. эпидемиологические особенности менингококковой
инфекции и гнойных бактериальных менингитов
Гнойные
бактериальные менингиты, включающие в себя генерализованные формы
менингококковой инфекции, широко распространены во всем мире. Эти заболевания
отличаются не только высокими показателями заболеваемости, смертности и
летальности, но и частыми осложнениями, затрудняющими нормальное развитие и
полноценную жизнь переболевшего менингитом.
Показатели летальности от ГБМ в
зависимости от возраста, клинических форм болезни и от
этиологического агента в развитых странах составляют в среднем 3 — 19 %, а в развивающихся
— 37 — 60 %.
С признаками тяжелой инвалидизации (глухота, задержка умственного развития,
патологическая неврологическая симптоматика и др.) из стационаров выписывается
более 50 % пациентов.
Заболевание
наиболее часто встречается в первые два года жизни, хотя известно, что
бактериальный менингит может развиться в любом возрасте. Этиологическими
агентами являются менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стафилококки,
энтеробактерии, стрептококки, листерии и другие микроорганизмы.
Наиболее
значимыми возбудителями признаны менингококки, пневмококки и гемофильные палочки
типа «b», отвечающие за более чем 90 %
случаев от числа всех расшифрованных ГБМ. Следует подчеркнуть важную роль и
«прочих» микроорганизмов, особенно в этиологии бактериальных менингитов у
новорожденных.
Клиническая и лабораторная дифференциальная диагностика синдрома
менингита должна включать и учитывать большой спектр заболеваний, таких как
туберкулезный менингит, малярия, ряд энцефалитов, способных давать похожую на
бактериальный менингит клиническую картину.
Среди гнойных
бактериальных менингитов генерализованные формы менингококковой инфекции
вызывают наибольшую озабоченность в мире из-за периодически возникающих
пандемий, эпидемий, эпидемических подъемов заболеваемости и вспышек.
Менингококки
классифицируют по составу полисахарида на 12 серологических групп — А, В, С, X, Y, Z, W-135,
29E, К, L, Н, I, из которых только первые три
серогруппы (А, В, С) отвечают за более чем 90 % случаев клинически
выраженной генерализованной менингококковой инфекции.
Район субсахарной
Африки, от Эфиопии с востока до Гамбии с запада, и включающий 15 стран и более
260 млн. человек известен как «менингитный пояс». Там регистрируют высокие
показатели заболеваемости менингококковой инфекцией (МИ), обусловленной
менингококками серогруппы А (показатели достигают 1000 на 100
тыс. населения в период эпидемий и 100 на 100 тыс. в межэпидемический период).
В обзорах по менингиту в Африке отмечается связь эпидемических подъемов
заболеваемости с засушливым периодом года, когда наиболее высока вероятность
нарушения целостности слизистой оболочки носоглотки, способствующей
проникновению менингококков в кровоток.
Эпидемии встречаются не только на
Африканском континенте. Известны крупные вспышки в Бразилии и на Кубе (70-е
годы), Иране и Ираке (60-е годы), Монголии (начало 70-х годов), Российской
Федерации (начало 70-х годов), Непале и Индии (середина 80-х годов).
По-прежнему высока заболеваемость МИ среди аборигенов Австралии и во многих
странах Европейского континента. Так, в последние годы была зарегистрирована
эпидемия менингококковой инфекции, вызванная менингококками серогруппы В в
Новой Зеландии с показателем заболеваемости более 11 на 100 тыс. населения.
Большую озабоченность у мировой медицинской общественности вызывает
эпидемиологическая ситуация в Саудовской Аравии, в ряде арабских стран, а также
за пределами этого региона в связи с постоянно возникающими эпидемиями МИ среди
паломников в Мекку (август-сентябрь 1987 года,
март-май 2000 года).
В рамках
официальной государственной статистической отчетности в Российской Федерации
регистрируют только менингококковую инфекцию. Заболеваемость менингококковой
инфекцией в Российской Федерации в 1998 — 2002 годы носила стабильный характер, и показатели ее
составляли в среднем 2,7 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость
менингококковой инфекцией в Российской Федерации за 1998 — 2003
годы (на 100 тыс. населения)
На
отдельных территориях Российской Федерации заболеваемость МИ в 2002 году превысила
средний показатель по стране в 2 — 3 раза.
Так, в Республике Хакасии в 2002 году зарегистрирован наивысший показатель
заболеваемости — 9,38; в Мурманской области он составил 7,64;
Архангельской
области — 6,84; Хабаровском крае — 6,53. В 2003 году в Республике Хакасии,
Хабаровском крае, Астраханской, Свердловской, Мурманской, Ульяновской,
Тюменской областях, Ханты-Мансийском, Агинско-Бурятском автономных округах
показатели составили 5,3 — 10,8 на 100 тыс. населения, превышая средний показатель по стране
в 1,8 — 3,6
раза.
Среди заболевших преобладали дети до 14 лет. Их доля составила в 2002
году 64 %, в 2003 году — 62,8 %. В 2003 году показатель заболеваемости среди
детей составил 11,7 на 100 тыс. детей, в т.ч.
среди детей до 1 года — 59,0, от 1 года до 2 лет — 29,5, от 3 до 6 лет — 11,1.
От менингококковой инфекции умерло в 2003 году 432 человека, летальность
составила по стране 9,9 %.
Важным
параметром эпидемиологического надзора за МИ является изучение серогрупповой
характеристики менингококков, выделенных из ликвора и крови больных
генерализованными формами менингококковой инфекции. По данным Российского
центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными
бактериальными менингитами, в 2002 году в серогрупповой характеристике
менингококков почти в равных соотношениях выявлены менингококки серогруппы
А (38,2 %) и В (36,6 %).
Серогрупповая
характеристика менингококков в Российской Федерации в 2002 — 2003
годах (в % от общего числа отгруппированных
штаммов)
| Серогруппы менингококков | |||||||||
| А | В | С | X | Y | Z | 29Е | W135 | НА* | |
| 2002 | 38,2 | 36,6 | 24,6 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | — | 0,1 | 0,1 |
| 2003 | 35,0 | 31,0 | 17,8 | 0,4 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,4 | 15,1 |
| * НА — неагтлютинирующиеся штаммы. | |||||||||
По
обобщенным данным, в 2003 году отмечалось некоторое преобладание менингококков
серогруппы А (35 %), а доля менингококков серогруппы В и С составила 31
и 17,8 % соответственно. На редкие серогруппы менингоккоков приходилось 1,1 %,
а доля неагглютинирующихся штаммов составила 15,1
%.
Выявленные
показатели серогруппового пейзажа менингококков в 2003 году различались по
территориальным округам Российской Федерации. Так, в Южном и Центральном
федеральных округах выявлено преобладание менингококков серогруппы А (52,8 и
44,9 % соответственно).
В других округах распространение эпидемиологически
опасной серогруппы А было незначительным и колебалось от 3 (Северо-Западный
федеральный округ) до 9,5 % (Дальневосточный Федеральный округ). Вместе с тем,
в Северо-Западном, Дальневосточном и Сибирском федеральных округах значительно
преобладали менингококки серогруппы В (66,7, 52,4 и 48,9 % соответственно).
Наименьшим
территориальным колебаниям было подвержено распространение менингококков
серогруппы С, при этом их удельный вес составил в среднем 17,8 % с
ранжированным интервалом колебаний от 14,6 (Южный федеральный округ) до 37,9 %
(Уральский федеральный округ).
Генерализованными
формами менингококковой инфекции чаще болеют дети (до 70 % от общего числа
зарегистрированных случаев), при этом следует отметить возможность заражения
менингококковой инфекцией во всех возрастных категориях. Общий показатель
летальности при ГФМИ определен как высокий и составляет в среднем 9 —
11 %.
Микробиологическое
подтверждение ГФМИ и изучение биологических свойств менингококков, выделенных
от больных (из крови и ликвора), являются необходимой составляющей для
формирования системы эпидемиологического надзора и выявления особенностей
течения эпидемического процесса МИ на определенной территории.
Выявление
эпидемиологических параметров позволяет оценивать эпидемиологическую обстановку
и определять тактику вакцинопрофилактики. В Российской Федерации разрешены для
применения и используются полисахаридные вакцины, способные защитить от
заболеваний, вызываемых менингококками серогруппы А и серогруппы С.
Ведущие позиции
в этиологии эндемического бактериального менингита занимают гемофильные палочки
типа «b» (Haemophilus influenzae тип «b» — Hib) и пневмококки.
Заболевания,
вызываемые Hib, распространены повсеместно и
входят в блок детских инфекций. Hib-возбудитель
вызывает большой спектр гнойно-септических воспалений: менингит, пневмония,
эпиглотит, остеомиелит, перикардит, артрит и другие.
В этиологической структуре
бактериальных менингитов среди детей Hib-возбудитель
занимает второе место после менингококков. В отличие от других бактериальных
менингитов Hib-менингиты встречаются почти
исключительно среди детей раннего возраста:
80 — 95 % Hib-менингитов
приходится на возраст до 5 лет. Заболевание не носит различий, связанных с
полом: в равной степени болеют лица как женского, так и мужского пола.
Внутригодовая сезонность не имеет выраженного характера,
но наблюдается возрастание числа случаев заболеваний весной и осенью.
Летальность составляет 3 — 6 % и оценивается как высокая. В этой связи Hib-менингиты относят к категории опасных инфекционных
заболеваний детского возраста. Применение разрешенных в Российской Федерации
вакцинных препаратов защищает от возникновения Hib-заболеваний.
Инфекционные
заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой
практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью S. pneumoniae (пневмококка) в
структуре инфекций дыхательных путей, особенно внебольничных пневмоний, отитов,
синуситов, бактериальных менингитов, в более редких случаях как возбудителя
эндокардитов, септических артритов, флегмон и других заболеваний.
Резервуар
пневмококковой инфекции — больные и носители. Уровень носительства максимален в
организованных коллективах и достигает у детей 30 — 50 %, у взрослых 20 — 30 %. Основной путь передачи — контактный, при вспышках —
воздушно-капельный. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.
В результате
попадания пневмококков в кровоток и центральную нервную систему возбудитель
вызывает инвазивную инфекцию в виде бактериемии и менингита. Генерализация
процесса обусловлена низким уровнем специфического и неспецифического
иммунитета и вирулентными свойствами возбудителя.
Менингиты
пневмококковой этиологии занимают второе место в этиологической структуре
бактериальных менингитов, уступая только генерализованным формам
менингококковой инфекции. Они отличаются тяжелым и осложненным течением, часто
требующим проведения интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий,
высокими показателями летальности, развитием резидуальных явлений, нередко
приводящих к тяжелой инвалидизации больных.
От 50 до 80 % больных при
поступлении в стационар направляются в реанимационные отделения. Летальность
среди детей до года и лиц пожилого возраста старше 65 лет достигает от 40 до 70
%. Более трети переболевших страдают цереброгенными астено-вегетативными
расстройствами, неврологическими и психическими дефицитами различной степени
тяжести.
Пневмококковые
менингиты не входят в перечень инфекций, подлежащих обязательной регистрации в
Российской Федерации, учет заболеваний проводится только на отдельных
территориях. По данным, полученным Российским центром по эпидемиологическому
надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами,
уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами в 2001 —
2003 годы (г. Москва)
составил 0,8 на 100 тыс.
населения. Доля взрослых старше 25 лет в структуре заболевших составляла 80 %.
Общая летальность определялась на уровне 29 % (среди детей до 14 лет — 9 %, взрослых — 31,7 %). Показатели смертности
составили 0,23 на 100 тыс. населения (среди детей до 14 лет — 0,05 на 100 тыс.,
среди взрослых — 0,27 на 100 тыс. населения).
Пневмококковые
менингиты, как правило, являются следствием вторичной локализации S. pneumoniae, и осложняют
течение пневмонии, отита, синусита и других гнойно-септических заболеваний.
В
тех случаях, когда определить первичную локализацию пневмококковой инфекции не
удается, говорят о первичном пневмококковом менингите. Инфицирование оболочек и
вещества головного мозга чаще всего происходит гематогенным путем, но возможно
распространение возбудителя в результате непосредственного перехода из гнойных
очагов, расположенных вблизи оболочек мозга (гнойный отит или гайморит), либо
путем метастазирования из более отдаленных очагов (абсцесс легкого), либо в
результате травмы.
По капсульным
полисахаридам пневмококки разделены на 90 серотипов, имеющих различное
эпидемиологическое значение. Из наиболее опасных серотипов приготовлены
пневмококковые вакцины, использующиеся для вакцинации групп риска. В группы
риска в первую очередь входят дети в возрасте до года и лица пожилого возраста
старше 65 лет, лица, имеющие в анамнезе хронические заболевания сердца, легких,
печени (особенно у больных алкоголизмом), почек, эндокринную патологию,
сахарный диабет, гематологические, онкологические заболевания, черепно-мозговые
травмы, ликворею, иммунодефициты различного генеза.
Гнойные
бактериальные менингиты, вызванные «прочими» этиологическими агентами,
отличаются своей мозаичностью по этиологическому признаку и особенно
часто встречаются у новорожденных детей. В неонатальный период (от рождения до
2-х месяцев) преобладающими этиологическим агентами бактериальных менингитов
являются бактерии семейства Enterobacteriaceae: Esherichiacoli, Salmonellaspp., Citrobacter spp.
https://www.youtube.com/watch?v=Se4otv4otKc
Значимыми возбудителями в этой возрастной категории
являются Streptococcus agalactiae (группа В) и Listeria monocytogenes. С возрастом
соотношение этиологических агентов меняется и основными возбудителями
становятся менингококки, пневмококки и гемофильные палочки типа «b», каждый из которых может занимать лидирующее положение в
зависимости от времени наблюдения, эпидемиологической ситуации, территориальных
особенностей и многих других причин.
Удельный вес так называемых «прочих»
этиологических агентов, по данным Российского центра по эпидемиологическому
надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами
составляет 5 % от общего числа этиологически подтвержденных случаев.
Так, из
1999 бактериологически расшифрованных случаев, количество бактериальных
менингитов, обусловленных «прочими» возбудителями, было равно 97, при этом
выявлено 17 различных этиологических агентов, среди которых: Candidaalbicans — 22,7 %, Staphylococcusaureus — 17,5 %, Streptococcuspyogenes — 14,4 %, Streptococcus agalactiae — 10,3 %, Escherichiacoli — 7,2 %, Listeriamonocytogenes — 7,2 %, Klebsiella pneumoniae — 6,2 %, Pseudomonasaeruginosa — 4,1 % и другие в единичных случаях.
Таким образом,
главная особенность гнойных бактериальных менингитов — полиэтиологичность
возбудителей, которые относятся к разным таксономическим категориям и требуют
неоднозначных методических приемов при лабораторной идентификации возбудителей.
.2.3чувствительностьпневмококковкантибактериальнымпрепаратам
Изучение чувствительности
к антибиотикам проводят методом серийных разведений в бульоне или в агаре и
дискодиффузионным методом. Для метода серийных разведений в бульоне
рекомендуется использовать бульон Мюллер-Хинтон с добавлением лизированной
лошадиной крови.
Учитывая, что
агар Мюллер-Хинтон доступен не для всех практических лабораторий, возможно
использование вместо него среды АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой) с добавлением 5
%-й дефибринированной крови барана. На среде АГВ можно
определять чувствительность пневмококков к оксациллину, кларитромицину,
азитромицину, клиндомицину, офлоксацину,
диаметры зон подавления роста которых не отличаются от результатов, полученных
на агаре Мюллер-Хинтон.
Однако среду АГВ не используют для определения
чувствительности пневмококков к ко-тримоксазолу из-за повышенного содержания
тимина и тимидина, снижающих антимикробную
активность препарата in vitro.
S. pneumoniae
к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам, карбапенемам,
цефалоспоринам), хлорамфениколу, рифампицину, которые являются препаратами
выбора для лечения пневмококковых менингитов. S. pneumoniae к
антибактериальным препаратам отражены в табл. 5.
Критерии оценки
чувствительности пневмококков. Пограничные значения диаметров зон задержки
роста и величин МПК
антибиотиков
| Содержание в диске (мкг) | Диаметры зон ингибиции (мм) | МПК (мг/л) | |||||
| R | I | S | R | I | S | ||
| Бензилпенициллин | 1 мкг оксациллина | — | — | ≥20 | ≥2 | 0,12 — 1,00 | ≤0,06 |
| Амоксициллин | — | — | — | — | ≥8 | 4 | ≤ 2 |
| Цефотаксим | — | — | — | — | ≥2 | 1 | ≤0,5 |
| Цефтриаксон | — | — | — | — | ≥2 | 1 | ≤0,5 |
| Цефепим | — | — | — | — | ≥2 | 1 | ≤0,5 |
| Имипенем | — | — | — | — | ≥1 | 0,25— 0,50 | ≤0,12 |
| Меропенем | — | — | — | — | ≥1 | 0,5 | ≤0,25 |
| Эритромицин | 15 | ≤15 | 16— 20 | ≥21 | ≥1 | 0,5 | ≤0,25 |
| Линкомицин | 15 | ≤17 | 17— 20 | ≥21 | ≥8 | 4—8 | ≤2 |
| Клиндамицин | 2 | ≤15 | 16—18 | ≥19 | ≥1 | 0,5 | ≤0,25 |
| Тетрациклин | 30 | ≤18 | 19— 22 | ≥23 | ≥8 | 4 | ≤2 |
| Хлорамфеникол | 30 | ≤20 | — | ≥21 | ≥8 | — | ≤4 |
| Рифампицин | 5 | ≤ 16 | 17—18 | ≥19 | ≥4 | 2 | ≤1 |
| Ко-тримоксазол | 1,25/23,75 | ≤15 | 16—18 | ≥19 | ≥4/76 | 1/19—2/38 | ≤ 0,5/9,5 |
| Ванкомицин | 30 | — | — | ≥17 | — | — | ≤1 |
Изучение
лекарственной чувствительности пневмококков начинают с выявления пенициллинустойчивых
штаммов. Это исследование проводят дискодиффузионным методом, с помощью
скрининга с диском, содержащим 1,0 мкг оксациллина. При выявлении зоны ингибиции роста штамма
пневмококка вокруг диска с 1 мкг оксациллина ≥ 20 мм, этот штамм расценивают
как чувствительный ко всей группе бета-лактамных антибиотиков.
Если зона
задержки роста < 20 мм, необходимо дальнейшее изучение штамма с определением
МПК к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам,
цефалоспоринам, карбапенемам) с помощью
Е-тестов или методом серийных разведений в бульоне, для выявления умеренно
резистентных и резистентных штаммов.
Изучение
чувствительности к макролидам (эритромицин), линкозамидам
(клиндамицин),
хлорамфениколу, рифампицину, ко-тримоксазолу
проводят дискодиффузионным методом по общепринятой методике, в соответствии с
методическими указаниями МУК 4.2.
.4.2. лабораторнаядиагностика
Диагностику
«прочих» возбудителей гнойных бактериальных менингитов выполняют по общей схеме
исследования материала при бактериальных менингитах. В связи с тем, что
инфицирование мягких оболочек и вещества мозга преимущественно происходит
гематогенным путем, особенно важное значение приобретает посев крови на
гемо-культуру.
При обнаружении
в мазке нативного ликвора или крови дрожжеподобных грибов, кокков или палочек,
имеющих своеобразную морфологию, отличающую их от основных возбудителей гнойных
бактериальных менингитов, дополнительно к посеву на чашки с «шоколадным» агаром
необходимо произвести высев материала на соответствующие питательные среды
(дрожжеподобные грибы — среда Сабуро, кокки — кровяной агар, желточно-солевой
агар с маннитолом, палочки — кровяной агар, среда Эндо).
В случае
выявления роста «прочих» возбудителей гнойных бактериальных менингитов на
«шоколадном» агаре, проводят предварительную идентификацию изолята с помощью
простых тестов (табл. 10) с
дальнейшем определением вида возбудителя.
Простые
дифференцирующие признаки «прочих» возбудителей гнойных бактериальных менингитов
| Рост на «шоколадном» агаре | Бактериоскопия | Оксидаза | Каталаза | |
| Семейство Enterobacteriaceae | Круглые, выпуклые, иногда | Грам-палочки | — |
|
| Род Pseudomonas | Крупные слизистые колонии, | Грам-палочки |
|
|
| Род Acinetobacter | Небольшие непрозрачные колонии | Грам-палочки, цепочки | — |
|
| Род Listeriae | Слизистые тонкие колонии, иногда | Грам палочки | — |
|
| Род Streptococcus | Мелкие колонии без тенденции к | Грам кокки, цепочки | X | — |
| Род Enterococcus | Мелкие непрозрачные сероватые | Грам кокки, цепочки | X | — |
| Род Staphylococcus | Гладкие выпуклые непрозрачные | Грам кокки, гроздья | — |
|
| Дрожжеподобные грибы | Крупные кремовые колонии с | Грибы | X | X |
| — тест отрицательный тест положительный X тест не определяется | ||||
Особенностью течения
«прочих» менингитов часто является неэффективность антибактериальной терапии,
связанная с резистентностью возбудителей к широкому спектру антибиотиков.
Правильный и быстрый подбор препарата может сыграть решающее значение при
лечении больного.
https://www.youtube.com/watch?v=rcQIuMc7m6o
Чувствительность
к антибактериальным препаратам определяют в соответствии с методическими
указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам» дискодиффузионным методом и методом серийных
разведений, в первую очередь к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину,
аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), хлорамфениколу, рифампицину,
фторхинолонам, с учетом биологических особенностей возбудителя.
