Читать «Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей.» — Древаль Александр — Страница 1 — ЛитМир

Отделение терапевтической эндокринологии | «московский областной научно-исследовательский клинический институт им. м.ф. владимирского»

Отделение терапевтической эндокринологии является лечебно-методическим центром, организующим и координирующим работу всех эндокринологов Московской области.
Ежегодно до 900 больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, заболеваниями щитовидной железы, остеопорозом и нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, нейроэндокринными заболеваниями и патологией надпочечников получают здесь высококвалифицированную медицинскую помощь.
Лечебная работа отделения заслужила положительную оценку администрации МОНИКИ по основным показателям деятельности и вкладу в развитие основных направлений современной эндокринологии. По итогам конкурса 2021 г. на лучшее лечебное подразделение МОНИКИ отделение терапевтической эндокринологии награждено дипломом II степени.

В состав отделения терапевтической эндокринологии входят:
• Эндокринологические койки,
• Кабинет офтальмологии
• Кабинет ультразвуковой диагностики
• Эндомобиль

Кабинет офтальмологии оснащен современным специализированным оборудованием, которое обеспечивает квалифицированную диагностику различных форм дабетической ретинопатии. Кроме того, приоритетным направлением лечебной и научной работы является развитие инновационных методов лечения эндокринной офтальмопатии. Ведет прием врач-офтальмолог Бардеева Ю.Н., специализирующаяся в области лечения больных с эндокринными заболеваниями и имеющая сертификат эндокринолога.
Кабинет УЗ-диагностики оснащен необходимым оборудованием и специализируется на проведении исследований у больных отделения терапевтической эндокринологии. Ведут прием высококвалифицированные врачи-эндокринологи к.м.н. Ковалева Ю.А. и к.м.н. Лосева В.А., имеющие сертификаты врачей ультразвуковой диагностики и большой опыт в области визуализации желез внутренней секреции (щитовидной и околощитовидной желез, надпочечников, поджелудочной железы).

Эндомобиль представляет собой специально оборудованный микроавтобус (передвижной клинико-диагностический комплекс), который регулярно осуществляет выезды в различные районы МО с целью изучения состояния и качества оказания населению Московской области эндокринологической и диабетологической помощи, а также для проведения скрининговых обследований больных групп риска и оказания высокоспециализированной консультативной помощи. Курирует работу Эндомобиля непосредственно руководитель отделения проф. Древаль А.В., вед.н.с. д.м.н. Мисникова И.В., активное участие в работе Эндомобиля принимает ст.н.с., к.м.н. Губкина В.А.

Направления работы терапевтической эндокринологической службы
— Диабетология и другие болезни обмена
— Тироидология
— Болезни нейроэндокринной системы
— Нейроэндокринные опухоли
— Репродуктивная эндокринология
— Остеопороз и гиперпаратиреоз
— Психоэндокринология

На базе отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ активно работают:
— Кафедра эндокринологии ФУВ МОНИКИ с курсом диабетологии и частной эндокринологии,
— Московский областной центр остеопороза,
— Московский областной регистр пациентов сахарным диабетом
— Московский областной регистр пациентов с различными гипоталамо-гипофизарными заболеваниями
Отделение терапевтической эндокринологии активно сотрудничает с другими подразделениями МОНИКИ, а также с другими ведущими учреждениями РФ и за рубежом. Например, сотрудники отделения терапевтической эндокринологии отрабатывают совместно: тактику диагностики и лечения пациентов с опухолями гипофиза — с отделением нейрохирургии, больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы и опухолями желез внутренней секреции – с отделением хирургической эндокринологии, больных с эндокринной офтальмопатией – с врачами офтальмологами и сотрудниками ЛОР-отделения, владеющими методами хирургической декомпрессии, и т.д.

Читать

♠ – торговое название лекарственного средства

✗ – лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВГН – врождённая гиперплазия надпочечников

ВИП – вазоактивный интестинальный пептид

ГнРГ – гонадотропин-рилизинг-гормон

ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны

ГТФаза – гуанозинтрифосфатаза

ДГТ – дигидротестостерон

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДТЗ – диффузный токсический зоб

ДЭАС – дегидроэпиандростерон сульфат

ИРФ-1 – инсулиноподобный ростовой фактор-1

КРГ – кортикотропин-рилизинг-гормон

КТ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭН-1 – синдром множественных эндокринных новообразований (опухолей) 1-го типа

МЭН-2 – синдром множественных эндокринных новообразований (опухолей) 2-го типа

НД – несахарный диабет

ПТГ – паратгормон

ПТТГ – пероральный тест толерантности к глюкозе

РЙПФ – радиойод-поглотительная функция щитовидной железы

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РНК – рибонуклеиновая кислота

СНАДГ – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

СТ4 – свободный тироксин

СТГ – соматотропный гормон

СТГ-РГ – соматотропин-рилизинг-гормон

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

ТПО – тиреоидная пероксидаза

ТРГ – тиреотропин-рилизинг-гормон

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ХПН – хроническая почечная недостаточность

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

DEXA (от англ. Dual Energy X-ray Absorptiometry) – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

pH – водородный показатель

Информационная база руководства – материалы, представленные в Интернете на профессиональных медицинских сайтах (в частности, www.diagnosispro.org, www.rightdiagnosis.com и др.) и следующих специализированных эндокринологических сайтах.

• Клинические руководства Американской ассоциации клинических эндокринологов: www.aace.com/publications/guidelines.

• Специализированный сайт с регулярным обновлением информации по эндокринологии: www.endotext.org. Информационный ресурс этого сайта поддерживают эндокринологи всего мира, и в связи с этим он представляет собой подобие хорошо известной интернет-энциклопедии «Википедии», но исключительно для эндокринологов.

• Образовательный портал с обширной слайдотекой, часть которого специально посвящена эндокринологии и диабетологии: www.medscape.com/diabetes-endocrinology.

• Сайт поддержки последипломного врачебного образования: www.uptodate.com/home. Введение любого вопроса в строку поиска этого сайта выведет вас на нужный ответ.

Из Интернета бесплатно можно загрузить ряд электронных книг по эндокринологии со следующих сайтов:

• www.freebookcentre.net – вы можете через раздел «Медицина» выйти на книги по эндокринологии;

• www.e-booksdirectory.com, на котором вы можете найти электронные книги исключительно по эндокринологии и метаболизму;

• http://www.intechopen.com/subjects/endocrinology-and-metabolism – тоже размещены книги по эндокринологии и метаболизму;

• известное руководство по эндокринологии Вильямса вы можете загрузить из Интернета бесплатно: www.ebook3000.com/dictionary/Williams-Textbook-of-Endocrinology_81222.html.

Особо следует обратить внимание на замечательный образовательный сайт www.medscape.org, цель которого – обеспечение непрерывного последипломного медицинского самостоятельного обучения. Регистрация на этом сайте с указанием специальности (эндокринология, кардиология и т. п.) позволяет регулярно и бесплатно получать по электронной почте обучающую информацию по специальности. В руководстве указаны ссылки на такие обучающие лекции по эндокринологии этого сайта. Однако нужно иметь в виду, что после прочтения лекционного материала сайта необходимо ответить на контрольные вопросы по теме лекции. Если ответы корректны, то посетителю сайта начисляют «кредиты» (баллы). Если баллов у пользователя сайта нет, то допуск к самым свежим и интересным материалам блокируют до тех пор, пока «на счету» пользователя не наберётся хотя бы один балл. К сожалению, информация на сайте доступна только тем, кто владеет английским языком, так как русскоязычная версия отсутствует. И в целом, в русскоязычном Интернете пока отсутствуют интернет-ресурсы для врачей-эндокринологов, сопоставимые по качеству с англоязычными.

Использование в книге доказательных материалов и медицинской логики в алгоритмах принятия решений может служить определённой гарантией того, что представленные суждения обеспечивают максимально возможное на в настоящее время качество лечебно-диагностической помощи.

И несколько слов относительно ссылок на использованную в написании книги научную литературу. Роль таких ссылок вытекает из основной цели написания книги. В нашем случае – дать врачу оптимальный объем медицинской информации, который позволил бы ему принимать оправданные решения относительно обследования и лечения больного с эндокринной болезнью. Следовательно, в книгу обычно включают не всю возможную информацию относительно какой-либо болезни, её диагностики и лечения, а лишь необходимую с точки зрения автора. Но некоторым читателям этой информации может оказаться недостаточно. Для них и указываются так называемые первоисточники, из которых они могут пополнить недостающие знания. Однако проблема состоит в получении необходимой статьи или книги, на которую ссылается автор. Ранее эту задачу выполняли только медицинские библиотеки, которые массово приобретали журналы и книги, а читателю оставалось её посетить и заказать необходимую литературу. Вместе с тем такие библиотеки есть только в крупных городах, да и в них существует далеко не полный перечень издаваемой в мире литературы. Теперь появился Интернет, в котором, как говорят, «есть всё». Хотя, к сожалению, не для всех. Что касается доступа к интернету, то в подавляющем большинстве случаев в России эта проблема решена, особенно в образовательных учреждениях. И в нём действительно можно найти практически любую статью или книгу.

С учётом сказанного выше во многих случаях в руководстве вместо литературных первоисточников указаны интернет-адреса, по которым можно выйти на интернет-ресурсы с обстоятельно представленной информацией по теме (обычно – методам исследования, лечения и проявлениям болезни) и интернет-ссылками на первоисточники (статьи и книги). Однако в отличие от печатных изданий виртуальные интернет-ресурсы часто менее «живучи», и ссылка, работающая сегодня, завтра может исчезнуть навсегда. По этой причине были выбраны не только те сайты, информация на которых вызывает доверие, но и потенциально наиболее долговечные, в частности www.uptodate.com, www.clinicalkey.com, интернет-базы данных медицинских университетов, международных медицинских ассоциаций и прочие, которые, кстати, регулярно обновляются – в отличие от изданных книг и статей (ещё одно преимущество интернет-ресурсов).

Фундаментальные медицинские понятия – «болезнь», «диагноз» и другие – клинические школы интерпретируют по-разному. Вместе с тем необходим консенсус в определениях – непременное условие взаимопонимания специалистов. С учётом этого приведённые определения согласованы, там где это было целесообразно, с «Медицинским словарём», представленным на сайте Medline Plus (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html), который поддерживают Национальная медицинская библиотека и Национальный институт здоровья США и на который ссылаются многие клинические работы.

§

Комбинированное ауто-, пара– и эндокринное регулирование типично для гормонов: часто гормон регулирующе действует по всей длине своей системы регуляции – от короткой (аутокринной) до длинной (эндокринной).

Биоритмы секреции гормонов – характерная черта функционирования эндокринной системы, и нарушение биоритма сопровождает ряд эндокринопатий. Частота ритма может составлять несколько минут или часов (пульсирующая секреция ЛГ и тестостерона), день (циркадный ритм секреции кортизола), недели (менструальный цикл) и даже более длительные периоды (сезонные изменения синтеза Т4).

Влияние гормона регулирующей железы на секрецию гормона регулируемой железы называют прямой связью. Влияние гормона регулируемой железы на секрецию гормона регулирующей железы – обратная связь. Если это влияние стимулирующее – связь положительная, а если подавляющее – отрицательная (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Регулирующая железа гипофиза синтезирует адренокортикотропный гормон (АКТГ), который стимулирует образование кортизола в регулируемой железе надпочечнике (прямая положительная связь), а кортизол надпочечников подавляет секрецию АКТГ гипофиза (обратная отрицательная связь)

Отрицательная обратная связь направлена на снижение уровня гормона регулирующей железы. Так, в ответ на стресс повышается уровень АКТГ, который стимулирует секрецию кортизола надпочечниками (прямая положительная связь). В свою очередь, повышение уровня кортизола в крови подавляет секрецию АКТГ гипофизом (обратная отрицательная связь), а это, в свою очередь, ведёт к снижению концентрации кортизола в крови до предстрессового уровня. В итоге уровень управляемого гормона (в нашем примере – кортизола) всегда возвращается после значительного отклонения в некоторый заданный диапазон (базальное состояние). Почти все системы гормональной регуляции поддерживают гомеостаз гормонов путём отрицательной обратной связи. С физиологической точки зрения это очень целесообразный механизм, исключающий, с одной стороны, беспредельную стимуляцию секреции гормона регулируемой железы, а с другой – атрофию регулируемой железы.

Положительная обратная связь усиливает любую первичную стимуляцию регулируемой железы – феномен самовозбуждения системы, который встречается редко. Важный пример такой связи – повышение в крови уровня эстрадиола в середине менструального цикла. Если высокое содержание эстрадиола поддерживается более 35 ч, то активируется положительная обратная связь между яичниками и гипофизом и в результате стимулируется секреция ЛГ и ФСГ гипофиза, что, в свою очередь, приводит к дополнительной стимуляции секреции эстрадиола яичниками и т. д. В противоположность этому, более низкий уровень эстрадиола, наблюдаемый в другие моменты менструального цикла, активирует отрицательную обратную связь между яичниками и гипофизом.

Обратную связь также подразделяют на длинную (например, между надпочечниками и гипофизом), короткую (например, между гипофизом и гипоталамусом), а также авторегулирующую (секретируемый гормон влияет на синтез гормона клеткой, которая его же и производит).

Причины эндокринопатий могут быть разделены на пять основных категорий:

• недостаточный или избыточный синтез гормона;

• синтез патологического гормона;

• резистентность к биологическому действию гормона;

• нарушение транспорта или обмена гормона;

• множественные гормональные нарушения.

Клинические проявления этих нарушений достаточно характерны и отражают усиление или снижение физиологического действия гормона. К примеру, изменение массы тела в ту или иную сторону связано с влиянием гормонов на метаболизм – анаболизм или катаболизм. АД также регулируется гормонами: кортизолом, альдостероном и катехоламинами. Повышенная секреция этих гормонов при синдроме Иценко – Кушинга, первичном альдостеронизме или феохромоцитоме проявляется артериальной гипертензией. С другой стороны, артериальная гипотензия наблюдается у больных с гипокортизолизмом, гипоальдостеронизмом или симпатической дисфункцией. Гормоны влияют на энергетический потенциал и функцию мышц, поэтому их недостаток сопровождается такими симптомами, как быстрая утомляемость и мышечная слабость. Поскольку менструальный цикл регулируется гонадотропинами и другими гормонами, то при ряде эндокринопатий развивается менструальная дисфункция.

Указанные в предыдущем разделе физиологические модели саморегуляции эндокринной системы трансформируются в определённые патофизиологические модели, которые и служат основой для интерпретации отклонений содержания гормонов в крови от нормы. Разберем их в этом разделе.

Если функция эндокринной железы не регулируется другой железой, т. е. она работает автономно, тогда для интерпретации результатов исследования её гормонов не используют модели саморегуляции эндокринной системы. В частности:

• пониженная концентрация гормона в крови свидетельствует о поражении эндокринной железы со сниженной секрецией гормона (например, железа удалена);

• повышенное содержание гормона в крови свидетельствует о заболевании железы с повышенной секрецией гормона (например, опухоль, секретирующая большое количество гормона).

Регуляция такого типа – одноуровневая, или автономная, поскольку она не управляется другой железой.

Если секреция гормона какой-то железы не управляется какой-либо другой железой, то это не значит, что её секреция не регулируется вовсе. К примеру, секреция инсулина поджелудочной железой не управляется другой железой, однако она зависит от концентрации глюкозы в крови, т. е. регуляция всё равно существует.

Для интерпретации результатов исследования гормонов крови двух эндокринных желёз – регулирующей и регулируемой – используют модель двухуровневой регуляции, где первый уровень – регулируемая железа, второй – регулирующая железа (рис. 5.1). Такую регуляцию осуществляет исключительно гипофиз, поэтому регулирующую железу называют центральной, а регулируемую – периферической.

Рис. 5.1. Патофизиологическая двухуровневая модель развития гипокортицизма вследствие поражения надпочечника (периферической железы), вызвавшего гипосекрецию кортизола и повышенную секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ, первичное поражение периферической железы, первичная надпочечниковая недостаточность)

В этой системе регуляции главный объект исследования – функция периферической железы, так как клинические проявления эндокринной болезни являются результатом нарушения секреции её гормона, а не гормона управляющей железы. Его используют для полноценной интерпретации результата исследования гормона периферической железы, в частности топической диагностики болезни – на первом (периферическом) или втором (центральном) уровне.

Итак, исследование гормона периферической железы может дать один из двух результатов: пониженное (гипосекреция) или повышенное (гиперсекреция) его содержание в крови/моче. Рассмотрим интерпретацию этих данных с учётом двухуровневой модели регуляции.

В качестве примера патофизиологической двухуровневой модели рассмотрим регуляцию гипофизом функции надпочечников, которую используют для интерпретации сниженного уровня кортизола крови (см. рис. 5.1). В норме АКТГ гипофиза стимулирует секрецию кортизола надпочечниками, а повышение уровня кортизола в крови, в свою очередь, подавляет секрецию АКТГ гипофизом, т. е. прямая связь между гипофизом и надпочечниками положительная, а обратная (надпочечники гипофиз) – отрицательная.

§

Рис. 7.1. Сагиттальный срез гипофиза при магнитно-резонансной томографии: а – томограмма; б – схема

Рис. 7.2. Фронтальный срез гипофиза при магнитно-резонансной томографии: а – томограмма; б – схема

При МРТ выделяют Т1-взвешенное изображение, на котором спинномозговая жидкость выглядит в виде тёмных серых пятен, в то время как ткань мозга намного светлее. Этот тип изображения позволяет получить отчётливую картину анатомических структур. В норме на Т1-взвешенном изображении задняя доля гипофиза выглядит как яркое белое пятно (вследствие «жидких» нейросекреторных гранул и фосфолипидов), в то время как передняя доля – белого цвета (см. рис. 7.1). Костные образования отражают сигнал малой интенсивности (тёмные пятна), а воздух под турецким седлом в сфеноидальном синусе сигнал вообще не отражает и выглядит в виде чёрных пятен при МРТ. Скопление жира в задней части турецкого седла тоже может выглядеть в виде белого пятна. Т2-взвешенную томографию иногда используют для выявления гемосидерина и содержащих жидкость кист. Для проведения МРТ с контрастированием используют внутривенное введение контрастного вещества, содержащего гадолиний. Так как у гипофиза и у его ножки нет гематоэнцефалического барьера в отличие от других структур мозга, то введение гадолиния делает изображение гипофиза и ножки более ярким. В наибольшей степени это исследование полезно для выявления вовлечённости в патологический процесс кавернозных синусов и обнаружения микроаденом (например, при болезни Иценко – Кушинга).

Нормальные уровни гормонов гипофиза представлены в табл. 7.1. Однако следует обратить внимание, что эти цифры в общем ориентировочные, так как нормы могут различаться для различных лабораторных тест-наборов.

Таблица 7.1.

Нормальные уровни гормонов гипофиза в сыворотке крови

* В последнее время рекомендуют использовать коэффициент пересчёта 3, а не 2, как ранее, но при этом возникает определённая несопоставимость СИ и традиционных диапазонов значений (авт.).

** Литий-гепариновая пробирка откручивается немедленно на холоде.

Поскольку АКТГ регулирует секрецию кортизола надпочечниками, то его дефицит/избыток проявляется жалобами, связанными с недостатком/избытком секреции кортизола (см. ниже).

Прямым диагностическим признаком нарушения секреции АКТГ служит уровень АКТГ в крови – повышенный (гиперсекреция) или пониженный (гипосекреция).

Сниженная секреция АКТГ гипофизом обычно связана с поражением гипоталамо-гипофизарной области и, которое, как правило, не бывает изолированным, а является частью синдрома гипопитуитаризма (см. ниже). Вместе с тем секреция АКТГ или КРГ может быть изолированно подавленной у больных с длительным гиперкортизолизмом – ятрогенным или эндогенным (глюкостерома, например). В этом случае после отмены глюкокортикоидов или удаления глюкостеромы может развиться надпочечниковая недостаточность за счёт снижения секреции АКТГ. Для диагностирования последней применяют стимулирующие секрецию АКТГ тесты (см. ниже).

Повышенная секреции АКТГ происходит в следующих случаях:

• АКТГ-секретирующая аденома гипофиза или резистентность гипоталамических центров, синтезирующих КРГ, к подавляющему действию кортизола (оба состояния относятся к болезни Иценко – Кушинга, хотя последнее, скорее, гипотетическое);

• эктопическая секреция АКТГ нейроэндокринной опухолью, чаще всего лёгких;

• растормаживание продукции АКТГ/КРГ гипофизом при снижении/отсутствии секреции кортизола надпочечниками.

Так как в молекулярную структуру проопиомеланокортина входит меланоцит-стимулирующий гормон, то при повышенной секреции АКТГ усиливается пигментация кожи и проявляется симптомом – меланодермия.

Симптомы недостатка/избытка гонадотропинов проявляются симптомами недостатка/избытка половых гормонов, секрецию которых они регулируют (см. ниже).

Прямым диагностическим признаком нарушения секреции гонадотропинов служит их уровень в крови – повышенный (гиперсекреция) или пониженный (гипосекреция).

Снижение секреции гонадотропинов гипофизом обычно связано с поражением гипоталамо-гипофизарной области и, как правило, не бывает изолированным, а является частью синдрома гипопитуитаризма (см. ниже). Вместе с тем секреция гонадотропинов и гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) может быть изолированно подавленной у больных, получающих половые гормоны или ГнРГ (при раке предстательной железы) или при гиперсекреции половых гормонов опухолью половых желёз.

Повышенная секреции гонадотропинов может наблюдаться в следующих случаях:

• растормаживание секреции гонадотропинов/ГнРГ при снижении/отсутствии секреции половых гормонов (климакс, первичный гипогонадизм);

• опухоль гипофиза – гонадотропинома.

Нарушение секреции ТТГ клинически проявляется через снижение/повышение секреции тиреоидных гормонов, которую он регулирует. Прямым диагностическим признаком нарушения секреции ТТГ служит его уровень в крови – повышенный (гиперсекреция) или пониженный (гипосекреция).

Снижение секреции ТТГ гипофизом обычно связано с поражением гипоталамо-гипофизарной области и, как правило, не бывает изолированным, а является частью синдрома гипопитуитаризма (см. ниже). Вместе с тем секреция ТТГ и ТРГ может быть изолированно подавленной у больных, получающих тиреоидные гормоны или при гиперсекреции тиреоидных гормонов щитовидной железой (ДТЗ, токсическая аденома).

Повышенная секреция ТТГ возможна в следующих случаях:

• растормаживание секреции ТТГ/ТРГ при снижении/отсутствии синтеза тиреоидных гормонов;

• опухоль гипофиза – тиреотропинома;

• резистентность гипоталамических структур, синтезирующих ТРГ, к подавляющему действию тиреоидных гормонов.

Пониженный уровень пролактина не сопровождается какими-либо характерными симптомами, разве что нарушением лактации после родов, что может быть первым признаком болезни Шихена (послеродового кровоизлияния в гипофиз).

Причины

Причины гиперпролактинемии указаны в табл. 7.2.

Таблица 7.2.

Причины гиперпролактинемии

Симптомы

Симптомы, возникающие при гиперпролактинемии, систематизированы в табл. 7.3.

Таблица 7.3.

Симптомы гиперпролактинемии

Инструментальное обследование

• Остеопороз при длительной гиперпролактинемии – денситометрия.

• Аденома гипофиза – КТ/МРТ.

• Поля зрения – необходимо исследовать в случае макроаденомы или краниофарингиомы, если они при рентгенологическом исследовании распространяются в область хиазмы зрительных нервов. Обычно макропролактинома вызывает битемпоральную гемианопсию, а краниофарингиома сначала может вызывать нижнюю битемпоральную гемианопсию, так как вызывает сдавление верхнего края хиазмы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector