УЗИ щитовидной железы. Лекция для врачей. Заполнение протокола УЗИ щитовидной железы.​

Лекция для врачей «УЗИ щитовидной железы. Заполнение протокола УЗИ щитовидной железы.» Обучающее видео для цикла профессиональной переподготовки врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика». Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта. Кафедра фундаментальной медицины. Учебный фильм профессора В.А. Изранова.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) в сочетании с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (ТАБ) являются единственно достоверными методами диагностики узловых образований (УО) щитовидной железы. Использование этих методов диагностики позволяет не только констатировать наличие очаговой патологии ЩЖ, но и, в большинстве случаев, определить дальнейшую тактику наблюдения или лечения, выставить показания к хирургическому вмешательству, планировать объем предстоящей операции.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дифференцированный РЩЖ не имеет специфической клинической картины и, как правило, проявляет себя как узловой зоб. Анапластический РЩЖ проявляет себя быстро растущим опухолевидным образованием на передней поверхности шеи. На более поздних стадиях присоединяются нарушения дыхания и глотания, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: на дооперационном этапе — результаты цитологического исследования пунктатов ЩЖ, на послеоперационном этапе — плановое патологоанатомическое исследование операционного материала (при необходимости — с иммуногистохимическим типированием).

Жалобы и анамнез

Введение: Подавляющее большинство случаев дифференцированного РЩЖ выявляют при обследовании пациентов по поводу узлового зоба. Меньшая часть случаев диагностируется в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом, изменением голоса, обнаружением увеличенных шейных лимфатических узлов или отдаленных метастазов.

В качестве методов первичной диагностики узлового зоба рекомендуется пальпация ЩЖ и регионарных лимфатических узлов, предварительная оценка голосовой функции, сбор анамнеза для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм РЩЖ.

При сборе жалоб и анамнеза среди пациентов, обратившихся на первичный прием по поводу узлового зоба, рекомендуется обращать внимание на следующие факторы с целью не пропустить РЩЖ высокого риска:

Физикальное обследование

Рекомендуется при физикальном обследовании обращать внимание на изменение контуров шеи, наличие узлового образования в ЩЖ и увеличение регионарных лимфатических узлов, изменение голоса.

Лабораторные диагностические исследования

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы..

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса.

Комментарии: Оценка базальной концентрации кальцитонина в крови значительно превосходит тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) в диагностике медуллярного РЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

Уровень (концентрацию) кальцитонина в крови рекомендуется оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений с целью адекватной интерпретации результатов.

Комментарий: Повышение уровня базального кальцитонина >100 пг/мл крайне подозрительно в отношении медуллярного РЩЖ.

Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ не рекомендовано, так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ.

Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование

Введение: Несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование (УЗИ) не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга РЩЖ в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого- либо лечения.

Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухоли размером <1 см) не оказывает влияния на прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных.

Основная роль УЗИ при РЩЖ — уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства.

УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль ЩЖ в следующих случаях с целью оценки распространенности процесса, состояния лимфатических узлов и оценки объема предстоящего хирургического лечения:

Комментарии: Протокол УЗИ ЩЖ включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли. Подозрительными признаками являются (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов) : гипоэхогенная солидная структура; неровный, нечеткий или полициклический контур; точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); преобладание переднезаднего размера узла над шириной («выше/чем/шире»).

Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему TI-RADS (EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) – стандартизированная система описания протокола ультразвукового исследования щитовидной железы, которая отвечает следующим требованиям:

Классификация TIRADS

• TI-RADS 1– отсутствие узлов в ЩЖ при УЗИ
• TI-RADS 2 – доброкачественное образование. Риск злокачественности – 0 %. Включает 2 категории узлов: анэхогенные (кисты) и губчатые узлы. Если в кистозных узлах есть пристеночный солидный компонент, они переквалифицируются в категорию низкого риска. ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) не показана, но может быть выполнена в лечебных целях
• TI-RADS 3 – образование низкого риска злокачественности. Риск злокачественности – 2–4 %. Образования изо- и гиперхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
• TI-RADS 4 – образование среднего риска злокачественности. Риск злокачественности – 6–17 %. Образования умеренно гипоэхогенные, округлой и овальной формы, с четкими контурами, при отсутствии любых подозрительных признаков. Основное различие между низким и средним риском заключается в эхогенности солидных участков узла. В случае гетерогенности узла наличие любого гипоэхогенного участка будет относить узел к группе среднего риска. ТАБ показана при узлах размером ≥1 см
• TI-RADS 5 – образование высокого риска злокачественности. Риск злокачественности – 26–87 %. Образование хотя бы с 1 признаком злокачественности: гипоэхогенный узел, неправильная форма, нечеткие контуры, микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные включения), переднезадний размер узла больше его ширины («выше, чем шире»). ТАБ тонкоигольная аспирационная биопсия) показана при узлах размером ≥1 см. При первичном доброкачественном результате ТАБ необходимо повторить в ближайшее время для исключения ложноотрицательного результата. Если узел размером <1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 6 мес.
• Схема системы визуализации, отчетности и данных щитовидной железы TI-RADS

TI-RADS 2 — Данные изменения выделяют в группу с 0% риском малигнизации

• неваскуляризированный анэхогенный узел с эхогенными включениями (колоидный узел 1 типа).
• васкуляризированные гетероэхогенные не-растяжимые (NON-expansile) некапсулированные узлы с периферическим гало (коллоидный узел 2 типа).
• изоэхогенные или гетероэхогенные, некапсулированные, растяжимые (expansile), васкуляризированные узлы (коллоидный узел 3 типа).

TI-RADS 3

• Гиперэхогенный, изоэхогенный, гипоэхогенный узел, частично инкапсулированный, с периферической васкуляризацией, чаще визуализирующийся на фоне тиреоидита Хашимото (псевдоузел Хашимото).
• В модифицированной классификации TI-RADS 3 относится к вероятно доброкачественным изменениям щитовидной железы с риском малигнизации менее 5%

Дифференциация изменений в TR4 и TR5 категориях основывается на пяти сонографических признаках, характерных для злокачественных процессов.

• Солидный компонент
• Выраженный гипоэхогенный узел
• Микродольчатые и неровные контуры
• Микрокальцинаты
• Длина меньше ширины (округлые и стоячие).

Слева представлен узел в щитовидной железе, классифицируемый, как TIRADS 2, а слева — TIRADS 5

Субклассификация TR4 TR5

Группа и количество признаков.

• TI-RADS 4a – 1 признак.
• TI-RADS 4b – 2 признака.
• TI-RADS 4c – 3 или 4 признака
• TI-RADS 5 – 5 признаков.

Группа и риск малигнизации.

• TI-RADS 4a – риск малигнизации 5-10% .
• TI-RADS 4b и 4c – риск малигнизации 10-80%.
• TI-RADS 5 – риск малигнизации более 80%

Шкала TI-RADS

Шкала складывается из суммы баллов при оценке 5 разных ультразвуковых характеристик. Соответственно, чем выше сумма баллов, тем выше риск малигнизации.

Диагносту рекомендуется выбрать по одной характеристики из четырёх нижеперечисленных характеристик при оценке каждого узла.

• Строение
• Эхогенность
• Форма
• Контуры
• После того, как выполнено сложение признаков, предлагается выбрать один или более признаков из группы эхогенных фокусов.

Строение: кистозный — 0 баллов

Строение: спонгиозный (губчатый) 0 баллов

Строение: преимущественно солидный или полностью солидный — 2 балла

Строение: смешанный (кистозно-солидный) -1 балл

Эхогенность: выбрать один признак

• анэхогенный — 0 баллов
• гипер- или изоэхогенный — 1 балл
• гипоэхогенный — 2 балла
• выраженно гипоэхогенный — 3 балла

Эхогенность: анэхогенный — 0 баллов

Эхогенность: гиперэхогенный — 1 балл

Эхогенность: изоэхогенный -1 балл

Эхогенность: гипоэхогенный — 2 балла

Эхогенность: выраженный гипоэхогенный — 3 балла

Форма — выбрать один признак

• Ширина больше, чем высота (горизонтальная ориентация) — 0 баллов
• Высота больше, чем ширина (вертикальная) — 3 балла

Форма: ширина больше, чем высота (горизонтальная) — 0 баллов

Форма: высота больше, чем ширина (вертикальная) — 3 балла

Контуры: выбрать один признак

• ровные — 0 баллов
• нечеткие — 0 баллов
• дольчатые/неровные — 2 балла
• экстра-тиреоидальное распространение — 3 балла

Контуры: ровные — 0 баллов

Контуры: нечеткие — 0 баллов

Контуры: дольчатые — 2 балла

Контуры: неровные — 2 балла

Контуры: экстра-тиреоидапьное распространение — 3 балла

Эхогенные фокусы — выбрать один или более признаков

После того, как выполнено сложение 4 вышеперечисленных признаков, предлагается выбрать один или более признаков из группы эхогенные фокусы.

• нет — 0 баллов
• артефакт хвоста кометы — 0 баллов
• макрокальцинаты — 1 балл
• периферические/краевые кальцинаты — 2 балла
• точечное эхогенное включение (микрокальцинат) — 3 балла.

Эхогенный фокус: хвост кометы — 0 баллов

Эхогенный фокус: макрокалыцинат — 0 баллов

Эхогенный фокус: периферические кальцинаты — 2 балла

Эхогенный фокус: точечное эхогенное включение (микрокальцинат) — 3 балла

Дополнительная информация

Если ободковые кальцинаты затрудняют полную визуализацию узла, то расцениваете узел, как солидный, изоэхогенный.

• Если контуры достоверно не определяются — расцениваете изменения, как изменения с нечеткими контурами.
• Если эхогенность достоверно не определяются — расцениваете изменения, как изоэхогенные.
• Если структура достоверно не определяются — расцениваете изменения, как солидные.

Система баллов и классификация

• TI-RADS 1: 0 баллов — доброкачественные изменения щитовидной железы.
• TI-RADS 2: 2 балла — вероятно доброкачественные изменения щитовидной железы.
• TI-RADS 3: 3 балла — вероятно доброкачественные изменения щитовидной железы
• TI-RADS 4: 4-6 балла — подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы
• TI-RADS 5: 7 баллов и более — вероятнее злокачественные изменения щитовидной железы

Протокол УЗИ регионарных лимфатических узлов должен включать оценку следующих параметров: размер необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфатических узлов, кроме II уровня фасциально-клетчаточного пространства шеи (поднижнечелюстная зона), наибольший размер составляет не более 0,6 см, для II уровня — не более 0,8 см); соотношение длинной и короткой осей; наличие/отсутствие ворот; кистозные изменения; точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); характер васкуляризации (ворота или весь лимфатический узел); повышение эхогенности лимфатического узла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).

Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфатического узла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ, менее специфичными — увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.

При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в узловом образовании ЩЖ рекомендуется ультразвуковая оценка подвижности голосовых складок с целью исключения инвазии опухоли в гортань и/или пареза голосовой складки вследствие вовлечения в процесс возвратного гортанного нерва (зависит от анатомического строения гортани).

При РЩЖ или подозрении на него независимо от субъективной оценки голосовой функции всем пациентам на дооперационном этапе рекомендуется проведение видеоларингоскопии с целью объективной оценки подвижности голосовых связок.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов.

Тонкоигольную аспирационную биопсию рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем с целью повышения диагностической точности исследования.

Комментарии: ТАБ может выполнять врач любой специальности, владеющий методикой ее проведения (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики).

Показания к проведению ТАБ: узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре; узловые образования размером <1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, при наличии следующих факторов:

При образованиях размером <1 см, если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от ультразвуковых характеристик новообразования.

При получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками ТАБ рекомендуется повторить в ближайшее время с целью своевременной постановки диагноза злокачественного новообразования.

При обнаружении измененных регионарных лимфатических узлов всем пациентам с РЩЖ рекомендована их прицельная ТАБ с целью морфологической верификации с проведением цитологического исследования биопсийного материала.

Комментарий: Диагностическая точность ТАБ из лимфатических узлов повышается при исследовании смыва из иглы на ТГ или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ

Цитологическое исследование

Рекомендуется использование 6 стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2021) при изучении пунктатов из узловых образований ЩЖ с целью повышения диагностической точности исследования.

Комментарии: Международная цитологическая классификация пунктатов из узловых образований ЩЖ включает в себя 6 категорий:

• I категория — неинформативная пункция;
• II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
• III категория — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);
• IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию;
• V категория — подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому);
• VI категория — злокачественная опухоль (папиллярный, низкодифференцированный, медуллярный, анапластический рак).

Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза неинформативны. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у опытного морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) шеи и грудной клетки с контрастированием рекомендована при неподвижной опухоли, симптомах экстратиреоидного распространения, размере опухоли T3-4, подозрении на экстратиреоидное распространение или наличие изменненых регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ с целью уточнения распространенности опухоли:

Комментарии: Магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию применяют для диагностики метастазов по индивидуальным показаниям. При шейно-грудной локализации метастатического процесса эти методы значительно уступают диагностическому комплексу УЗИ ТАБ КТ.

Иные диагностические исследования

Молекулярно-генетическое исследование

Для дифференциальной диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V групп по Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2021 рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF и иных мутаций (RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR-y, TERT и т. д.).

Тактика

TI-RADS 1 (0 баллов) – ТАБ не показана

TI-RADS 2 (2 балла) – ТАБ не показана

Биопсия рекомендована пациентам из групп TIRADS 3-5 в зависимости от размера узла. Если имеется множество узлов, то для оценки выбираются два узла с наиболее высокими признаками злокачественности по TI-RADS.

TI-RADS 3 (3 балла) при размере узла меньше или равному 1,5 см рекомендовано повторное исследование, при размере узла больше или равному 2,5 см рекомендована ТАБ. Повторные исследования выполняются через 1, 3, 5 лет.

TI-RADS 4 (4-6 балла) при размере узла меньше или равному 1,0 см рекомендовано повторное исследование, при размере узла больше или равному 1,5 см рекомендована ТАБ. Повторные исследования выполняются через 1, 3, 5 лет.

TI-RADS 5 (7 и более баллов) при размере узла меньше или равному 0,5 см рекомендовано повторное исследование, при размере узла больше или равному 1,0 см рекомендована ТАБ. Повторные исследования выполняются через 1, 3, 5 лет.

Выбираются не два самых больших узла, а два узла наиболее подозрительные на злокачественные.

Увеличения узла в размерах считается значительным, если на повторных исследования узел увеличился на 20% и на 2 мм в двух узлах, или на 50% в объеме.

Если при повторном исследовании узел перешел в высшую категорию по TI-RADS, то повторное сканирование рекомендовано на следующий год.

Книга «Классификация TI-RADS в оценке степени злокачественности узлов щитовидной железы» — Фисенко Е.П.

Купить книгу «Классификация TI-RADS в оценке степени злокачественности узлов щитовидной железы» — Фисенко Е.П.

В методическом пособии представлены современные взгляды на возможности оценки узлов щитовидной железы, а также зон регионарного лимфооттока по данным ультразвукового исследования. Разбирается возможность использования классификации (шкалы) TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) в практике врача ультразвуковой диагностики. Классификация TI-RADS позволяет стандартизировать оценку результатов УЗИ узловых образований щитовидной железы. Основной задачей шкалы TI-RADS является определение выявленных при мультипараметрическом (комплексном) УЗИ, использующем стандартный В-режим, режимы ЦДК/ЭДК, соноэластографию, очаговых изменений в конкретные категории, что облегчает интерпретацию полученных результатов и позволяет клиницистам выбрать дальнейшую тактику ведения каждого пациента (биопсия, динамическое наблюдение, сроки выполнения контрольных УЗИ, др.). Освещенный в пособии вариант классификации TI-RADS адаптирован для работы в медицинских учреждениях России и предназначен в первую очередь для врачей ультразвуковой диагностики первичного звена.

Данное методическое пособие позволит врачам ультразвуковой диагностики освоить стандартизацию результатов УЗИ пациентов с узловым зобом и провести правильный отбор образований щитовидной железы для выполнения биопсии.

Посмотреть и купить книгу «Классификация TI-RADS в оценке степени злокачественности узлов щитовидной железы» — Фисенко Е.П.

Лекция для врачей «Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы». Лекцию для врачей проводит Слепцов Илья Валерьевич профессор кафедры факультетской хирургии СПбГУ, хирург-эндокринолог, онколог, детский хирург, главный специалист по эндокринологии и эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, доктор медицинских наук.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Сканограмма щитовидной железы при неправильном положении головы

• Протокол щитовидной железы
  • Расположение щитовидной железы (обычное, загрудинное)
  • Толщина перешейка
  • Размеры, объём правой доли
  • Эхогенность доли (гипер-, изо-, гипо-)
  • Структура (однородная, неоднородная)
  • Васкуляризация, кровоток в артериях
  • Размеры, объём левой доли
  • Эхогенность доли (гипер-, изо-, гипо-)
  • Структура (однородная, неоднородная)
  • Васкуляризация, кровоток в артериях
  • Общий объём щитовидной железы

• Узловые образования
  • Локализация: полюс, центр доли, занимая весь объём, на границе с перешейком
  • Эхогенность
  • Размер в трёх измерениях в миллиметрах
  • Единичный узел, множественные узлы, конгломерат
  • Однородный, неоднородный
  • Макрокальцинаты, микрокальцинаты, капсула
  • Ободок Halo
  • Кровоснабжение

• Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб

• Диффузный токсический зоб после радиойодтерапии
  диффузный токсический зоб
  после радиойодтерапии

• Диффузный токсический зоб после радиойодтерапии диффузный токсический зоб после радиойодтерапии

• Диффузный токсический зоб с узлом

• Диффузный токсический зоб с узлом

• Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)
• Подострый тиреоидит

• Фолликулярные опухоли
• Фолликулярная опухоль

Папиллярная карцинома

• Метастаз рака легкого в лимфоузел шеи

• УЗИ после операции
• Срединное положение головы

• УЗИ через 1 месяц после операции

• УЗИ через 1 месяц после операции

• УЗИ через 1 месяц после операции

• УЗИ через 1 месяц после операции

• УЗИ через 1 месяц после операции

• Операции
  послеоперационный отек клипсы

• Операции послеоперационный отек клипсы

• Операции послеоперационный отек клипсы

• Послеоперационные изменения

• Послеоперационные изменения

• Околощитовидные железы
• Аденома околощитовидной железы

• Аденома околощитовидной железы

• Аденома околощитовидной железы

• Вторичный гиперпаратиреоз