса регенерации костной ткани, а в стоматологии — для стимуляции дентинообразования.

Гепарин обладает противовоспалительными, антикоагулянтными свойствами, а также выявлена его способность стимулировать неспецифические механизмы защиты организма.

Паста из этих компонентов дает положительный эффект в 92% случаев, нормализация электровозбудимости пульпы наступает через три месяца после лечения.

В последние годы в качестве реминерализирующих препаратов предложены гидроксиапатит и трикальцийфосфат (кальций-фосфатная керамика). Эти вещества имеют биохимически сходное соотношение Са /Р (1,5 — 1,7) с интактным дентином, биосовместимы, обеспечивают быструю адсорбцию жидкости, выделяют ионы кальция и фосфора при контакте с костной тканью, не вызывают воспаления.

§

В последнее время возрос интерес к фитотерапевтическим средствам, кото­рые обладают многими необходимыми для лечения свойствами, они безвредны и достаточно дешевы, а эффективность их воздействия не уступает синтетическим препаратам.

В процессе подготовки кариозной полости к наложению лекарственной пас­ты и пломбированию широко используют растворы антисептиков для промывания ее. Сильные антисептики раздражают пульпу зуба и окружающую слизистую обо­лочку, слабые — не обеспечивают антимикробного действия. Весьма целесообразно для этих целей применять растительные антисептики, в частности эвкалиптовое масло, которое обладает антисептическим, дезинфицирующим, противогнилостным свойствами. Выраженное бактерицидное действие оказывает настойка календулы, эвкалипта, юглона, 0,1% раствор настойки незрелых плодов грецкого ореха, а также новоимманин, сальвин, хлорофиллипт, настой можжевельника, отвар девясила высокого, настой мяты и др.

В состав лечебных паст, оставляемых в кариозной полости для пролонгированного действия на пульпу и подавления жизнедеятельности микроорганизмов, вводят гвоздичное масло, камфорное масло. В процессе препарирования и после его окончания для промывания кариозной полости и ее антисептической обработки с успехом используют настои, растворы настоек лекарственных растений или их сме­сей (эвкалипта шарикового, календулы, ореха грецкого, зверобоя продырявленного, бадана толстолистного, тимьяна ползучего и др.), отвар черники, настой тимьяна обыкновенного, подорожника, настой коры ольхи черной, настой

мальвы лесной, лопуха большого, листьев кипрея и др.

В составе лечебных паст для лечения глубокого кариеса выраженное проти­вовоспалительное, противомикробное, пластикостимулирующее действие оказыва­ют: юглон, масло эвкалипта, экстракт бадана толстолистного.

В последние годы в медицине большое внимание привлекают к себе фитоэкдистероиды, довольно распространенные в растительном мире.

Фитоэкдистероиды представляют собой большой класс стероидных соединений, содержащихся в растениях. Стимуляция биосинтеза белка под действием фитоэкдистероидов не связана с их влиянием на синтез РНК и яв­ляется лишь отражением ускорения трансляционных процессов. В результате акти­визируется синтез белков, характерных для данного организма и только на фоне их генетически детерминированной индукции. Анаболический же эффект стеранаболов связан прежде всего с воздействием на транскрипционные процессы с после­дующей стимуляцией биосинтеза белка на уровне трансляции вследствие увеличения количества активности рибосом.

Поэтому действие фитоэк­дистероидов в условиях целостного организма характеризуется «гармоничным» те­чением анаболических реакций. В силу сказанного фитоэкдистероиды не вызывают осложнений, присущих стеранаболам и лишены каких — либо токсических эффек­тов. Фитоэкдистероиды безвредны, просты в применении и дешевы. Предлагаемая паста на основе фитоэкдистероидов травы смолевки содержит большое количество макро- и микроэлементов, в том числе кальций, фосфор, ванадий, фтор, стронций, цинк и др. В силу сказанного она обладает всеми необходимыми для лечения глубо­кого кариеса свойствами.

Паста Висподент готовится непосредственно перед употреблением путем замешивания 2 капель 40% спирто­вого раствора фитоэкдистероидов на окиси цинка до консистенции пасты. 40% рас­твор фитоэкдистероидов готовится на основе растительного сырья, имеющего сле­дующий состав: трава смолевки татарской или поникшей, трава смолки обыкновенной, цветки ноготков лекарственных, почек тополя и травы тысячелистника в соот­ношении 1 : 1 :1 : 1 : 0,2. Из этой композиции получена 40% спиртовая настойка: сбор указанных трав заливается 40% этиловым спиртом в соотношении 1 : 2, настаивает­ся 7 суток, отжимается под прессом, отжатое сырье повторно заливают спиртом в том же соотношении и настаивают сутки. Затем жидкую фракцию смешивают, отстаивают двое суток и фильтруют — (патент №. 2173980 от 27.09.01. Н.В. Курякина, О.В.Арефьева, 2001).

§

Перфорация дна кариозной полости характеризуется резкой болью. На дне кариозной полости появляется капля крови. Такое осложнение регистрируется в тех случаях, когда участок дна кариозной полости представлен истонченным слоем дентина, сквозь который просвечивается пульпа. Причина перфорации дна кариозной полости чаще всего связана с оперативной обработкой «вслепую». Прободение кариозной полости может наступить в результате грубой манипуляции обратноконусным бором по дну кариозной полости, обратноусеченным фиссурным бором (рис. 8).

В таких случаях проводится лечение как при травматическом пульпите.

Профилактика этой ошибки: острые боры, прерывистые движения, в глубокой полости не следует формировать дно плоским, оно может быть выпуклым, а операционное поле должно быть доступно для визуального осмотра.

Перфорация стенки кариозной полости чаще наблюдается вблизи шейки зуба (рис.9). На вестибулярной и оральной поверхностях полости прободение определяется визуально. На апроксимальных стенках оно проявляется нерезко выраженной болью в десне почти одновременно на десне, либо в кариозной полости обнаруживается кровь. Прободение стенки кариозной полости происходит из-за того, что предварительно не удаляются нависающие края. Для устранения осложнений следует строго соблюдать все этапы препарирования, в особенности этап раскрытия кариозной полости.

Рис. 8. Перфорация дна кариозной полости

Необходимые условия профилактики прободения стенки кариозной полости: хорошая видимость и четкая ориентация в отношении каждой ее стенки.

Отлом стенки кариозной полости характеризуется дефектом коронковой части зуба (рис.10). Непосредственной причиной отлома стенки кариозной полости обычно являются рычагообразные движения инструментов: углового зонда, экскаватора. Для устранения дефекта, связанного с отломом необходимо формирование полости и ее пломбирование с дополнительной опорной площадкой, либо восстановление дефекта вкладкой.

Профилактика ошибки заключается в исключении рычагообразных движений инструментом и полное иссечение нависающих краев эмали, не имеющей опоры на дентин.

Повреждениебором смежных зубов (рис.11) наблюдается не часто. Соседние зубы могут оказаться поврежденными бором при обработке кариозной полости и ее выведении на жевательную поверхность (небную, язычную). Повреждению смежных зубов способствует их скученность.

Объем вмешательств по устранению этого осложнения зависит от степени повреждения эмали. При повреждении поверхностных слоев, когда образовавшийся дефект не имеет выраженных краев, достаточно ограничиться пришлифовыванием краев эмали и реминерализирующей терапией. В таких случаях предпочтительно покрыть зуб фтористым лаком.

При образовании дефекта в пределах эмали с выраженными краями или, если образовавшийся вследствие травмы дефект достиг эмалево-дентинного соединения, формируют полость и пломбируют ее. Для предупреждения повреждения смежных зубов бором необходимо во всех случаях при обработке апроксимальных дефектов выводить полуось на жевательную (либо небную, язычную) поверхность.

Препарирование необходимо начинать с формирования дополнительной площадки после введения в межзубной промежуток металлической матрицы, которая защитит от повреждения эмаль соседнего зуба.

Повреждение десневого края (рис.12) может наблюдаться при оперативной обработке кариозных полостей, локализированных на апроксимальных поверхностях и вблизи шейки зуба.

Признаком повреждения является кровотечение, которое особенно выражено при повреждении воспаленнной десны, в любом случае его необходимо остановить. Обычно достаточно обработать десну 3 % раствором перекиси водорода и на несколько минут придавить десну ватным тампоном. Для предотвращения повреждения десны при оперативной обработке кариозной полости следует до вмешательства «отдавить» тугим ватным тампоном край десны, либо десневой сосочек, соприкасающийся с краем кариозной полости.

Рис.9. Перфорация стенки кариозной полости

Рис.10. Отлом стенки кариозной полости

Рис.11. Повреждение бором смежных зубов

Рис.12. Повреждение бором десневого края

При «врастании» десны в кариозную полость прибегают к ее диатермокоагуляции. Хорошим кровоостанавливающим действием обладают 5 % раствор аминокапроной кислоты, 0,1 % адреналина, капрофен, оксицилодекс, 4% р-р прополиса. Травма окружающих зуб мягких тканей не всегда позволяет запломбировать кариозную полость в первое посещение. Если у врача-стоматолога нет уверенности в полной остановке кровотечения, желательно пломбирование отложить на второе посещение, чтобы избежать выпадения пломбы из-за попадания крови, лимфы в кариозную полость.

§

Воспаление и некроз пульпы развиваются после лечения глубокого и реже среднего кариеса. Причинами хронического воспаления пульпы, либо ее некроза могут быть травматическая оперативная обработка дна кариозной полости, особенно глубокий перегрев значительных слоев дентина при иссечении тканей зуба без охлаждения и чрезмерном давлении на дно кариозной полости, обработка кариозной полости сильными антисептиками, раздражающими пульпу зуба, использование пломбировочных материалов без изолирующей прокладки или лечебной, либо недостаточной (некачественной) изоляции дна кариозной полости, следовательно, и пульпы. Проявление признаков воспаления пульпы делает необходимым эндодонтическое лечение.

Рецидив кариеса

Возникновение рецидива кариеса связано с погрешностями при лечении, прежде всего с недостаточным удалением некротических масс со стенок кариозной полости.

Проявляется рецидив кариеса по истечении некоторого времени неприятными ощущениями от температурных, химических раздражителей.

Рецидив кариеса клинически определяют по краю пломбы или под пломбой.

Папиллит

Папиллит возникает после нерационального пломбирования апроксимальных кариозных полостей. Проявляется отеком, гиперемией, гипертрофией и кровоточивостью десневого сосочка, чувством неловкости в области леченного зуба.

В типичных случаях папиллит связан с отсутствием контактного пункта между зубами и попаданием пломбировочного материала под десну и на десну (в межзубной промежуток). Повреждение сосочка может быть вызвано смещением пломбы в сторону межзубного промежутка. Лечение и профилактика папиллита сводятся к восстановлению контактного пункта при пломбировании, что требует использования матриц, матрицедержателей и клиньев.

При папиллите достаточно заменить неполноценные пломбы. В запущенных случаях, когда образовался зубо-десневой карман, необходимо восстановить межзубной контакт, провести терапию, направленную на устранение патологического зубодесневого кармана.

Острый верхушечный периодонтит(в последствии пародонтит) может развиваться как фактор травмы периодонта. Проявляется болью при накусывании.

При осмотре в причинном зубе обнаруживается пломба, препятствующая полному смыканию зубов, завышающая прикус. Профилактика сводится к формированию оптимального окклюзионного конткта.

Изменение цвета коронки зубане связанное с некрозом пульпы, наблюдаются нечасто. Потемнение коронки зуба может иметь место после пломбирования серебряной амальгамой, при использовании прокладок, содержащих серебро. Отдельные пятна, либо точечные вкрапления, просвечивающиеся сквозь эмаль, являются следствием некачественного (неполного) удаления пигментированного дентина. В таких случаях пломбу удаляют и устраняют пигментированные участки дентина.

Выпадение пломбыобычно связано с несоблюдением принципов препарирования кариозной полости (остатки размягченного дентина на дне и стенках кариозной полости), пренебрежением финирования эмали и формирования ретенционных пунктов, также ненадежной изоляцией зуба от слюны при постановке прокладки и пломбы, несоблюдение принципов пломбирования, неправильный выбор пломбировочного материла, использование материалов с истекшим сроком годности, правил работы современными пломбировочными материалами, как светового так и химического отверждения.

2.4. Профилактика кариеса

Профилактика — это система социальных, медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждения болезней.

В системе профилактики выделяют два звена или две стадии единого профилактического процесса: первичную профилактику и вторичную.

Первичная профилактика — это система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения, а также на повышение устойчивости организма к воздействиям неблагоприятных факторов окружающей среды (природной, производственной, бытовой).

Главной задачей первичной профилактики кариеса является повышение уровня здоровья населения с использованием всех возможных путей, методов и средств, чтобы ни один здоровый ребенок не перешел в группу больных, т.е. это профилактика в группе здоровых детей.

Основные задачи, которые должны решать стоматологи при разработке программ первичной профилактики кариеса зубов, могут быть сформулированы следующим образом:

1. Создание условий для нормального формирования и первичной минерализации твердых тканей зуба.

2. Обеспечение физиологического течения процесса созревания твердых тканей зуба (вторичная минерализация), при необходимости -стимуляция этих процессов.

3. Предотвращение или устранение формирования кариесогенной ситуации в полости рта

В задачи вторичной профилактики входят: ранее выявление заболевания, предупреждение рецидивов, прогрессирования и возможных осложнений заболевания.

Основными критериями оценки эффективности вторичной профилактики является изменение интенсивности прироста кариеса зубов за определенный срок.

Для оценки эффективности мероприятий первичной профилактики используют: (КОСРЭ-тест, ТЭР-тест, микрокристаллизацию слюны по методике Леуса и в модификации Н.В. Курякиной и др.).

ТЭР-тест(Окушко В.Р.,1984).

Суть метода заключается в следующем: на предварительно промытую дистиллированной водой и высушенную вестибулярную поверхность центрального верхнего резца стеклянной палочкой наносят одну каплю HCI диаметром З мм. Через 5 сек. кислоту смывают дистиллированной водой и поверхность зуба высушивают. Глубину микродефекта травления эмали оценивают по интенсивности его прокрашивания 1 % раствором метиленового синего. Остатки красителя снимают с поверхности зуба сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Протравленный участок оказывается окрашенным в синий цвет. Степень окраски зависит от глубины повреждения эмали и оценивается с помощью шкалы синего цвета.

КОСРЭ тест (клиническое определение скорости реминерализации эмали Рединовой Т. Л., Леонтъева В.К., Овруцкого Г.Д., 1982).

Для выполнения данного теста губную поверхность центрального верхнего резца тщательно очищают от зубного налета с помощью шпателя, 3 % раствора перекиси водорода, промывают водой и высушивают. На поверхность эмали наносят стеклянной палочкой каплю солянокислого буферного раствора (РН-0,3-0,6). Диаметр капли в пределах 2 мм. Через 1 минуту снимают ватным тампоном и протравленный участок эмали окрашивают в течение того же времени 2 % водным раствором метиленового синего. Излишки краски удаляют сухим ватным тампоном. Окрашивание протравленного участка эмали повторяют с суточным интервалом до тех пор, пока протравленный участок эмали сохраняет способность прокрашиваться, является цифровым показателем устойчивости зубов к кариесу.

Определение показателя микрокристаллизации слюны (Курякина Н.В., 1993).

Методика определения следующая: проводят взятие нестимуллированной слюны путем сплевывания в пробирку, затем пипеткой набирают слюну в одном и том же количестве (0,5) мл. и на предметном стекле готовят препарат перeнecя на него взятую каплю слюны. Препараты высушивают в течении 30 мин. в термостате при температуре 37° С. После этого препарат исследуют под микроскопом с окулярной сеткой при увеличении в 16 раз. Вычисляют показатель кристаллизации слюны по формуле:

количество точек окулярной сетки, проецируемых

на кристалле

ПК = —————————————————————————————

общее количество точек окулярной сетки, проецируемых

на всей капле слюны

Величина ПК (показатель кристаллизации) свидетельствует о уровне минерализующей способности слюны:

1,0-0,6 — высокий;

0,6-0,4 — средний;

0,4-0,2 — низкий.

Основным методом внедрения профилактики вообще и кариеса в частности является диспансеризация.

В 1972 г.ВОЗ разработала классификацию профилактических мероприятий, включающих три группы:

1. Первичная профилактика включает:

а) санитарное просвещение по вопросам гигиены полости рта;

б) диспансерное наблюдение;

в) нормализацию питания;

г) улучшение условий труда и быта.

2. Специфическая профилактика предусматривает:

а) фторирование питьевой воды;

б) местное применение фтористых препаратов;

в) личную гигиену полости рта.

3. Вторичная профилактика включает:

а) раннюю диагностику;

б) лечение кариеса зубов современным методом.

Наиболее чувствителен организм ребенка к нарушениям режима, характера питания, условиям жизни. Нарушения режима могут привести к снижению иммунологической реактивности организма, к дисгармонии физиологического развития, которые играют немалую роль в возникновении и развитии кариеса зубов.

В связи с этим большое значение имеют оздоровительные мероприятия, длительное пребывание на свежем воздухе, ультрафиолетовое облучение и особенно в осенне-зимний период для детей ясельного и дошкольного возраста — дополнительное кварцевое облучение, закаливание организма и др.

Многочисленными исследованиями установлена взаимосвязь между характером питания, частотой приема пищи, физиологическими ее свойствами и интенсивностью кариеса.

В период до прорезывания зубов диета играет роль поставщика необходимых компонентов для формирования и минерализации твердых тканей зубов. После прорезывания зубов пищевые продукты вступают и в непосредственный контакт с тканями зуба.

Важное значение в формировании устойчивости зубов к кариесу, наряду с другими факторами, играет сбалансированное питание, при котором предусматриваются оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых веществ и биологически активных веществ — белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.

Известно, что количество белка в диете непосредственно связано с минеральным составом зубов и челюстей. При низком содержании белка в пище накопление кальция и образование аппатита происходит неудовлетворительно. Увеличение содержания жира в пище повышает проницаемость эмали даже если количество сахарозы в пищевом рационе незначительно.

На состояние твердых тканей зубов благоприятно сказывается потребление в пищу морской капусты, которая содержит комплекс микроэлементов.

Кальция много содержится в молоке и молочных продуктах (сыры, творог, простокваша), которые препятствуют деминерализации эмали, также кариеспрофилактическое действие молока обусловлено наличием лактозы, липидов, иммуноглобулинов, витаминов, протеинов, энзимов, благодаря которым оно способно угнетать микрофлору рта.

Высокие концентрации фосфора содержит мясо, хлеб, рыба, фасоль, горох, крупы, сыры, творог, яйца.

Избыток фосфора и жиров угнетает усвоение кальция, а белков и магния — активизирует его. Большое количество магния находится в российском сыре.

Наиболее сбалансированы по кальцию, фосфору и жирным кислотам козье молоко и его продукты; по кальцию, фосфору и магнию — крыжовник, яблоки, морковь, редис, фасоль, тыква, капуста белокочанная квашеная, сельдь, лещ морской; по кальцию и магнию — капуста белокачанная, лукрепчатый, салат, огурцы, яйца, сардина, ставрида; по кальцию и фосфору — абрикосы, персики, вишня, слива, черешня, свекла, соя, окунь морской, горбуша, лосось, тюлька, лещ каспийский, кефаль, минеральная вода боржоми.

Цинк имеется в мясе, морской рыбе, яйцах, фруктах, овощах, твердых сырах, мясе кролика, филе карпа, зеленом горошке, свекле, капусте белокочанной, моркови, грушах, апельсинах, малине.

Наибольшее количество марганца содержится в овсе, пшенице, ржи, сое, свекле, луке, абрикосах, малине, землянике садовой, рыбе (особенно в карпе) и в костромском сыре.

Больше всего меди в плавленных сырах, кильке, бобовых культурах, гречихе, свекле, картофеле, лимонах, черной смородине.

Ванадий имеется во всех злаковых и бобовых растениях, в редисе, картофеле.

Очень богата микроэлементами паста «Океан» (из мяса криля), морская капуста и другие продукты моря.

Жирорастворимые витамины усваиваются только при совмещении их в пище с жиром. Поэтому каротин и рибофлавин моркови, съеденной без жира, не усваиваются организмом.

Дефицит белков в период развития зубов приводит к уменьшению их размеров и массы, нарушению структуры эмали. Особую роль играют незаменимые аминокислоты (аргинин, лизин, аланин, глицин, пролин, тирозин), обмен которых резко нарушается при кариесе. Они содержатся во всех животных белках, но больше всего их в говядине, мясе кроликов, кур, индеек, в филе карпа. Из растительных продуктов наибольшее количество аргинина и лизина в свекле.

Необходимо отметить, что углеводы являются основной составной частью пищевого рациона, так как основная потребность организма в энергии пополняется за счет них. Углеводная пища — высококаллорийная, не требующая интенсивного жевания, обеспечивает быстрое насыщение и этим препятствует поступлению в организм аминокислот, витаминов, микроэлементов, поэтому основную часть углеводов дети должны получать в виде овощей, фруктов.

Пища, богатая углеводами, снижает буферную емкость слюны, подавляя ее способность нейтрализовать кислоты, снижает количество в слюне ионизированного кальция.

Таким образом, неполноценное питание, а именно избыточное количество рафинированных углеводов (сахарозы), вызывает снижение устойчивости зубов к кариесу и сопровождается ослаблением естественной сопротивляемости организма.При этом имеет значение не только количество употребляемого сахара, но и кратность употребления. Чем чаще употребляется сахар, тем больше возможности для образования кислот, которые способны вызывать деминерализацию эмали. В связи с этим, широко обсуждается вопрос о целесообразности использования искусственных заменителей сахара с целью профилактики кариеса.

Сахарозаменители по сравнению с сахарами оказывают меньшее кариесогенное действие, однако выявлены их отрицательные свойства, поэтому к назначению сахарозаменителей, особенно в детском возрасте, необходимо подходить с большой осторожностью.

Важную роль в профилактике кариеса, наряду с другими микроэлементами, играет фтор. Большое количество фтора содержится в морской рыбе, грузинском чае.

С целью профилактики кариеса зубов используются различные пути введения фтора. В механизме противокариозного влияния фторидов на зубные ткани остается много неясного. Имеется несколько гипотез о механизме профилактического действия фтора.

Согласно первой, фториды взаимодействуют с одним из основных минеральных компонентов зубных тканей — гидроксиапатитом, образуя гидроксифторапатит. Полученное соединение является более устойчивым к воздействию кислот. Его образование снижает проницаемость эмали, в итоге повышается резистентность зуба к кариесу.

Второй существенной причиной противокариозного влияния фторидов является их угнетающее влияние на рост и обмен веществ микрофлоры рта, что связано с активным ингибирующим действием фторидов на фермент углеводного обмена (гликолиз) — фосфоэнолпируваткиназу. Фториды способны подавлять ее активность даже в незначительных концентрациях, в результате чего резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта и продукция молочной и других кислот. Вероятно, данный механизм также является ведущим в профилактическом действии фтора.

В-третьих, фториды как при энтеральном питании, так и при парентеральном введении, влияют на обмен не только минеральной, но и белковой фазы эмали в зависимости от концентрации фтора, подавляя, либо активизируя его включение в твердые ткани зубов и костей. Несомненно, данный механизм влияет на формирование зубов, следовательно, на их устойчивость к кариесу. В эксперименте фториды нормализуют нарушения белкового и минерального обмена в зубах и костях у животных, находящихся на кариесогенном рационе. Имеются данные, что фтор повышает неспецифическую резистенстность организма.

Наиболее выраженное противокариозное действие имеет место при поступлении этого микроэлемента в организм в период минерализации и созревания зубов: чем в более раннем возрасте дети начинают потреблять фтор, тем заметнее его профилактическая эффективность.

Искусственное фторирование питьевой водыявляется сравнительно дешевым, абсолютно безопасным и самым эффективным методом профилактики кариеса зубов.

Фторирование питьевой воды оказывает свой эффект в течение всей жизни человека: в периоды формирования эмали, окончательной минерализации, перед прорезыванием, во время и после прорезывания зубов

Эффективность метода фторирования поваренной соли, изучаемого в Венгрии и достаточно широко применяемого в Швейцарии, Колумбии, Германии, Франции, Кубе приближается к эффективности фторирования воды, редукция кариеса достигает 50 % при концентрации фтора 250 мг на кг соли. В СНГ осуществлены первые попытки промышленного производства фторированной соли в Закарпатской области.

Наиболее важным преимуществом фторирования соли является то, что не требуется централизованного водоснабжения населенных пунктов, а оптимальную концентрацию определяют на основании данных о потреблении фторидов.

§

Альтернативным системным методом профилактики кариеса зубов у детей является применение фторирования молока. Молоко давно привлекало к себе интерес исследователей в области стоматологии по ряду причин. Являясь высококалорийным продуктом для детей, молоко содержит высокий уровень кальция и фосфора, а также лактозу, расщепляющую углеводы. Подобный состав позволяет молоку вносить свой вклад в процесс реминерализации эмали зубов и ее защиту.

В настоящее время метод фторирования молока используется в ряде стран (Англия, Болгария, Чили, Китай), а также в некоторых городах России — Смоленске, Воронеже и др.

Фторированное молоко может быть произведено в различных формах: жидкой (пастеризованное, стерилизованное) и в виде порошка. Для фторирования молока чаще применяется фторид натрия, реже — натрия монофторфосфат.

Содержание фторида в молоке определяют с помощью фторидселективного электрода.

Применение фтористых таблеток дает редукцию прироста кариеса на 20-30 %. Таблетки фторида натрия эффективны во время развития и формирования тканей зуба, поэтому их чаще всего назначают — до и после прорезывания зубов. Доза фторида натрия следующая: 0,25 мг- до2 лет; 0,5мг — до 4 лет и 1мг с 5 лет. Таблетки назначают ежедневно до 14-15 летнего возраста.

Противопоказания к назначению таблеток:

а) содержание фтора в окружающей среде более 50% оптимального;

б) любые другие способы приема фтора внутрь.

Важнейшим преимуществом приема таблеток фторида натрия внутрь при профилактике кариеса зубов является «гибкость» метода, позволяющего вводить фтор именно в те периоды, когда это наиболее целесообразно, а также точно дозировать микроэлемент с учетом возраста и особенностей организма. Однако этот путь имеет недостатки: трудность организации приема таблеток и, кроме того, он оказался более дорогостоящим, чем другие методы введения фтора в организм.

Рекомендуется ежедневный прием таблеток сразу после завтрака. Целесообразно таблетку разжевать. Не рекомендуется одновременно принимать внутрь препараты кальция. Противокариозный эффект достигается при приеме таблеток продолжительностью не менее 200-250 дней в году. Перерыв между ежегодными курсами должен составлять 1-2 месяца, лучше в летний период.

Прием фтористого натрия целесообразно сочетать с витаминными препаратами для укрепления общего состояния организма:

витафтор представляет собой жидкость светло-желтого цвета с комплексом витаминов А, С и Д2 и фторида натрия. В I мл препарате содержится натрия фторида 0,22 мг. Применяется во время или после еды в течение месяца внутрь с интервалами в 2-4 недели каждые 3 месяца в местности, где содержание фтора в питьевой воде минимальное. Детям от 1 года до 6 лет препарат назначается по 1/2 ч.л. 1 раз в день; с 7 до 14 лет — по I ч.л. I раз в течение месяца. После 2-недельного перерыва курс повторяют. В год проводится 4-6 курсов профилактики.

Видехол или витамин Д2 — 0,125 % раствор.

Детям до 3 лет — 2 капли х 2 раза в день;

4-7 лет — 3 капли х 2 раза в день;

8-11 лет — 4 капли х 2 раза в день;

12-15 лет — 5 капель х 2 раза в день.

Курс 1,5 месяца I раз в год, зимой.

Глицерофосфат кальция: порошок, таблетки по 0,5г № 10.

Дозировка:

1 год — 0,05 х 3 раза в день;

2 г. — 0,15 х 2-3 раза в день;

3-4 года — 0,25 х 2-3 раза в день;

5-6 лет — 0,25 х 3 раза в день;

7 лет — 0,3 х 3 раза в день.

Фитин — порошок, таблетки — 0,25 г. № 40

1 год — 0,05 х 2 раза в день;

2 года — 0,1 х 2 раза в день;

3-4 года — 0,15 х 2 раза в день;

5-6 лет — 0,2 х 2 раза в день;

7 лет — 0,25 х 2 раза в день;

8-14 лет — 0,25 х 3 раза в день.

Довольно широкое распространение получили методы профилактики кариеса зубов, основанные на введении фтора непосредственно в твердые ткани зубов.

Обработка зубов фторсодержащим лаком

В ЦНИИС ВНИ «Стоматология» разработан фтористый лак следующего состава (из расчета на 100,0): фторид натрия 5 г, бальзам пихтовый 40%; шеллак 19 г, хлороформ 12 г, спирт этиловый 24 г.

Фтористый лак имеет янтарно-коричневый цвет с хвойным запахом, сладковатого вкуса, имеет рН =5,25.

Используют лак следующим образом: проводят профессиональную гигиену рта, зубы изолируют от ротовой жидкости, высушиваются ватными тампонами и теплым воздухом, затем кисточкой наносят фтористый лак на все поверхности зубов тонким слоем, избегая попадания препарата на слизистую оболочку. Через 30 минут лак высыхает.

После процедуры пациенту необходимо дать рекомендации два часа не есть, в течение суток употреблять только жидкую и мягкую пищу.

Основными представителями данной группы препаратов являются: Профилак (СтомаДент, Россия). Белагель F (ВладМиВа, Россия), Белак F (ВладМиВа, Россия), Нанофлюор (ВладМиВа, Россия), Bifluorid 12 (VOCO, Германия,

§

Лекарственный электрофорез — сочетанное воздействие постоянного электрического тока и лекарственного вещества, введенного с его помощью. Этот метод связан со способностью сложных веществ диссоциироватъ на положительные и отрицательные ионы, что при помещении раствора на электрод позволяет ввести заряженные частицы в ткани. Накапливаясь в тканях, ионы создают депо, т.е. повышают высокую локальную концентрацию в тканях зуба, вызывающую биофизические и биохимические изменения в них.

Для электрофореза используется 10 % раствор глюконата кальция (в детской практике 5 %), 2,5 % глицерофосфата кальция.

Электрофорез реминерализующих препаратов широко используется для профилактики и лечения кариеса в стадии белого пятна, ускоряет процесс «созревания» эмали, устраняет гиперестезию эмали и дентина.

Способы повышения эффективности реминерализующих средств:

1. Перед проведением реминерализующей терапии необходимо провести профессиональную гигиену рта. Тщательно высушить апплицируемую поверхность зубов. Все это способствует оптимальному действию реминерализующего раствора.

2. Электрофорез усиливает проникновение минеральных элементов в ткани зубов из ротовой жидкости и реминерализирующих растворов.

3. Повышение температуры реминерализующего раствора на 1°С увеличивает преципитацию минералов на поверхности эмали зубов на 1 %.

4. Изменение рН реминерализующего раствора в кислую сторону усиливает проникающую способность препарата.

5. Концентрация раствора также играет большую роль: чем ниже концентрация реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита.

Ведущим мероприятием в профилактике кариеса и болезней пародонта является гигиена рта. Так, зубной налет, углеродные пищевые остатки и микроорганизмы рта участвуют в патогенезе кариеса. При неудовлетворительном очищении зубов от остатков пищи и зубного налета на поверхности зубов, прежде всего в ретенционных пунктах, происходит размножение кислотообразующих микроорганизмов, а при наличии углеродистой среды создается высокая концентрация ионов водорода, которые вступают во взаимодействие с апатитами эмали, вызывая ее декальцинацию. Также при неудовлетворительном очищении зубов от зубного налета могут образовываться над и поддесневые зубные отложения.

Индивидуальная гигиена предусматривает тщательное и системати­ческое удаление зубных отложений с поверхностей зубов и десен са­мим пациентом с помощью различных средств гигиены. В последнее время их ассортимент стал особенно широк и разнообразен.

Известны различные методы, с помощью которых проводится уда­ление зубного налета. В связи с этим врач должен провести подробный инструктаж и демонстрацию на модели выбранного метода, а пациент — последовательно исполнять движения до полного овладения выбран­ной методикой для ежедневной чистки зубов.

Эффективность рациональной гигиены рта во многом зависит от методов чистки зубов и десен. В настоящее время существует несколько методов чистки зубов: метод Леонарда, Рейте, Стилмана, Фонеса, Чартера и др.

Большинство лиц чистят зубы горизонтальными возвратно-по­ступательными движениями, при этом налет удаляется лишь с вести­булярных поверхностей зубов. Такой способ чистки зубов приводит к тому, что мягкий налет переносится с поверхности зубов в межзубные промежутки. Кроме того, возникает опасность появления клиновидных дефектов, особенно на выступающих зубах, могут повреждаться десневые сосочки, а язычные и небные поверхности зубов не очищаются. Учитывая индивидуальные особенности рта, целесообразно рекомендовать комбинацию отдельных приемов различных методик. Так, стандартный метод чистки зубов, которому отдают предпочтение, сочетает горизонтальные, верти­кальные и круговые движения.

§

Основные предметы гигиены полости рта:

Зубные щетки.

Интердентальные средства:

— флоссы, ленты, флоссеты;

— зубочистки;

— межзубные стимуляторы;

— ирригаторы;

— ершики;

— стоматологические специальные щетки.

Зубная щетка является основным инструментом для удаления от­ложений с поверхности зубов и десен.

Впервые о зубной щетке упоминается в «Большой восточной эн­циклопедии» в 1400 г., а в европейской литературе — лишь в 1675 г. Зубная щетка имеет свою историю. Еще 300—400 лет до нашей эры на­роды Азии, Африки, Южной Америки использовали приспособления, подобные зубной щетке.

Зубная щетка, или, как она тогда называлась, «зубной веник», впер­вые появилась в странах Европы в XVII столетии, примерно в XVIII в. они стали применяться в России.

В настоящее время существует множество моделей зубных щеток, тем не менее, каждая состоит из ручки, головки с посаженными в нее «кустами» щетины. Имеются типы зубных щеток, которые отличаются формой и размерами головок, расположением и густотой, длиной и ка­чеством щетинок, размером и формой ручек.

Эффективность использования зубных щеток, следовательно, правильный индивидуальный их выбор зависят от так называемой же­сткости щетинного поля. Существует пять степеней жесткости щети­нок: очень жесткие, жесткие, средней жесткости, мягкие, очень мягкие.

Исключение составляют детские зубные щетки, которые изготавли­ваются из мягкой и очень мягкой щетины. Очень жесткие и жесткие щетки при неправильном использовании могут травмировать десну и твердые ткани зуба.

Предварительная обработка теплой водой делает щетку мягче. Щетки средней жесткости наиболее эффективны, так как щетина их более гибкая, что позволяет очищать десневую бороздку и лучше проникать в межзубные промежутки. Использование очень мягкой зубной щетки в сочетании с не­брежной чисткой зубов может привести к образованию на зубах пигментированных пятен. Следовательно, при нормальном состоянии пародонта и зубов рекомендуется использовать щетки средней жесткости.

Важное значение в конструк­ции щетки имеет частота и форма кустопосадки. Оптимальное рас­стояние между кустами считают 2,2—2,5 мм. Параллельная форма кустопосадки — наиболее простая и эффективная, однако нередко выпускают щетки с густой кусто-посадкой, что затрудняет их гигие­ническое содержание, а также сни­жает очищающий эффект на про­ксимальных поверхностях зубов.

Широко рекламируется за ру­бежом (Германия, Финляндия) попарнонаклонная кустопосадка (У-образная), однако исследова­ния показали, что она не имеет значительных преимуществ перед параллельной.

Кроме частоты кустопосадки существует понятие «подстриж­ки» щеточного поля и «кустов». Большинство современных щеток имеет зубчатую поверхность, при которой краевые щетинки в «кустах» сидят ниже, чем центральные. Такая конструкция позволяет централь­ным щетинкам войти в узкие межзубные пространства, но если щетин­ки жесткие, то очищающей способностью обладают лишь центральные щетинки, так как они не дают возможности боковым касаться поверх­ности зуба во время чистки.

Считают, что хорошо удаляют зубной налет, не травмируя слизис­той оболочки десны, щетки с ровной поверхностью.

Главная функциональная часть зубной щетки — головка. Наиболее эффективны щетки с маленькими головками. Зубная щетка с короткой головкой имеет относительно большое рабочее поле. С помощью такой щетки можно хорошо очистить все зоны зубного ряда.

Для детей целесообразна длина рабочей части зубной щетки 18—25 мм, а ширина 7—9 мм; для взрослых — длина 23—30 мм, а ши­рина — 7,5—11 мм

§

Флосс-нить предназначена для чистки межзубных проме­жутков состоит как минимум из одного волокна (политетрафлюорэтилен), которое подвергнуто вытяжке при ее изготовлении для повышения прочно­сти на разрыв и покрыто слоем материала, повышающего коэффициент тре­ния.

Лента представляет собой более широкую нить, в среднем в 3—4 ра­за шире флосса и тоже предназначена для очистки межзубных проме­жутков, однако она больше предназначена для лиц имеющих тремы и диастемы.

Флоссетапредставляет собой устройство для натяжения зубной ни­ти. Она изготовлена из прочного негибкого материала, имеет ручку с U-образной дужкой с двумя браншами, между которыми натягивается нить.

Нити могут быть вощеные и невощеные, круглые и плоские.

Зубочистки, межзубные стимулятры являются вспомогательными средствами гигиены рта для эффективной очистки десневой и контактных поверхностей зубов, особенно если между зубами имеются пространства.

Зубочистки изготавливаются из дерева, пластмассы, кости. По форме рабочей части — треугольные, плоские, круглые. Пластмассовые зубочистки — моющиеся, деревянные — одно­разового использования.

Для ухода за полостью рта широко при­меняются межзубные стимуляторы.Инструмент служит в основном для массажа десен и очистки межзубных промежутков. Меж­зубные стимуляторы изготавливаются из резины, или пластмассы, имеют разную степень жесткости и цветовую гамму, фиксируются в от­верстии ручки зубной щетки.

Ирригация рта осуществляется с помощью постоянной или пульсирующей струи теп­лой воды под давлением. Подается струя теплой воды через наконечник из водопроводного крана, давление создается компрессором (2—10 атм).

К воде, подаваемой при ирригации, добавляют лекарственные сред­ства, ароматические вещества и отвары лекарственных трав.

Гидромассаж оказывает очищающее, массирующее действие, лечебный эффект, последний зависит от лекарственной формы, включенной в орошающее устройство (фурацилин, хлоргексидин, этакридина лактат, ромазулан, сангвиритрин, хлорофиллипт, календула и др.). Время процедуры на десну одной челюсти 5—10 минут, в домашних условиях ежедневное применение гидромассажа в течение 30 дней, 4 курса в год.

Для тщательного очищения проксимальных поверхностей зубов используются конусовидные ершики.

В последние годы в практике терапевтической стоматологии для проведения профессиональной гигиены рта широкое примене­ние получили специальные щетки в виде жесткой кисточки из искусст­венной щетины, которая крепится в щеткодержателе для прямого и уг­лового наконечника. Этот инструмент позволяет удалить ос­татки зубной бляшки, мягкий зубной налет и пищевые остатки, отполи­ровать все поверхности зубов. Стоматологическая щетка особенно эффективна в сочетании с абразивными средствами.

§

К средствам гигиены относятся:

— Зубные порошки.

— Зубные пасты.

— Гели, пенки.

— Жидкие средства гигиены полости рта (ЖСГПР).

— Противокариозные жевательные резинки.

Основным чистя­щим компонентом для любого зубного порошка является химически осажденный мел, к которому добавлена отдушка (комплекс освежа­ющих пахучих веществ). В состав отдушки входят мятное, анисовое, гвоздичное, эвкалиптовое масло, ментол и др., соотношение мела и отдушки 3:1.

Зубные порошки очень быстро загрязняются микроорга­низмами, дезодорирующие и освежающие свойства зубного порошка проявляются только в начале пользования. Зубные порошки обладают выраженными абразивными свойствами.

Основными компонентами зубных паст являются: абразивный на­полнитель, поверхностно-активные вещества, связующие компоненты, антисептики, отдушки.

Абразивные веществаобеспечивают очищающее и полирую­щее действие зубных паст.

К ним относятся фосфаты щелочных метал­лов (дигидратдикальцийфосфат, безводный дикальцийфосфат, трикальцийфосфат), комплексные алюмосиликаты, гидроокись алюминия, окись титана, водные силикогели (двуокись кремния).

Связывающие компоненты (увлажнители) обеспечивают по­лучение пластичной массы. К ним относятся многоатомные спирты — глицерин, этиленгликоль, а также гидроколлоиды — вытяжки из мор­ских водорослей, декстран, пектин.

Пенообразующие вещества (лаурилсульфат натрия, лаурилсаркозилат и т.д.) оказывают стабилизирующее действие, способствуя дисперированиютвердых частиц в пасте, предотвращают образование конгломератов.

Отдушки: комплекс освежающих пахучих веществ (ментол, мят­ное, гвоздичное, анисовое, эвкалиптовое масла).

Антисептические вещества: оказывают бактериостатическое действие (триклозан, триклогард, хлоргексидин, метронидазол, пропиловый эфир парааминобензойной кислоты, лактат цинка и т.д.).

Все зубные пасты разделяют на две группы:

Гигиенические зубные пастыоказывают только очищающее и осве­жающее действие и не содержат специальных добавок.

Основными компонентами любой гигиенической пасты отечест­венного производства являются химически осажденный мел (23— 43%), глицерин (10—33%), натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы (1—1,8%), парфюмерное масло (1—1,5%), лаурилсульфат натрия, от­душка, вода и консервант.

Наиболее распространенные гигиенические зубные пасты: «Апель­синовая», «Мятная», «Семейная».

Гигиенические пасты, выпускаемые некоторыми предприятиями, не содержат антисептика и не влияют на микрофлору. Однако пасты, про­изводство которых начато в последнее время, оказывают достаточно выраженное антисептическое действие. К таким пастам относятся: «БАМ», «Московская», «Олимп», «Ну, погоди» и др.

Детские гигиенические пасты: «Ну, погоди», «Карлсон», «Буратино», «Детская» обладают хорошими вкусовыми качествами за счет прият­ных отдушек, в которые входят различные эфирные масла и пищевые эссенции.

Лечебно-профилактические зубные пасты не только чистят и освежают, но еще содержат дополнительные компоненты, необходимые для лечения или профилактики тех или иных заболеваний.

Лечебно-профилактические пасты для ежедневного применения не должны содержать агрессивных антибактериальных компонентов (триклозан и др.), агрессивных отбеливающих агентов (карбамида пероксид и др.), а также иметь показатель абразивности по шкале RDA (Radioactive Dentine Abrasivity) не более 100. В качестве антибактериальных составляющих в этих пастах обычно применяются компоненты растительных экстрактов.

Все лечебно-профилактические зубные пасты делятся, в зависимости от входящих в их рецептуру биологически активных веществ, на группы: пасты, содержащие растительные препараты; солевые зубные пасты; зубные пасты, содержащие ферменты; пасты, содержащие биологически активные добавки; противокариозные зубные пасты и др..

Пасты, содержащие растительные препараты, улучшают обменные процессы, стимулируют регенерацию тканей, способствуют уменьшению кровоточивости десен, обладают дезодорирующими свойствами. Они рекомендуются для широкого использования в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.

К ним относятся: «Silca Herbal Complete», «Новый Жемчуг – Семь Трав», «LACALUT Fitoformula», «Colgate – Лечебные травы», «Blend-a-med complete Кора дуба», «Blend-a-med complete Травы», «Blend-a-med Ромашка», «Blend-a-med Ромашка и Эвкалипт», «Лесной бальзам с Шалфеем» «Лесной бальзам с Корой дуба», «Лесной бальзам с Маслом кедровых орешков», «Пародонтол кедровый», «Пародонтол лечебные травы», «Семейная – Крапива и шалфей» и др.

Краткая характеристика наиболее широко используемых паст:

Зубная паста «Экстра».В ее рецептуру входит хвойная хлорофиллокаротиновая паста, содержа­щая хлорофилл, комплекс витаминов и каротин, другие бактерицидные и биологически активные ве­щества.

Одна из основных составных частей хлорофиллокаротиновой пасты представлена хлорофиллином.

«Новинка»- содержит целый комплекс полезных би­ологически активных веществ: каротин, витамины С и К, токоферол, хлорофилл, каротин, аскорбиновую кислоту, бальзамические смолы. Благодаря этому комплексу паста активирует процессы регенерации слизистой рта.

Паста «Хлорофилловая»: хлорофилл-каротиновая масса выделена из игл хвои сосны и ели, со­держит хлорофилл, комплекс витаминов, каротин, другие БАВ и бакте­рицидные вещества. Оказывает противовоспалительное и дезодорирующее действие, устраняет кровоточивость десен и активи­зирует регенераторные процессы в слизистой оболочке рта.

«Лес­ная»содержит хло­рофилл, каротин, аскорбиновую кислоту, токоферол, бальзамические смолы. Благодаря этому комплексу паста способствует уменьшению кровото­чивости десен, активирует процессы регенерации слизистой рта.

Проведенные микробиологические исследования по изучению ан­тимикробных свойств зубной пасты позволили выявить угнетение рос­та Staphylococcus aureus, Candida albicans, Lactobacterium casei.

Зубная пата «Ромашка»содержит водно-спиртовые настои зверо­боя и ромашки, оказывает противовоспалительное, антисептическое и вяжущее действие.

Зубная паста «Спутник» содержит экстракт шпината и водно-спир­товой настой эвкалипта. В экстракте шпината в значительном количе­стве содержатся витамины С и Р, хлорофилл.

В состав паст зубной пасты «Аира»входят экстракты корневища аира бо­лотного, тысячелистника, гвоздики, витамины С, К, каротин.

Детская зубная паста «Буратино»содержит экстракты ромашки, тысячелистника и гвоздики, обладает выраженным противовоспали­тельным действием.

Детская зубная паста «Щелкунчик » готовится на основе экстракта календулы, главным компонентом которой являются каротин, эфирные и органические масла, органические кислоты. Паста ока­зывает противовоспалительное действие, обладает фитон­цидными свойствами.

Солевые зубные пасты содержат различные соли и минеральные компоненты, которые улучшают кровообращение, стимулируют обменные процессы в пародонте и слизистой оболочке рта, вызывают усиленный отток тканевой жидкости из воспаленной десны, оказывают некоторое обезболивающее действие. Известно, что соли препятствуют образованию мягкого зубного налета, способствуют растворению слизи.

Основные представители: «Бальзам», «Юбилейная»«SPLAT Sea Minerals» «Мери», «Фитопоморин», «Поморин», «Аква», «Лазурь», «Зефир» и др.

Зубные пасты, содержащие ферменты, способны растворять мягкий зубной налет, никотиновый налет. К данной группе относится серия лечебно-профилактических отбеливающих зубных паст «LACALUT Brilliant White» с ферментами декстраназой, инвертазой, глюкозооксидазой, а также зубные пасты «Elce med Enzym Komplex A», «SPLAT Professional ARCTICUM» с папаином и др.

Зубные пасты, содержащие различные биологически активные добавки (витамин В5, бороглицерин и др.), обладают противовоспалительным и регенераторным действием, что позволяет применять их при лечении гингивита, пародонтита и заболеваний слизистой оболочки рта.

К таким пастам относятся:«President Active», «President Exclusive «Colgate Прополис», «Пародонтол Сенситив», «Silca Complete Vitamin» и др.

Паста «Прима» содержит витамин В5 (пантотенат кальция), обладает противовоспа­лительным и регенераторным действием, применяется при лечении вос­палительных заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта.

Зубная паста «Бороглицериновая» содержит 10% бороглицерина, что обеспечивает ей активное антисептическое, бактериостатическое, бактери­цидное, фунгистатическое и фунгицидное действие. Пасту целесообразно применять при острых и хронических кандидозах, стоматитах, глосситах и хейлитах, а также при воспалительных заболеваниях пародонта (гингиви­те, пародонтите, идиопатических заболеваниях пародонта).

Противокариозные зубные пасты укрепляют минеральные ткани зуба и предупреждают образование зубного налета. Этот эффект достигается путем введения в состав зубных паст соединений фтора, фосфора и кальция.

Данная группа паст делится на 2 группы: фторсодержащие и кальций-фосфатсодержащие.

В рецептуре фторсодержащих зубных паст обычно используют фтористое олово, монофторфосфат натрия, фтористый цирконий, фтористый натрий, фторамин и другие соединения фтора.

Противокариозные кальций-фосфатсодержащие зубные пасты содержат одно — и двузамещенные фосфаты кальция и натрия, глицерофосфат кальция и натрия, глюконат кальция, соли фосфорной кислоты, макро- и микроэлементы, которые способны изменять химический состав твердых тканей зуба. Наиболее активная форма – глицерофосфат кальция, который способствуетминерализации зубов. Применение этих паст целесообразно сочетать с фторсодержащими зубными пастами.

К противокариозным зубным пастам относятся: «LACALUT Fluor», «Pomorin Анти-кариес», «Colgate – Защита от кариеса», «Colgate Total 12», «Новый Жемчуг Кальций», «Новый Жемчуг Фтор», «SPLAT Биокальций», «Silca Complete Sensitive», «Silca Winter Green», «Oral-B Sensitive», «Lacalut Sensitive», Blend-a-med, Oral-B, Colgate, Aquafresh, Signal, Pepsodent, Macleanes, Fluodent, Binaca, Oxygenol и др..

В нашей стране выпускается зубная паста «Зодиак», в состав кото­рой входят фторид натрия и облепиховое масло, оказывающие проти­вовоспалительное и эпителизирующее действие.

Паста «Чебурашка» содержит фторид натрия, фосфаты и микроэле­менты, обладает противокариозным действием, может быть рекомендована как детям, так и взрослым.

В состав пасты «Фтородент» входит фторид натрия, что позволяет применять ее для профилактики и лечения кариеса зубов.

Паста «Кристалл» также относится к фторсодержащим реминерали-зующим средствам гигиены. Содержит фторид натрия и ферменты: рибонуклеазу и лизоцим, которые способствуют полному очище­нию поверхности зубов, гидролизуя остатки пищи и мягкий зубной налет до низкомолекулярных водорастворимых соединений.

Зубная паста «Шалфейная» содержит 1%-ный фторид натрия. В со­став этой пасты введена лимонная кислота, которая обладает способнос­тью вступать во взаимодействие с ионом кальция (который использует­ся в качестве абразива), связывая последний и препятствуя тем самым образованию стойкого соединения CaF2, увеличивая активность фтора.

В состав зубной пасты «Фламинго» входит 1% фторид натрия. Осо­бенностью этой пасты является то, что входящий в ее состав мел час­тично заменен каолином, поэтому она наряду с кариесингибирующей способностью, имеет пониженное абразивное действие.

«Фосфодент» содержит кроме фтора и фосфата натрия масляный препарат облепихи, богатый провитамином А, витамином Е и мик­роэлементами. Паста обладает противокариозными свойствами и способствует эпителизации слизистой оболочки рта.

В состав кальций-фосфат содержащих зубных паствведены одно- и двузамещенные фосфаты ка­лия и натрия, глицерофосфат кальция и натрия, глюконат кальция, со­ли фосфорной кислоты, макро- и микроэлементы, которые способны изменить (перестраивать) химический состав твердых тканей зуба.

Наиболее активная форма — глицерофосфат кальция, представляю­щий своеобразный готовый полуфабрикат фосфора и кальция, который обеспечивает более быструю и полноценную минера­лизацию зубов.

Применение этих паст целесообразно сочетать с фторсодержащими зубными пастами.

«Жемчуг» и «Арбат» имеют солоноватый привкус за счет ввода по­варенной соли, способствующей оттоку тканевой жидкости из воспа­ленной десны, кроме того, в состав ее введен глицерофосфат каль­ция, благодаря чему снижается чувствительность зубной эмали и по­вышается сопротивляемость к заболеванию кариесом.

Во «Фтороденте» присутствуют карбонат кальция, глицерофосфат кальция, фосфат натрия и другие соединения.

Гели, пенки

Гель совмещает в себе свойства твердого тела и жид­кости, поэтому очень эффективен при аппликационном и электрофоретическом введении. Кроме того, благодаря образованию водных внут­ренних структур, гель позволяет включать в его состав химически не­совместимые вещества (кальций, фосфат, фтор) в ионизированном ви­де, т.к. водная оболочка препятствует химической реакции между ни­ми.

Типичными гелями являются «Флюодент», «Elmex», » Blend-a-med», «Флюоридин-гель Н-5 (1-2% фтора).

Гелеобразные пасты обладают высокой пенообразующей способнос­тью, имеют приятный вкус и красивый внешний вид.

Гели содержат активный фтор, что позволяет их ре­комендовать для профилактики и лечения кариеса в стадии белого пят­на.

Так как гели не содержат абра­зивных веществ, это позволяет их рекомендовать для гигиены рта один раз в день лицам с наклонностью к патологической стираемости твердых тканей зубов и повышенной их чувствительностью.

Фтористые пенки представляют собой растворы, содержащие фто­ристый натрий на кислой основе (рН = 3,5). Наносят пенку на индиви­дуальной ложке, которая накладывается на зубы ребенка с экспозицией 1-5 минут. Эта пенка своей кислотностью резко повышает скорость движе­ния эмалевого ликвора, способствуя лучшему усвоению фтора.

Жидкие средства гигиены рта (ЖСГР)

— эликсиры — концентрированные формы, используемые после разведения;

— ополаскиватели — наиболее распространенная в мире готовая фор­ма, не требует разведения;

— вода для рта — еще более концентрированная форма, которая мо­жет использоваться в разведенном виде в период ремиссии или нано­ситься на место воспаления, отека, без разведения, в период обострения;

— освежители (аэрозоли) дезодоранты — гигиенические средст­ва, не имеющие в своем составе каких-либо лечебно-профилактических добавок и предназначенные для освежения ротового дыхания. Обладают паллиативным действием, но не лечебным. Устра­няют неприятный запах на короткое время, но не устраняют причину, его вызывающую;

— растворы — готовятся непосредственно перед употреблением в до­машних условиях, обладают вяжущим, дубящим действием;

настои (ки) — травяные, перед употреблением мо­гут разводиться, в отдельных случаях, когда требуется достичь хоро­шего прижигающего действия, используются без разведения и вно­сятся на турунде, например, для прижигания разрастаний грануля­ционной ткани в зубодесневых карманах.

Эликсиры — состав эликсира следующий: экстракт растительный, эфирное масло, ароматизатор пищевой, ментол пищевой, сорбит пищевой, поливинил-пирролидон, лаурилсульфат натрия, пищевые красители, спирт этило­вый из пищевого сырья и/или спирт этиловый ректифицированный, флюорат натрия, бензоат натрия, вода дистиллированная. Одно наиме­нование эликсира будет отличаться от другого процентным содержани­ем основных ингредиентов или заменой отдельных составляющих.

Ко­личество капель эликсира зависит от цели его применения: для дезодо­рирующих и профилактических 15—25 капель; для лечебных целей 30—50 капель; для прижигающего эффекта — 60—100 капель.

Гигиенические эликсиры: «Лимонный», «Флора», «Свежесть», «Мятный», «Розовая вода». Они оказывают преимущественно аромати­ческое действие, обеспечивая комфорт в полости рта. В их состав вхо­дят танин, красители на водно-спиртовом растворе.

Лечебно-профилактические эликсиры оказывают: противовоспалительное, противокариозное, дезодорирующее, бактерицидное, очищающее, освежающее действие, а также повышают регенерацию слизистой рта, ингибируя кристаллизацию ма­лорастворимых солей кальция, уменьшают кровоточивость десен.

Эликсир «Ксидент» содержит фторид натрия, препарат препятству­ет образованию неминерализованных и минерализованных зубных отложенииий, а также оказывает противокариоз­ное, противовоспалительное и дезинфицирующее действие.

Выраженным противовоспалительным и дезодорирующим свойст­вом обладают эликсиры «Лесной», «Paradotax», «Salvithymol», содер­жащие в своем составе комплексы растительных добавок — настои трав шалфея, ромашки, мирры, эхинацеи.

Эликсир «Sensitive», имеющий в составе фторид олова, оказывает противокариозное действие и способствует снижению повышенной чувствительности эмали зубов.

Эликсиры «Элам», «Весна», «Фитодент», «Микродент» со­держат природные БАВ моря и леса (концентрат ламинарии, содержащей витамины, макро- и микроэлементы, каротиноиды, хлорофилл, аминокислоты). Влияют на обменные, репаративные, трофические и другие процессы. Оказывают профилактичес­кий эффект при заболеваниях пародонта и их обострениях, в том числе у лиц с зубными протезами и ортопедическими конструкциями.

«Биоэлик­сир» — содержит водно-спиртовой раствор прополиса; «Лесной» — пре­параты хлорофилла, токоферола, витамина С, обладает дезодориру­ющим, противовоспалительным и бактерицидным действием; «Здоровье» — содержит настой зверобоя, оказывает антисептическое, вяжущее и противовос­палительное действие. В состав эликсира «Специальный» входит фторид натрия, «Эвкалипт» — настой эвкалипта, сосно­вых шишек и зверобоя. «TANA» — ароматизирующее, освежающее и дезинфицирующее гигиеническое средство, выпускаемое во флаконах по 250 мл красного цвета (с арома­том корицы), зеленого (с ароматом ментола), голубого (с ароматом пе­речной мяты).

» Oral-B-Sensitiv» и «Oral-B-Fluoridc» — являются притивокариозными эликсирами, содержат 0,05% активного фтора и нитрат калия и предназначены для реминерализующей терапии кариеса в стадии пят­на.

«Лизоплак» — содержит хлоргексидин (0,01 г), цитрат натрия (1,0), бо­рат натрия (0,9 г) — обесцвечивает пятна на зубах, оказывает антибактериальное действие.

Все лечебно-профилактические эликсиры применяются для ополас­кивания рта 1—2 раза в день, утром и вечером, после чистки зубов. На стакан воды добавляется 15—20 капель эликсира. Раствор интенсивно процеживается (пропускается) между зубами для получе­ния максимального эффекта.

Ополаскиватель для рта — наиболее распростра­ненная в настоящее время в мире готовая для применения форма. Для однократного применения достаточно 10—15 мл жидкости.

Существует два основных вида ополаскивателей: содержащие алкоголь (от 5 до 27%) и безалкогольные.

В состав ополаскивателя входят: вода (деионизированная или дистиллированная), сорбитол, растительные и/или травя­ные экстракты и/или масла, мятная или ментоловая или какая-либо другая отдушка, цитрат натрия, лимонная кислота. Это один из приме­ров безалкогольного ополаскивателя.

Алкогольсодержащий ополаски­ватель имеет следующий состав: вода, алкоголь, сорбитол, полоксимер, цетилпиридиум хлорид, сахарин натрия, бензойная кислота, допимен бромид, отдушки и красители. Основное назначение алкоголя — это консервант, который предохраняет от распространения микробов в ополаскивателе в период хранения и использования.

Цитилпиридиум хлорид — анти­септик, обладающий выраженным антимикробным действием. Все дру­гие составляющие необходимы для придания ополаскивателю вкуса, запаха, цвета, обеспечения микробной чистоты, предотвращения рас­слоения раствора, образования взвесей, изменения цвета и т.д.

Ополаскиватель «Plax» содержит в своем составе триклозан, фторид натрия. Его использование перед чисткой зубов способству­ет эффективному удалению зубного налета, снижению кариеса зубов.

«Colgаte-Plax» — уменьшает образование зубного налета.

Опроласкиватель для полости рта Эльмекс содержит аминофторид, молекулярная формула которого обеспечивает адекватное распределение вещества в полости рта и адгезию к поверхности зубов, что стимулирует образование на эмали зуба устойчивого высокоадгезивного слоя фторида кальция.

Вода для рта — концентрированный ополаскиватель, содержащий алкоголь, воду, вытяжки из ратании и мирры. Используется в разведенном виде с профилактической целью и в неразведенном со­стоянии для лечебной цели, путем непосредственного нанесения на ме­сто воспаления.

Спреи или дезодоранты.В настоящее время из-за вреда, наносимо­го окружающей среде баллончиками, содержащими фреон, спреи на их основе не производятся, запрещены для производства и ввоза во мно­гих странах. Им на смену пришли баллончики с крышечкой в виде бу­тона с нагнетающим клапаном спрея, когда распределение вещества происходит за счет нагнетания в баллон воздуха и струя выходит под давлением.

Состав таких дезодорантов: вода, консер­вант, краситель (может быть или нет), отдушка. Отдушка находится в более концентрированном состоянии, так как и обеспечивает дезодори­рующий эффект.

Настои готовятся непосредственно перед употреблением в домаш­них условиях, как правило, обладают вяжущим или дубящим, противо­воспалительным, десенсибилизирующим, освежающим, дезодорирую­щим действием.

Для их приготовления используют сухую траву, сте­бельки растений, тоненькие веточки, листочки, цветочки, завязь и дру­гие части трав и растений. Для приготовления отвара берут одну чай­ную ложку сухой массы вещества и заливают одним стаканом кипятка, дают настояться, для чего накрывают стакан блюдцем и сверху махро­вым полотенцем. После того, как раствор «заварился», его процеживают, а готовый чистый отвар, свобод­ный от сухого вещества, используют в виде полосканий, ванночек, при­мочек или для промываний.

§

Многочисленные клинические исследования подтверждают, что же­вательная резинка на основе сахарозаменителей является одним из эф­фективных методов профилактики стоматологических заболеваний за счет стимуляции слюноотделения, а также противокариозного дейст­вия сахарозаменителей.

Употребление жевательной резинки способствует значительной активизации слюноотделения за счет механической стимуляции и бла­годаря наличию вкусовых добавок, что повышает естественную защиту рта:

— слюна обладает минерализующим потенциалом за счет ионов кальция, фосфатов и фтора, которые повышают прочность и кислот­ную резистентность тканей зуба;

— слюна способствует реминерализации кариозного очага на началь­ных этапах его развития;

— слюна содержит бикарбонаты, нейтрализующие кислоту в зубном налете. Этот эффект может быть наглядно продемонстрирован на при­мере влияния употребления жевательной резинки на изменение формы кривой Стефана;

— слюна способствует удалению остатков пищи из полости рта после еды.

Сахарозаменители, входящие в состав жевательной резинки, спо­собны оказывать противокариозный эффект благодаря:

— их противомикробному действию;

— повышению буферной емкос­ти слюны;

— понижению выработки орга­нических кислот в полости рта.

Кроме того, некоторые жева­тельные резинки могут содержать дополнительные ингредиенты, усиливающие их противокариозное действие.

Одним из таких ингредиентов является раствори­мая соль кальция — лактат каль­ция, которая входит в состав же­вательной резинки «Орбит» для детей. Добавка лактата кальция снижает кариесогенный потенци­ал пищевых продуктов. Введение лактата кальция в состав жева­тельной резинки повышает ее реминерализующий потенциал.

20—30% резинки составляет жевательная основа — различные смо­лы, парафин, которые позволяют резинкам легко размягчаться при температуре полости рта, хорошо и долго жеваться, не теряя массы при проглатывании слюны, быть достаточно вязкими и тягучими.

60% резинки — это подсластители: глюкоза, либо пищевой сахар, либо сахарозаменители — многоатомные спирты: сорбит, маннит, кси­лит.

Последний входит в так называемые стоматологичес­кие виды резинки без сахара, например, продукцию ведущих произво­дителей жевательных резинок: жевательные резинки фирмы «Ригли» — «Wrigley’s Spearmit», пластинки; «Wreagley’s Doublemint», пластинки «Wreagley’s Juicy Fruit», пластинки; «Orbit Perrermint», пластинки и драже; «Orbit Spearmit» пластинки, драже; «Orbit Winterfrech», плас­тинки и драже; «Orbit Fruit» (фруктовая), драже; «Orbit Apple» (яб­лочная), драже; «Орбит для детей», маленькие пластинки; жевательные резинки фирмы «Dandy» — «Дирол эффект с карбомидом» мята обык­новенная, мята перечная, фруктовый, ментоловый; «Дирол для детей» фруктовый, лимонно-апельсиновый; «Стиморол без сахара» ориги­нальный мятный, мята обыкновенная, мята перечная, клубничный, черная смородина, дикая вишня, фруктовый, лимонно-мятный.

§

Фиссуры — это естественные углубления, ямки на поверхности зубов. Фиссуры моляров являются наиболее частой локализацией кариеса, своеобразной зоной риска. Эффективным методом профилактики кариеса фиссур служит их изоляция от действия кариесогенных факторов в полости рта.

Герметизация фиссур преследует две цели:

1. Создание на поверхности зуба физического барьера для кариесо-генных факторов.

2. При наличии в составе герметика активных ионов оказание реми-нерализующего действия на эмаль в области фиссуры.

Метод герметизации фиссур рассматривается как один из компо­нентов программы профилактики и применяется с учетом индивиду­альных особенностей ребенка.

Показаниями к герметизации служат:

— наличие глубоких интактных фиссур;

— минимальный срок с момента прорезывания зуба;

— незаконченная минерализация жевательной поверхности зуба.

Противопоказания к герметизации фиссур:

— отсутствие выраженных фиссур, ямок на жевательной поверхнос­ти зуба;

— наличие кариозной полости на контактной или жевательной по­верхности зуба;

— плохая гигиена рта.

Герметизацию фиссур первых постоянных моляров целесообразно осуществлять в 5—6 лет, первых премоляров в 9—10 лет, вторых премо-ляров в 12—13 лет.

Методика, лежащая в основе адгезии герметика к эмали зуба, была разработана в 1950-х годах Buonocore.

По виду полимеризации различают две основные группы герметиков: светоотверждаемые (ультрафиолетом или видимым светом) и хи­мически отверждаемые (на основе реакции основного вещества и ката­лизатора).

Наиболее часто применяемые герметики светового отвержде­ния: Delton, Opaque (Johnson & Jonson) — белый; Kent, Sealant (бе­лый); Light-Cured, White Sealant (3M) — белый; Luma Seal (Centrix) — белый; Prisma-Shild (Densplay) — желтый; Status (Healtheo) — прозрачный; химического отверждения: Delton Gohnson & Jonson) — подкрашенный; Whit, Sealant (3M) — белый; Дельтон (Россия; Стомадент) — белый; Consise (3M) — белый; Deguseal mineral (Degussa) — белый.

Герметики на основе стеклоиономерного цемента выделяют значи­тельное количество фтора, оказывающего кариесстатический эф­фект.

Кроме того, методика постановки такого вида герметика не требует предварительного протравливания эмали кислотой. К недо­статкам стеклоиномерного цемента относятся длительность затвер­девания, хрупкость материала.

Фиссуры можно разделить на открытые, т.е. доступные для визуального ос­мотра на наличие или отсутствие кариозного поражения и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.

Поэтому разли­чают следующие методы герметизации:

— неинвазивные (простая герметизации фиссур),

— инвазивные (дополнительное расширение фиссур),

— профилактическое пломбирование.

Неосложненная форма

Клиническая классификация кариеса характеризует глубину поражения твердых тканей. В зависимости от этого различается и симптоматика заболевания. Выделяют 4 формы развития кариеса по степени активности:

  • Начальный. Данная форма носит другое название – кариес в стадии меловидного пятна. Это бесполостной дефект, для которого характерно расположение на традиционных поверхностях зуба. Процесс долгое время может не прогрессировать и даже приостановиться, придав пораженному участку темный цвет.
  • Поверхностный. Характерно появление разрушения в пределах эмали. Для диагностики используют витальное окрашивание. Полость обычно небольшого размера, практически не пигментируется. Неприятные ощущения появляются при приеме кислых или сладких продуктов.
  • Средний. Это кариес 3 степени, при котором процесс поражает слой эмали, пересекает эмалево-дентинную границу и затрагивает поверхностные слои дентина. Полостной дефект более глубокий. Пациенты жалуются на то, что пища застревает и иногда Травмирование слизистой языка, щеки или губы.
  • Глубокий. При этом поражении между кариозной полостью и пульпарной камерой остается тонкий слой дентина. Он размягченный, пигментированный, при зондировании определяется сильная шероховатость и болезненность на дне кариозной полости. Жалобы на кратковременные боли практически от всех раздражителей, которые быстро проходят после их устранения. Дефект имеет форму кратера, коронка сильно разрушена, стенки полости пигментированы. Такое течение переходит в пульпит или периодонтит, хотя долгое время может оставаться в прежнем состоянии.

Начальная степень – стадия пятна. Разрушение начинается с деминерализации эмали, эта степень определяется, как стадия пятна. Для дальнейшего развития патологического процесса необходимо длительное воздействие кислоты и кариесогенных микроорганизмов.

Эта степень поражения самая легкая и может лечиться без пломбирования, так как полость еще отсутствует. Для остановки развития дальнейшего разрушения проводится реминерализация эмали и герметизация фиссур, зависимо от поражения по Блэку.

Клинические проявления развития патологии в стадии пятна:

  • пропадает естественный блеск эмали;
  • появляется белое или светло-коричневое пятно;
  • повышается чувствительность эмали;
  • поверхность коронки шероховата.

Эта степень кариозного процесса имеет два пути дальнейшего развития. Белое пятно может прогрессировать, происходит активная деминерализация, нарушается поверхностный слой твердых тканей, появляется кариозная полость, ограниченная эмалью. И также может происходить замедление развития патологического процесса, минерализация стабилизируется, и пятно исчезает.

Такое можно наблюдать в случае своевременного проведения реминерализирующей терапии и применения лечебно-профилактических средств гигиены. Эта степень развития патологии практически бессимптомна, и чаще уже можно наблюдать поверхностный дефект.

Поверхностный некроз – это уже пигментированное пятно средней степени, которое появляется вследствие деструктивных нарушений твердых тканей. Чаще кариозный процесс появляется в области фиссур и естественных ямок (1 класс по Блэку). Уже начинаются клинические проявления, а именно, пораженная коронка реагирует на температурные, механические раздражители.

Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей. Это чаще наблюдается при локализации дефекта у шейки зуба – на участке зуба с наиболее тонким слоем эмали. При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект (полость), он определяется по наличию шероховатости при зондировании поверхности зуба.

Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна. Значительные затруднения возникают при диагностике поверхностного повреждения в области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение – повторные осмотры через 3–6 мес.

Поверхностный кариес необходимо дифференцировать от гипоплазии, эрозии твердых тканей и клиновидного дефекта. При гипоплазии поверхность эмали гладкая, неразмягченная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.

Эрозия твердых тканей зубов имеет чашеобразную форму, дно ее гладкое, блестящее. Эрозия часто сопровождается гиперестезией – повышенной чувствительностью к механическим, химическим и температурным раздражителям. В анамнезе нередко выявляется частое употребление соков, фруктов и кислой пищи.

Средний кариес (caries media). При этой форме кариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина.

При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда от воздействия механических, химических и температурных раздражителей могут возникать кратковременные болевые ощущения, которые быстро проходят после устранения раздражителей.

При осмотре зубов обнаруживают неглубокую кариозную полость, заполненную пигментированным и размягченным дентином, что определяется при зондировании. В фиссурах жевательной поверхности полость определяют путем зондирования.

В неповрежденной фиссуре зонд обычно не задерживается, так как отсутствует размягченный дентин. При наличии размягченного дентина зонд задерживается, что и является решающим диагностическим признаком.

Препарирование кариозной полости обычно безболезненно или слабо чувствительно, но в некоторых случаях, особенно при манипуляции в области ее стенок, может сопровождаться болезненностью.

Справка. Средний кариес дифференцируют от клиновидного дефекта, эрозии, глубокого кариеса и хронического периодонтита. От клиновидного дефекта и эрозии средний кариес отличают по тем же признакам, что и при дифференцированной диагностике поверхностного кариеса. От глубокого кариеса эту форму поражения дифференцируют на основании жалоб больного и данных объективного осмотра.

Сходство среднего кариеса с хроническим периодонтитом состоит в отсутствии болевых ощущений при наличии кариозной полости. Различие этих двух заболеваний заключается в том, что препарирование полости при кариесе болезненно, а при периодонтите реакция на препарирование отсутствует, так как пульпа некротизирована.

В соответствии с этим различна и реакция на внешние раздражения: в случае среднего кариеса зуб реагирует на температурные и химические воздействия, а при периодонтите реакция на эти раздражители отсутствует. На рентгенограмме при кариесе ткани пародонта неизменены, а при хроническом периодонтите имеются деструктивные изменения в костной ткани.

Глубокий кариес (caries profunda). При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что обусловливает и жалобы. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящих после устранения раздражителя.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Нередко имеются нависающие края эмали. Зондирование дна кариозной полости безболезненно.

В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после устранения раздражителя, ощущение неловкости в зубе. Как правило, процесс имеет хроническое течение (длительный). Глубокий кариес дифференцируют от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпитов.

От среднего глубокий кариес отличается более выраженными жалобами (кратковременными болями от всех видов раздражителей: механических, химических, температурных), что зависит от глубины кариозной полости. От острого очагового и хронического фиброзного пульпита глубокий кариес отличают по выраженным при пульпите приступообразным и более продолжительным болям от внешних раздражителей, а также по наличию самопроизвольных болей, без воздействия внешних раздражителей.

Если определить состояние пульпы невозможно, то с целью уточнения диагноза накладывают временную пломбу. После препарирования кариозной полости и тщательного высушивания производят ее пломбирование дентином на 10–14 дней.

При этом нельзя применять лекарственные препараты, особенно обезболивающие. Отсутствие боли в этот период подтверждает диагноз глубокого кариеса, а появление ноющих приступообразных болей при изоляции зуба от внешних воздействий указывает на воспаление пульпы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector