Классификация зубочелюстно лицевых аномалий энгля, мгсму катца воз — КиберПедия

Классификация д.а. калвелиса

Д.А.Калвелис разделил все зубочелюстные аномалии на три раздела:

1) аномалии отдельных зубов; 2) аномалии зубных рядов; 3) аномалии прикуса.

I. АНОМАЛИИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ

1) Аномалии числа зубов:

а) адентия — частичная и полная;

б) сверхкомплектные зубы.

2) Аномалии величины и формы зубов:

а) гигантские зубы;

б) шипообразные зубы;

в) уродливые формы зубов; (Гетчинсона; Фурнье).

3) Аномалии структуры твердых тканей зубов:

а) гипоплазия зубных коронок.

4) Нарушение процесса прорезывания зубов:

а) преждевременное прорезывание зубов;

б) запоздалое прорезывание зубов.

ІІ. АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

I. Нарушения образования зубных рядов:

1) аномалийное положение отдельных зубов:

а) губно-щечное прорезывание зубов;

б) небно-язычное прорезывание зубов;

в) мезиальное прорезывание зубов;

г) дистальное прорезывание зубов;

д) низкое положение (инфраокклюзия);

е) высокое положение (супраокклюзия);

ж) поворот зуба (тортоаномалия);

з) транспозиция зубов;

и) дистопия верхних клыков.

2) Скученное положение зубов.

3) Тремы между зубами (диастема).

II. Аномалии формы зубных рядов:

а) суженный зубной ряд;

б) седлообразно сдавленный зубной ряд;

в) У-образная форма зубного ряда;

г) четырехугольный зубной ряд;

д) асимметричный зубной ряд.

III. АНОМАЛИИ ПРИКУСА

I. Сагиттальные аномалии прикуса:

1) прогнатия;

2) прогения:

а) ложная прогения;

б) истинная прогения.

II. Трансверзальные аномалии прикуса:

1) суженные зубные ряды;

2) несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов:

а) нарушение соотношения боковых зубов на обеих сторонах (двусторонний перекрестный прикус);

б) нарушение соотношения боковых зубов на одной стороне (косой или односторонний перекрестный прикус).

III. Вертикальные аномалии прикуса:

1) глубокий прикус:

а) перекрывающий прикус;

б) комбинированный прикус с прогнатией (крышеобразный).

2) открытый прикус:

а) истинный прикус (рахитический);

б)травматический прикус (вследствие дурных привычек).

Несмотря на то, что классификация Д.А.Калвелиса достаточно объемна, она не вместила многие аномалии, связанные с величиной челюстных костей и не дает представления, на каком уровне имеется патология (челюстные кости, положение челюсгей, альвеолярные отростки и зубные ряды).

§

Все аномалии зубочелюстной системы разделены им на аномалии положения отдельных зубов и аномалии артикуляции. Аномалии артикуляции рассматривают в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверзальном. В сагиттальном направлении различаются аномалии двух видов — дистальный и мезиальный прикусы, по вертикали — открытый и глубокий прикус, а по трансверзали — односторонний и двусторонний косой прикус.

Дистальный прикус делят на следующие 4 формы:

1) нижнюю микрогнатию,

2) верхнюю макрогнатию;

3) верхнюю макрогнатию и нижнюю микрогнатию;

4)верхнечелюстную прогнатию со сжатием в боковых участках.

Мезиальный прикус бывает 3 форм:

1) верхняя микрогнатия;

2) нижняя макрогнатия;

3) верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует следующую классификацию зубочелюстных аномалий.

I. АНОМАЛИИ РАЗМЕРОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

1) Макрогнатия верхней челюсти.

2) Макрогнатия нижней челюсти.

3) Макрогнатия обеих челюстей.

4) Микрогнатия верхней челюсти.

5) Микрогнатия нижней челюсти.

6) Микрогнатия обеих челюстей.

II. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ОТНОСИТЕЛЬНО ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

1) Асимметрия.

2) Верхнечелюстная прогнатия.

3) Нижнечелюстная прогнатия.

4) Верхнечелюстная ретрогнатия.

5) Нижнечелюстная ретрогнатия.

III. АНОМАЛИИ СООТНОШЕНИЯ ЗУБНЫХ ДУГ

1) Дистальная окклюзия.

2) Мезиальная окклюзия.

3) Чрезмерное перекрытие (горизонтальный перекрывающий прикус).

4)Чрезмерный перекрывающий прикус (вертикальный перекрывающий прикус).

5) Открытый прикус.

6) Перекрестный прикус боковых зубов.

7) Лингвоокклюзия боковых зубов нижней челюсти.

8) Смещение от средней линии.

IV. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ

1) Скученность.

2) Перемещение.

3) Поворот.

4) Промежутки между зубами.

5) Транспозиция.

6) Ретенция (полуретенция).

7) Другие виды.

V. ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫЕ АНОМАЛИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1) Неправильное смыкание челюстей.

2) Нарушение глотания.

3) Ротовое дыхание.

4) Сосание языка, губ и пальцев.

VI. БОЛЕЗНИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

1) Синдром Костена.

2) Синдром болевой дисфункции сустава.

3) Разболтанность сустава.

4) Щелканье сустава.

Классификация ВОЗ наиболее полно включает в себя разнообразные зубочелюстные аномалии. Она рассматривает аномалии на уровне размеров челюстей, соотношения зубных дуг и положения зубов.

Постановка диагноза должна соответствовать законам теории познания. Норма включает в себя патологию как свою противоположность. Поэтому врач на основании субъективных и объективных данных должен подходить к постановке диагноза с диалектических позиций, так как трудно провести границу между нормой и болезнью. В понятие «болезнь» должны включаться морфологические изменения, функциональные и эстетические нарушения. Крайне важно иметь целостное представление о зубочелюстной системе, организме в целом, взаимосвязи его с окружающей средой, об онтогенезе и филогенезе. Врач должен глубоко вникнуть в причинно-следственные связи изучаемой патологии. Зубочелюстные аномалии как болезнь определяет следующее: они возникают под воздействием чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды, характеризуются понижением приспособляемости зубочелюстной системы к внешней среде, на определенных этапах развития представляют собой проявление мобилизации защитных сил организма, являются следствием нарушения равновесия организма с окружающей средой. Процесс познания болезни состоит из следующих основных стадий: накопление фактов, их логическое осмысливание; абстрактное мышление и выдвижение гипотез или теорий; проверка на практике теоретических рассуждений и гипотез (Ф.Я.Хорошилкина, 1982).

§

Зубочелюстные аномалии и деформации значительно распространены у детей, чему способствуют различные наследственные, врожденные и приобретенные факторы. Статистические данные о распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций колеблются от 11 до 72%. По данным Ф.Я.Хоро-шилкиной (1982) зубочелюстные аномалии и деформации встречаются по нашей стране в среднем у 33,7% детей. Среди причин, приводящих к развитию зубочелюстных аномалий и деформаций, особо важными являются наследственные факторы, болезни беременной женщины, различные общесоматические заболевания ребенка, искусственное вскармливание, кариес зубов, вредные привычки, аномалии уздечек губ и языка, нарушение стираемости твердых тканей зубов, заболевания верхних дыхательных путей и др. При этом нарушаются основные функции зубочелюстной системы, среди которых необходимо выделить следующие:

1) Нарушение функции носового дыхания проявляется в виде смешанного или ротового дыхания. Нарушение данной функции возникает вследствие заболеваний ЛОР-органов (искривление носовой перегородки, хронический ринит, аденоиды и т.д.),функциональной недостаточности круговой мышцы рта, обусловленной недоношенностью, осложнениями в родах, тяжелыми соматическим заболеваниями в раннем возрасте, аномалиями уздечки верхней губы и другими причинами (Ю.Л.Образцов, 1990).

2) Нарушение функции глотания обусловлено длительным сосанием соски, поздним включением в рацион твердой пищи, поздним прорезыванием временных зубов, вредными привычками, короткой уздечкой языка.

3) Нарушение функции жевания проявляется вялым жеванием, привычкой жевания на одной стороне или на передних зубах. Причинами нарушения этой функции могут быть ротовое дыхание, позднее включение в рацион жесткой пищи, тяжелые заболевания ребенка, кариес зубов, нарушение процесса стираемости твердых тканей зубов, адентия.

4) Нарушение речи возникает при различных деформациях неба, аномалийном положении зубов, короткой уздечке языка.

Нарушение функций, с одной стороны, является следствием зубочелюстных аномалий и деформаций, а, с другой — причиной их возникновения.

Возможности саморегуляции зубочелюстных аномалий довольно ограничены. Так, по мнению Ф.Я.Хорошилкиной, саморегуляция наблюдается в среднем у 11% обследуемых.

Исходя из выше изложенного, следует заключить, что большинство детей, имеющих зубочелюстные аномалии и деформации, нуждаются в ортодонтическом лечении. Значительное количество детей обращаются к ортодонту с выраженными зубочелюстными аномалиями и деформациями, что требует длительного (месяцы, годы) аппаратурного лечения. За год ортодонт может закончить лечение примерно 100 таким пациентам (Г.Н.Троянский, М.З.Миргазизов, 1980). Без всякого сомнения, имеющийся штат ортодонтов не способен справиться с огромным объемом работы. Отсюда вытекает настоятельная потребность в проведении профилактических мероприятий и раннем лечении формирующихся аномалий: одним из существенных методов при этом является миогимнастика.

§

Проведение занятий по миогимнастике должно соответствовать основным педагогическим принципам — систематичности, последовательности, сознательности и активности, доступности и индивидуализации, повторности и прогрессирования наглядности (В.Д.Молоков, В.Г.Васильев, В.Г.Изатулин и др., 1991).

Основные правила проведения миогимнастики следующие:

1) сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплитудой;

2) интенсивность сокращений мышц не должна быть чрезмерной, а должна быть в физиологических пределах;

3) скорость и продолжительность сокращений должна постепенно увеличиваться;

4) между двумя последовательными сокращениями должна быть пауза, равная продолжительности самого сокращения;

5) сокращения мышц при каждом упражнении должны быть повторены несколько раз, и продолжаться до появления легкой местной усталости;

6) наиболее благоприятный возраст для проведения миогимнастики — от 4 до 7 лет.

Миогимнастические упражнения назначаются без аппаратов или со специальными аппаратами (диск Фриэля, индивидуальная и стандартная вестибулярная пластинка, эквилибратор, вертушка ручная, активатор и др.). Наибольшее распространение из специальных аппаратов получили вестибулярные пластинки (стандартная и индивидуальная). Обе эти формы вестибулярных пластинок имеют свои недостатки. Стандартная пластинка выпускается трех размеров, что естественно недостаточно для разнообразия форм жевательного аппарата у детей различного возраста. Изготовление индивидуальной пластинки трудоемко, может быть произведено лишь в лечебном учреждении. Мы готовим вестибулярные пластинки по стандартным моделям, которые получаем от детей с нормальным строением жевательного аппарата.

Работу по профилактике зубочелюстных аномалий и деформаций, в том числе проведение миогимнастики, осуществляют ортодонт, участковый детский стоматолог совместно с медицинским и педагогическим персоналом детских дошкольных учреждений и школ.

Принцип профилактического направления в борьбе с зубочелюстными аномалиями и деформациями значительно снижает трудозатраты, способствует гармоничному развитию подрастающего поколения и полностью соответствует гуманным основам здравоохранения. Миогимнастика является одним из методов достижения этих целей.

Каждый общий комплекс состоит из нескольких малых комплексов, что позволяет включать эти упражнения в плановые занятия по физическому воспитанию, развитию речи, подвижные игры, не требуя выделения специального времени. При составлении комплексов учитывался возраст детей

I. КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ

(для детей младшей и средней групп)

1) Упражнения для нормализации функции дыхания (выполняются на утренней зарядке, уроках физкультуры, во время прогулки).

Исходное положение: состояние правильной осанки — голову и туловище держать прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, лопатки прилегают к спине, живот подтянут и коленные суставы выпрямлены.

Упражнение № 1, Полное дыхание. Продолжительный вдох через нос. Во время вдоха живот «надувается», затем расширяется грудная клетка. При выдохе (через нос) наоборот вначале уменьшается объем груди, затем втягивается живот.

Упражнение № 2. Грудное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжительный вдох через нос. В это время грудная клетка расширяется, а живот втягивается. При выдохе (через нос) — наоборот.

Упражнение № 3. Брюшное дыхание. Выдохнуть. Сделать продолжительный вдох через нос. В это время живот выпячивается. При выдохе (через нос) — живот втягивается.

Упражнение № 4. Навык полного удлиненного выдоха. Ходьба в среднем темпе. Вдох и выдох только через нос. На 3 шага вдох, на 4 шага — выдох. Через 3-4 дня продолжительность выдоха следует увеличить на 1 счет (5, 6 и т.д.).

Упражнение № 5. Вдох и выдох поочередно одной ноздрей (вторую ноздрю плотно прижать пальцем).

2) Упражнения для укрепления глоточной мускулатуры

(выполняются на утренней зарядке, на уроках физкультуры).

Исходное положение: спина прямая, руки на поясе.

Упражнение № 1. Голову попеременно максимально откидывать назад, наклонять вперед.

Упражнение № 2. Запрокинуть голову назад. В этом положении попеременно наклонять голову к правому и левому плечу.

Упражнение № 3. Запрокинуть голову назад, в этом положении попеременно поворачивать голову, не опуская подбородок, вправо, затем влево.

3) Упражнения для нормализации функции смыкания

губ (выполняются на занятиях по развитию речи).

Исходное положение: сидя перед зеркалом, голову держать прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, коленные суставы согнуты, ноги вместе, пятки вместе, живот подтянут.

Упражнение № 1. Губы вытянуть вперед, сомкнуть, изобразить трубочку, широко растянуть.

Упражнение № 2. Губы вытянуть вперед, сомкнуть, изобразить рупор, хоботок.

Упражнение № 3. Губы сомкнуть, надуть щеки, медленно кулаками выдавить воздух через сжатые губы.

Упражнение № 4. С усилием выдувать воздушную струю («дует ветерок», «погасим свечу», «сделаем бурю» и т.д.).

4) Упражнения для тренировки мышц языка и нормализации типа глотания (выполняются в группе на занятиях речи).

Исходное положение: сидя перед зеркалом, голова держится прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, живот подтянут, колени согнуты, ноги вместе, пятки вместе.

Упражнение № 1. «Часики». Рот открыт, языком совершать медленные круговые движения по верхней губе, затем по нижней губе.

Упражнение № 2. «Накажем непослушный язычок». Положить язык на нижнюю губу, шлепать по нему верхней губой «на-на».

Упражнение № 3. «Будем красить потолок». Красить комнаты пора, пригласили маляра, он приходит в старый дом с новой кистью и ведром. Ваши язычки — кисть, твердое небо — потолок…

Упражнение № 4. Изобразить работу отбойного молотка. ДДДД…

Упражнение № 5. «Всадники». Сесть верхом на стульчик и, широко открывая рот, щелкать языком.

ІІ. КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ

(для детей старшей и подготовительной групп)

1) Упражнения для нормализации функции дыхания.

Выполнять упражнения № 1-5 предыдущего комплекса I (1).

Упражнение № 6. Выдохнуть. Нос зажать пальцами. Медленно вслух считать до 5, затем сделать глубокий вдох и выдох через нос.

2) Упражнения для укрепления глоточной мускулатуры.

Выполнять упражнения предыдущего комплекса I (2).

3) Упражнения для нормализации функции смыкания

губ. Выполнять упражнения 1-3 предыдущего комплекса I (3).

Упражнение № 4. Губы сомкнуть, затем перемещать их поочередно вправо и влево.

Упражнение № 5. Губы сомкнуть, надуть воздух под верхнюю губу, затем под нижнюю губу.

Упражнение № 6. Согнутые мизинцы вложить в углы рта, губы не смыкать, пальцы слегка развести в стороны, губы сомкнуть.

Упражнение № 7. С усилием выдувать воздушную струю («дует ветерок», «погасим свечу», «сделаем бурю» и т.д.).

4) Упражнения для тренировки мышц языка и нормализации типа глотания.

Выполнять упражнения 1-5 предыдущего комплекса I (4).

После освоения детьми этих упражнений можно включать в занятия упражнения более сложные.

Упражнение № 6. Язык поднять вверх, прижать к переднему участку твердого неба в области небных складок. Сжать зубы, проглотить слюну, фиксируя положение языка.

Упражнение № 7. Кончик языка поднять вверх, расположить его у переднего участка твердого неба. Переместить язык по своду твердого неба максимально назад к мягкому небу.

Упражнение № 8. Кончик языка поднять вверх, расположить его у переднего участка твердого неба. Переместить язык по небной поверхности зубов справа и слева, касаясь каждого зуба.

5) Упражнения для тренировки мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Упражнения выполняются в медленном темпе, на счет 1- 2-3-4 от 5 до 10 повторений.

Упражнение № 1. Губы сомкнуты, зубы сжать. Усилить давление на зубы сокращением жевательных мышц.

Упражнение № 2. Открыть рот, расположить указательные и средние пальцы на зубах и боковых участках нижней челюсти. Закрывать рот, оказывая сопротивление давлением рук. Для этого упражнения можно использовать деревянную палочку с надетой на нее резиновой трубкой.

III. КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГНАТИЧЕСКОГО ПРИКУСА

1) Упражнения для нормализации функции дыхания из комплекса I (1) или II (1).

2) Упражнения для нормализации функции смыкания губ из комплекса I (2) или II (2).

3) Дополнительные специальные упражнения.

Упражнение № 1. Нижнюю челюсть медленно выдвигать до тех пор, пока режущие края нижних резцов не установятся впереди верхних. В таком положении нижнюю челюсть удерживать 10 секунд, затем медленно установить в исходное положение.

Упражнение № 2. То же упражнение выполнять с поворотом головы сначала вправо, затем влево. Нагрузка увеличивается при выполнении упражнения стоя. Голову слегка запрокидывают назад, нижнюю челюсть медленно выдвигают вперед до тех пор, пока нижние резцы установятся впереди верхних.

Упражнение № 3 (с вестибулярной пластинкой). Вестибулярную пластинку вкладывают в преддверие полости рта, 1 пальцем правой руки ее вытягивают вперед за кольцо и удерживают сжатыми губами.

Упражнение № 4. Проложить между губами сложенную вдвое полоску бумаги и сжать губы. Бумагу удерживают до 30- 50 минут во время спокойных игр, рисования, чтения или когда ребенок смотрит телевизор.

Упражнение № 5. Выполнять предыдущее упражнение, заменив полоску бумаги металлическим диском диаметром 2,5-3 см, толщиной 1,5 мм и массой около 6,5 г. Зажатый губами диск должен быть расположен горизонтально, необходимо следить, чтобы диск был зажат только губами, а не зубами. Упражнение выполняется до утомления (от 30 сек до нескольких минут).

Упражнение N° 6 (с пластмассовой пластинкой). Ребенок зажимает губами край пластинки толщиной 1-2 мм, шириной 30-35 мм, длиной 60-120 мм и удерживает ее в горизонтальном положении. На пластинку накладывают какой-либо груз. Увеличение груза вызывает усиление сжатия губ.

Упражнение № 7. Небольшие ватные валики закладывают в области переходной складки преддверия полости рта по обе стороны от уздечки верхней губы. Сомкнуть губы и произнести ряд фраз, содержащих губные звуки («б», «м», «п»).

IV. КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО ПРИКУСА

Упражнение № 1. Нижнюю челюсть медленно выдвигать вперед до тех пор, пока режущие края нижних резцов не установятся впереди верхних. В таком положении нижнюю челюсть удерживать 10 сек, затем медленно установить в исходное положение.

Упражнение № 2. На деревянную палочку надевают резиновую трубку, прокладывают между передними зубами, сжимают и разжимают зубы. По показаниям можно включать другие упражнения из предыдущих комплексов.

V. КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГЕНИЧЕСКОГО ПРИКУСА

1) Упражнения для нормализации функции дыхания

(комплекс I (1) или II (1)).

2) Упражнения для тренировки мышц языка (комплекс (4) или II (4)).

3) Дополнительные специальные упражнения.

Упражнение № 1. Кончиком языка давить на небные поверхности верхних передних зубов до усталости мышц (3-5 мин).

Упражнение № 2. При слегка запрокинутой голове попеременно открывать и закрывать рот, при закрывании рта кончиком языка пытаться достать задний край твердого неба.

Упражнение № 3. Зажать верхними фронтальными зубами нижнюю губу, удержать, затем отпустить ее.

Упражнение № 4. Открыть рот, медленно закрывать его, смещая нижнюю челюсть назад и устанавливая передние зубы в краевом смыкании. Нижнюю челюсть удерживать в этом положении 4-8 сек.

Упражнение № 5 (с деревянным шпателем). Между зубными рядами помещают шпатель (ширина его равна ширине верхних резцов). Прикусить шпатель так, чтобы оказывать давление на небные поверхности верхних зубов и способствовать их отклонению в вестибулярном направлении, а нижних резцов — в язычном.

VI. КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО ПРИКУСА

Упражнения для тренировки мышц, поднимающих нижнюю челюсть (комплекс II (5)).

По показаниям — другие упражнения из комплекса I или II (при нарушении функции дыхания, глотания, круговой мышцы рта).

VII. КОМПЛЕКС МИОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕКРЕСТНОГО ПРИКУСА

По показаниям — упражнения из комплекса I или II. Дополнительные специальные упражнения:

Упражнение № 1 (при смещении нижней челюсти в сторону). Максимально открыть рот, переместить нижнюю челюсть в правильное положение, сомкнуть зубы и удерживать в этом положении нижнюю челюсть 4-5 сек.

Упражнение № 2 (при одностороннем сужении верхней челюсти). Кончиком языка давить на небные поверхности верхних зубов и альвеолярный отросток на стороне сужения в течение нескольких минут.

После выполнения каждого комплекса необходимо делать паузы в виде расслабляющих упражнений:

Упражнение № 1. «Руки в стороны, в кулачок, разжимай и на бочок».

Упражнение № 2. «Чтобы вырасти скорей, подтяниська посильней».

Упражнение № 3. «Маме надо отдыхать, маме хочется поспать, я ее не разбужу, я на цыпочках хожу» и т.д.

. Аппаратурный метод лечения зубочелюстных аномалий. Ортодонтические аппараты механического, функционального и комбинированного действия.

Одним из основных видов ортодонтического лечения является аппаратурный метод. Имеются разнообразные классификации ортодонтических аппаратов. Прежде всего, их целесообразно подразделить на профилактические, лечебные и ретенционные.

Ф.Я.Хорошилкина и Ю.М.Малыгин (1977) с учетом биофизических принципов действия и конструктивных особенностей дали развернутую классификацию ортодонтических аппаратов. По принципу действия различают 3 группы аппаратов: механически действующие, функционально действующие и комбинированного (сочетанного) действия. Функционально-действующие, в свою очередь, делятся на функционально направляющие и, собственно, функционально действующие. По способу и месту действия выделяются аппараты одночелюстные, одночелюстные межчелюстного действия, двучелюстные, внеротовые, сочетанные. По виду опоры: взаимодействующие и стационарные. По месту расположения целесообразно выделять аппараты внутриротовые оральные, вестибулярные, внеротовые головные, шейные, челюстные и сочетанные. По способу фиксации: несъемные, съемные, сочетанные. По виду конструкции аппараты бывают дуговые, капповые пластиночные, блоковые, каркасные.

Действие ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ направлено на устранение или ослабление действия неблагоприятных факторов, приводящих к развитию зубочелюстных аномалий (вредных привычек сосания, неправильного положения языка, ротового дыхания и т.д.). К профилактическим аппаратам необходимо, прежде всего, отнести вестибулярные пластинки (стандартные или индивидуальные), которые используются при вредных привычках и ротовом дыхании. Можно к вестибулярной пластинке добавить заслонку для языка, которая располагается в собственной полости рта, в области третьих-четвертых зубов или «жемчужину», располагающуюся на границе твердого и мягкого неба. Эти дополнительные приспособления способствуют выработке правильной позиции языка (рис. 9).

Рис. 9. Вестибулярная пластинка с заслонкой для языка и «жемчужиной»

ЛЕЧЕБНЫМИ АППАРАТАМИ достигается нормализация строения и функции деформированного жевательного аппарата. Задачи для достижения идеального прикуса следующие:

а) 1 класс взаимоотношения моляров по Энглю;

б) максимальный фиссуро-бугорковый контакт;

в) отсутствие центральных и латеральных скольжений;

г) отсутствие преждевременных контактов;

д) нет щели по сагиттали, небольшое перекрытие.

Желательно иметь идеальную окклюзию адекватно расположению в пространстве черепа и лица (добавляются еще два правила):

а) нормальная линия улыбки (верхнечелюстные резцы касаются красной каймы нижней губы без обнажения десен);

б) линия смыкания зубов параллельна зрачковой линии.

Желательно также во время определения задач лечения учитывать индивидуальные и этнические особенности.

При изучении моделей челюстей, полученных от людей с абсолютно нормальным строением зубочелюстного аппарата, Л.Эндрюс в 1972 году определил шесть ключей нормальной окклюзии:

1. Взаимоотношение моляров:

а) дистальная поверхность дистальной грани первого верхнего моляра образует контакт с мезиальной поверхностью мезиальной грани второго моляра нижней челюсти. Это. придает молярам некоторую инклинацию по отношению к окклюзионной плоскости;

б) мезио-буккальный бугор верхнего первого моляра должен находиться в борозде, образованной мезиальным и средним бугром первого моляра нижней челюсти, в соответствии с описанием Энгля;

в) мезио-лингвальный бугор верхнего первого моляра должен располагаться в центральной ямке нижнего первого моляра;

г) верхушки клыков верхней челюсти находятся немного мезиальнее клыко-премолярного промежутка.

2. Ангуляция коронок определяется как мезиодистальное отклонение длинной оси коронки от перпендикуляра, проведенного к окклюзионной плоскости (в градусах). При положительном значении резцовая часть коронки расположена более мезиально, чем десневая часть. При отрицательном значении — наоборот, десневая часть коронки располагается мезиальнее резцовой. Угол отклонения индивидуален для каждого зуба, но при нормальной окклюзии показатели отклонения коронок всегда положительные.

3. Инклинация коронки (торк) — переднезаднее (небное) отклонение коронки. Это угол между перпендикуляром к окклюзионной плоскости и касательной к средней линии губной или щечной поверхности коронки. Положительное значение показывает, что касательная губной или щечной поверхности отклонена язычно (небно), отрицательное значение указывает на лабиальное или щечное отклонение. При нормальной окклюзии верхнечелюстные резцы имеют положительную иклинацию коронок, все остальные зубы — отрицательную.

4. Ротация — поворот зубов. При нормальной окклюзии ротация отсутствует. Любая ротация нарушает межчелюстную гармонию, т.к. при ротации жевательных зубов они занимают больше пространства в мезиодистальном направлении, а при ротации передних — меньше.

5. Плотные контакты между зубами. Если имеются промежутки между зубами при нормальном размере зубов, то их необходимо устранять. Если промежутки между зубами зависят от нарушения размеров зубов, то их устарнять не целесообразно,т.к. это может нарушить окклюзию.

6. Кривая Шпее. На линии между наиболее выдающимся бугром нижнего второго моляра и нижним центральным резцом не должно быть глубже чем 1,5 мм. Чрезмерно глубокая кривая Шпее может вызвать относительное уменьшение длины верхней зубной дуги.

Достижение шести ключей окклюзии — есть идеальная задача ортодонтического лечения, задача весьма не просто выполнимая.

Механически действующие (активные) аппараты — это такие аппараты, в которых действующая сила заложена в их конструкции (винт, лигатура, пружина, дуга, резиновое кольцо и т.д.). Величину нагрузки регулирует врач.

Примером внеротового механически действующего аппарата является подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой (рис. 10).

Рис. 10 Подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой

В основном этот аппарат применяется в 4-7-летнем возрасте для задержки роста нижней челюсти и смещения ее назад при нижчелюстной макрогатии и нижнечелюстной прогнатии.

Внутриротовые механически действующие аппараты могут быть несъемными и съемными.

Начало конструирования несъемных аппаратов положил Faucrhard (1776), привязав лигатурой к зубам металлическую дугу. Основоположником современной несъемной ортодонтической техники является американец Энгль (Е.Апgle). Он в 1886 году предложил универсальный дуговой аппарат, который привязывал к зубам проволочной лигатурой. Аппарат состоит из стальной дуги с резьбой на концах, на которые навинчиваются гайки. Концы дуги вводятся в трубки, припаянные к металлическим коронкам (кольцам), одеваемым на моляры (рис. 11).

Рис.11. Дуга Энгля.

В процессе работы Энгль отказался от непосредственной фиксации к зубам дуги, а стал крепить ее к замкам, которые припаиваются (привариваются) к кольцам, одеваемым на зубы.

В дальнейшем, были предложены различные модификации дуговых аппаратов — аппараты Симона, Айнсворта, Мершона, Лури, Джонсона, Бегга и т.д .

В настоящее время наиболее широкое применение получили дуговые аппараты, фиксирующиеся к зубам с помощью замковых приспособлений (брекетов). Это, так называемая, эджуайз-техника. Брекет состоит из паза, расположенного на лицевой поверхности замка, крыльев, с помощью которых осуществляется фиксация проволочной или эластической лигатуры, охватывающей дугу снаружи, опорной площадки, с помощью которой брекет приклеивается непосредственно к зубу композитным материалом или приваривается к ортодонтическому кольцу (рис. 12).

Рис. 12. Замковое приспособление (брекет).

Проволочные дуги изготавливаются из золота, стали, хромокобальтовых, титанмолибденовых сплавов, а также сплавов на основе титана и никеля (сплавы с памятью формы). Используются дуги круглого сечения и четырехгранные дуги.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла техника прямой дуги. При этом применяются специальные замковые приспособления — брекеты:

1) каждый брекет соответствует определенной группе зубов; выбранный угол рабочего паза брекета при его соответствующем наклоне и повороте определяет конкретное положение зуба в зубном ряду;

2) основание каждого брекета имеет строго определенную толщину (расстояние от основания паза брекета до внутренней поверхности опорной площадки). При этом ортодонтическое перемещение зубов действующей силой дуги происходит «автоматически», без выполнения разнообразных изгибов и петель на проволочной дуге.

Имеется большое разнообразие съемных внутриротовых механически действующих ортодонтических аппаратов. Как правило, это пластинка с разнообразными активными элементами: вестибулярные и лингвальные дуги, пружины, рычаги, ортодонтические винты и др. Кроме того, в комбинации с несъемными аппаратами очень широко применяются резиновые кольца. Фиксируются съемные внутриротовые аппараты разнообразными кламмерами: одноплечий удерживающий, перекидной Джексона, стреловидный Шварца, кламмер Адамса, пуговчатый и др. На рис. 13 показано разнообразное действие пластинок с ортодонтическим винтом.

Рис. 13. Пластинки для трансверзального расширения зубного ряда (а), сагиттального удлинения (б), смещения бокового зуба вестибулярно (в), смещения боковых зубов вестибулярно (г)

Функционально-направляющие аппараты действуют на основе наклонных плоскостей или накусочных площадок. Пионером в разработке этих аппаратов был наш соотечественник А.Я. Катц. Накусочная пластинка, состоит из базиса, который плотно прилегает к твердому небу лишь в задних отделах, а в области передней трети отстоит от твердого неба; из перекидных кламмеров (крючков) в области передних верхних зубов и наклонной плоскости, идущей к язычной поверхности нижних передних зубов (рис. 14). Аппарат применяется при 2 классе 1 подклассе Энгля в комбинации с глубоким прикусом.

Примером собственно функционально-действующих аппаратов является вестибулярная пластинка, так называемый метод щитовой терапии. Щиты-пластинки располагаются между губами и щеками с одной стороны, зубами и альвеолярными отростками — с другой. Они регулируют действие мышц языка и мимических мышц, способствуя установлению миодинамического равновесия.

Аппараты комбинированного действия сочетают в себе элементы механических и функциональных аппаратов

Рис.14.Накусочная пластинка Катца

Рис. 15. Активатор Андрезена-Хойпля

Характерным представителем этой группы аппаратов является моноблоковой аппарат (активатор) Андрезена-Хойпля (1936). При этом, в состоянии конструктивного прикуса моделируются вместе базисные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти. По средней линии в аппарат вваривается винт или пружина Коффина. При дистальной окклюзии, как правило, формируется ретракционная дуга на верхние передние зубы (рис. 15). Для выдвижения верхних боковых зубов вниз и назад выпиливается пластмасса в местах соприкосновения базиса с дистальными буграми зубов, а для перемещения нижних боковых зубов вверх и вперед выпиливается пластмасса в местах соприкосновения базиса с мезиальными поверхностями и мезиальными буграми зубов.

Особо необходимо отметить аппараты комбинированного действия, сконструированные на основе собственно функционально-действующих аппаратов. Основу данной конструкции заложил Р.Френкель (1960). Он создал регуляторы функций. Принцип метода заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, а также в нормализации смыкания губ, положения языка, щек, их функций и взаимоотношений. Аппарат Френкеля состоит из двух щечных щитов и губных пелотов, соединенных между собой металлическим каркасом — вестибулярной и лингвальными дугами, небным бюгелем и другими деталями (Ф.Я.Хорошилкина, Р.Френкель, Л.М.Демнер и др., 1987). В зависимости от положения основных деталей регулятора функций он может применяться при различных аномалиях прикуса и зубных рядов.

Регулятор функций I типа состоит из 2 вестибулярных щитов, 2 нижнегубных пелотов, вестибулярной дуги для верхних резцов, петель на верхние клыки, небного бюгеля, лингвальной дуги (или лингвального пластмассового щита) на нижние передние зубы (рис. 16).Этот аппарат применяется для устранения сужения зубных рядов, тесного положения зубов при нейтральном прикусе и при лечении дистальной окклюзии

Рис. 16 Регулятор функций I типа

.Регулятор функций II типа отличается тем, что имеются протракционные дуги для верхних резцов. Он применяется при лечении дистальной окклюзии в сочетании с глубоким блокирующим прикусом.

Регулятор функций III типа состоит из 2 пластмассовых боковых щитов, 2 окклюзионных накладок на боковые зубы, 2 верхнегубных пелотов, верхнезубной протракционной дуги, небного бюгеля, нижнезубной вестибулярной дуги. Аппарат применяется при лечении мезиальной окклюзии.

Довольно компактным и удобным аппаратом, действующим на основе регулирования давления мышц, является губной бампер. Он представляет собой дугу, на которую надета полихлорвиниловая трубка или которая покрыта пластмассовым пелотом. В области первых-вторых премоляров имеются изгибы (петли). Концы дуги вставляются в замки, которые припаяны к середине вестибулярной поверхности колец, укрепленных на первых постоянных молярах. Губной бампер снимается во время приема пищи и чистки зубов, что очень важно для поддержания нормального гигиенического состояния полости рта. При применении губного бампера снижается давление щечных мышц и, таким образом, стимулируется рост альвеолярного отростка в боковом отделе. Во фронтальном отделе за счет снижения давления круговой мышцы рта и других мимических мышц происходит дентоальвеолярное расширение.

В настоящее время все более широкое применение при лечении зубочелюстных аномалий получают позиционеры — аппараты, выполненные из эластичных материалов и охватывающие зубы и альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти. Широко распространена методика изготовления позиционеров по преформированным моделям. Для этого гипсовые модели распиливаются на фрагменты, которые соединяются в правильное соотношение. Это весьма трудоемкая работа, с которой может справиться лишь техник высочайшей квалификации. При этом порядок работы тот же, что и при изготовлении вестибулярной пластинки.

РЕТЕНЦИОННЫЕ АППАРАТЫ. Наиболее неприятным исходом при лечении зубочелюстных аномалий является развитие рецидива. Чтобы избежать этого, необходимо аккуратно провести ретенционный период — очень важный этап ортодонтического лечения. Длительность ретенционного периода очень трудно определить. Она зависит от возраста пациента, вида использованной в активном периоде лечения ортодонтической аппаратуры, интенсивности проведенного лечения, наличия не устраненных функциональных нарушений. Некоторые ортодонты рекомендуют пользоваться съемным ретенционным аппаратом 1 раз в неделю всю жизнь (В.Александер). Принципиально, ретенционные аппараты можно разделить на два вида: лечебные аппараты в неактивном состоянии, и, специально изготовленные аппараты. Специально изготовленные аппараты могут быть съемными и несъемными. Среди большого количества съемных ретенционных аппаратов часто применяются пластинки на верхнюю и нижнюю челюсть с проволочными элементами (кламмеры, вестибулярные дуги), штампованные каппы, моноблоковые аппараты, позиционеры.

Наиболее частым видом применяемых несъемных ортодонтических аппаратов является ретейнер. Он изготавливается из дуг, которые располагаются с небной или язычной стороны зубов на уровне 2/3 высоты коронки зуба от режущего края. Фиксация ретейнеров проводится аналогично фиксации брекетов (техника бондинга).

В заключение необходимо отметить, что предложено очень большое количество различных ортодонтических аппаратов и их модификаций.

Рис. 17. Позиционер

Морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе при лечении зубочелюстных аномалий.

Одним из главных компонентов ортодонтического лечения является перемещение зубов в трех взаимно-перпендикулярных направлениях. При перемещении зуба на него действует активная сила (Р) и противодействующая реактивная сила (К). Под действием этих сил возможно поступательное движение при совпадении линий их действия и вращательное — при несовпадении.

Рис.18.Механика перемещения зуба.

О -центр вращения зуба;

F-активная (действующая ) сила;

R-реактивная (противодействущая) сила;

L-длина перпендикуляра,опущенного из центра

вращения зуба на линию действия силы F;

M- момент вращения.

Центр вращения зуба (О) находится, примерно на границе между средней и апикальной третью корня. К сожалению, обычно мы можем оказывать давление лишь на коронку зуба и, тем самым, вызываем его вращательное движение (рис. 18). Величина момента вращения (М) пропорциональна величине активной силы (Р) и длине перпендикуляра, опущенного из центра вращения зуба (О) на линию действия активнойсилы. Добиться чистого поступательного движения зуба чрезвычайно трудно. Наибольшие шансы для этого имеются у эджуайс техники.

Постоянным предметом обсуждения среди ортодонтов является вопрос о величине сил, применяемых при лечении зубочелюстных аномалий.

Эти силы «должны возбуждать и стимулировать продуцирование остеобластов и остекластов в зоне растяжения и сжатия периодонта соответственно». В настоящее время наиболее оптимальной силой считается 20 г на 1 см2 поверхности корня при наклонно-вращательном движении и 40-50 г при корпусном перемещении. Хотя эти величины очень индивидуальны и зависят от многих факторов.

Шварц выделяет 4 степени реактивности пародонта на применяемые силы:

1) Слабые силы или их очень кратковременное действие не вызывает никакой реакции в пародонте.

2) Силы меньше, чем капиллярное давление (20-26 г на1 см2), но достаточные для того, чтобы вызвать беспрерывное рассасывание и образование кости.

3) Сила, превышающая капиллярное давление и действующая длительно и постоянно, вызывает анемизацию периодонта и застойную резорбцию стенки альвеолы и цемента корня зуба.

4) Очень большая сила вызывает ущемление периодонта, может возникнуть некроз.

Биоморфологические изменения при ортодонтическом лечении целесообразно проследить, прежде всего, на изменениях, происходящих в костной ткани альвеолы. Огромную роль при этом играют остеоциты, которые «пропускают» минеральные соли в матрицу кости или, наоборот, «извлекают» соли из органической матрицы кости, обогащая ими сыворотку крови. Скорость реактивной перестройки определяется содержанием воды в костях. Ее больше в молодом возрасте, следовательно, и ортодонтическое лечение наиболее успешно в этом возрасте.

При ортодонтическом перемещении зубов в периодонте возникают зоны сдавления и зоны натяжения тканей. При воздействии силы на коронку зуба происходит его наклонение, в пришеечной области возникает зона сдавления, в которой периодонтальная щель сужается, с противоположной стороны — зона натяжения. Аналогичная картина, но во взаимно противоположном направлении наблюдается в области верхушки корня зуба. Сдавливаются кровеносные сосуды, периодонтальные волокна, клеточные элементы и нервные окончания.

В зоне давления идет резорбция костных трабекул, периодонтальных волокон, возникают многоядерные остеокласты. В зоне тяги активируется деятельность остеобластов, образование остеоида — построенной органической матрицы кости.

Необходимо помнить, что два противоположных процесса — зона тяги и зона давления — находятся в диалектическом единстве противоположностей. Поэтому рациональнее будет говорить о превалировании какого-то процесса в определенном участке пародонта.

В областях шовных соединений, при ортодонтическом лечении происходят те же морфологические перестройки, что и в костной ткани, которые касаются покрывающей края кости надкостницы и коллагеновых волокон, связывающих между собой отдельные кости.

Довольно сложны морфологические изменения при ортодонтическом лечении в области височно-нижнечелюстных суставов. В области суставных бугорков идет обычная перестройка костной ткани, диск в тех участках, где не испытывает давления, увеличивается в 2-3 раза, хрящевые клетки становятся крупнее, в участках сдавливания диска уменьшается число коллагеновых волокон и клеточных элементов, увеличивается количество синовиальной жидкости.

Результаты экспериментальных исследований констатируют, что при перемещении нижней челюсти вперед на передней поверхности суставных головок происходит резорбция, а остальная часть головок растет вверх и дистально путем эндохондрального построения кости (А.Г.Шубина, 1978).

При изучении морфологических изменений в тканях при действии постоянной и перемежающейся силы принципиального различия в перестройке тканей не установлено. Основываясь на периодичности фаз напряжения и отдыха (Г.А.Илизаров), следует считать, что целесообразнее использовать силу периодического воздействия.

Реакция пациентов на ортодонтический аппарат после его наложения может быть двух типов:

а) ориентировочная реакция тормозит развитие не только условных, но и безусловных пищевых рефлексов, секреция слюны уменьшается, время жевания удлиняется, жевательные движения неритмичны, малоэффективны. Затем эти функции нормализуются.

б) в результате суммации раздражителей повышается возбудимость нервной системы, усиливается секреция слюны, жевательных движений много, но они неполноценны. Постепенно наступает адаптация. Такая форма адаптации к ортодонтическим аппаратам похожа на адаптацию к зубным протезам (С.С.Попов,1984).

И.С.Рубинов (1965) исследовал динамику функциональных параметров при лечении зубочелюстных аномалий функционально действующими аппаратами. При этом было получено следующее. В первом периоде разобщения прикуса наблюдается проявление рефлекса на растяжение жевательной мускулатуры (миотатический рефлекс). Это проявляется в повышении статического тонуса покоя растянутой мускулатуры и снижении динамического тонуса сжатия зубных рядов. Через некоторое время тонус мускулатуры постепенно снижается, наступает новый физиологический уровень состояния покоя, лечебный эффект направляющей аппаратуры прекращается. Для дальнейшего перемещения зубов требуется повторное разобщение прикуса с целью активации рефлексов растяжения мускулатуры. Эффективен способ лечения зубочелюстных аномалий с применением перемежающейся силы. Больному предлагается неделю пользоваться функциональным аппаратом, а затем неделю не пользоваться им. Такая смена периодов разобщения прикуса и покоя создает необходимые условия для систематического активирования рефлексов разобщения прикуса. Исследования И.С.Рубинова требуют конкретного клинического подтверждения.

При изучении зубочелюстных аномалий нужно рассматривать не только морфологические отклонения, но и комплекс нервнорефлекторных связей, который установился при этой аномалии, а также возможности регулирования миодинамического равновесия в процессе лечения.

Хирургические методы лечения. Хирургические методы лечения могут использоваться как самостоятельно, так и в соединении с аппаратурным методом для лечения зубочелюстной патологии. Основным фактором, который ускоряет перестройку костной ткани, является интенсивность ферментативных процессов, которые развиваются после повреждения кости.

При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтическими методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, что разрешает достичь стойких результатов.

Хирургические методики, которые применяют при лечении зубочелюстных аномалий, можно разделить на следующие группы:

· на мягких тканях — пластика укороченной уздечки языка; перемещение места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней); пластика в участке тяжей слизистой оболочки; углубление преддверия полости рта; выравнивание супраментальной кожной складки;

· на зубах и зубных рядах — обнажение коронки ретенированного зуба; сепарация слившихся зубов, одномоментный поворот зуба вокруг своей оси; реплантация или трансплантация зуба; удаление сверхкомплектных и отдельных комплектных зубов;

· на альвеолярном отростке — проводится компактостеотомия (наиболее распространена — линейная, туннельная, решетчатая); на челюстях — остеотомия и остеоэктомия.

Пластика уздечки языка. Ограничение подвижности языка в результате укорочения его уздечки или прикрепление близко к его кончику нередко бывает причиной аномалии прикуса. Ограничение подвижности языка затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. Матери отмечают, что во время сосания такие дети щелкают языком, быстро утомляются, не высасывают достаточное количество молока, ведут себя беспокойно. Это заставляет некоторых матерей прибегать к искусственному выкармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механического препятствия в виде укороченной уздечки языка возникают его атипичные движения. Аномалии прикуса, которые возникли в результате нарушения функции языка, отличаются значительной стойкостью.

По форме и плотностью уздечки языка, а также особенностями соединения ее волокон с мышцами языка различают пять видов уздечек, которые ограничивают его подвижность (Хорошилкина Ф. Я., 1965).

Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, жевание, глотание, произношения звуков, а также возникновение зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение таких детей объединяют с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка оказывает содействие стойкости результатов ортодонтического лечения. Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает его функцию, оказывает содействие нормализации положения языка. Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, которые поднимают кончик языка. Одно из таких упражнений — дотрагивание кончиком языка к небу, а потом быстрое открытие рта и клацанье языком. Пациенту предлагают пересчитать кончиком языка зубы на верхней челюсти, достать языком верхнюю и нижнюю губу, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети учатся поднимать язык.

Пластика уздечки губы. Низкое прикрепление уздечки верхняя губа принято считать одной из причин диастем на верхней челюсти. Для уточнения показаний к хирургическому перемещению в периоде временного прикуса рекомендуется рентгенологическое исследование альвеолярного отростка в области корней центральных резцов. Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между корнями верхних центральных резцов обнаруживают узкую полосу, которая свидетельствует об отсутствии костной ткани, то это является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, который предопределяет диастему. В таких случаях нужно перемещать уздечку верхней губы.

Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы это хронический локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при неглубокой переходной складке слизистой оболочки может оказывать содействие развитию заболеваний пародонта. В связи с натягиванием мягких тканей во время функции губ происходит оттягивание десенного края от шеек резцов. Формируется зубодесневой карман, разрушается круговая связка зуба, появляются отложение зубного камня, разрушается вершина межальвеолярной перегородки. Развития пародонтопатий в этом участке могут оказывать содействие также дополнительные тяжи уздечки губы, которые имеют обычно косое направление. В таких случаях рекомендуется операция удаления дополнительных тяжей с целью углубления переходной складки слизистой оболочки. Обычно, нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (нижнечелюстная микрогнатия), тесном расположении нижних передних зубов, плохой гигиене полости рта, хронических заболеваниях, эндокринопатиях и др.

Пластика преддверия полости рта. Мелкое преддверие полости рта — местный травмирующий фактором для десенного края, который оказывает содействие возникновению заболеваний пародонта на локализованном участке или значительно ускоряет их развитие. Задачи вестибулопластики — это устранение травматического фактора для тканей пародонта, но не путем удлинения слизистой оболочки в области мелкого преддверия, а путем отодвигания переходной складки, увеличение площади, прикрепленной к надкостнице десен у группы зубов или на локализованном участке. Эффект углубленного преддверия полости рота поддерживается за счет рубцовых соединений, которые образовываются в ранние послеоперационные сроки. В участке сформированного преддверия изготовляют защитную формирующую пластинку.

Обнажение коронки ретенированного зуба. Ретенированными называют зубы, которые находятся в челюсти после окончания сроков их нормального прорезывания и у которых формирование корней завершилось. Чаще других ретенированными бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого, подтверждают рентгенологически. Глубоко расположенные ретенированные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время. Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбцию или сдвиг, не является причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.

При расположении ретенированного зуба близко к поверхности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его коронку нужно оголить и укрепить на ней колпачок — кнопку, накладку, брекет — для дальнейшего вывода с помощью ортодонтического аппарата. Перед операцией оценивают наличие места в зубной дуге для ретенированного зуба. Если его недостаточно, то решают вопросы о создании его за счет расширение зубной дуги или удаление отдельных зубов.

Метод серийного последовательного удаления зубов по R. Hotz (1919г.).

Последовательное удаление отдельных зубов или их групп, включает следующие мероприятия:

1.удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит саморегуляция положения боковых резцов в результате применения массажа; их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;

2.удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, который ускоряет их прорезывание;

3.удаление первых премоляров, которые преждевременно прорезались, оказывает содействие изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильной установке в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ждать прорезывания второго премоляра раньше, чем первого, то не следует удалять первый премоляр, поскольку после этого наступает нежелательный мезиальный сдвиг второго премоляра и первого постоянного моляра, вследствие чего в зубной дуге уменьшается место для клыка. В таких случаях первый премоляр необходимо удалить после постановки в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ждать прорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то нужно быстрее удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильной установки клыка в зубном ряду;

4.наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их постановке в зубном ряду.

Компактостеотомия.Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получение более эффективных и стойких результатов лечения показано хирургическое вмешательство — компактостеотомия. Эта операция известна давно. Принцип ее состоит в удалении компактной пластинки кости на определенном протяжении, которое ослабляет сопротивление костной ткани механическому действию ортодонтических аппаратов. Такая операция проводилась раньше в условиях стационара и была довольно травматичной.

Известные следующие методы кортикотомии:

· линейная, или ленточная

· туннельная

· комбинированная

· решетчатая

Массаж — механическое раздражение тканей, которое используется с лечебной целью. При массаже происходит механическое раздражение поверхностных и глубоких тканей, периферических нервных рецепторов, которое вызывает разные рефлекторные реакции, которые приводят к изменению функции органов и тканей. Степень действия на нервную систему зависит от приемов массажа, интенсивности и времени проведения процедуры. Вследствие механического раздражения происходит расширение сосудов кожи и глубоких тканей, которая вызывает усиление крово- и лимфотока, обмена веществ, интенсивности биохимических процессов и защитных функций тканей. В коже вследствие ускорения распада белков и ферментативной активности появляются биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин), которые предоставляют гуморальное действие на тонус сосудов. В мышцах исчезает утомление вследствие ускоренного вывода продуктов энергетического расщепления. Уменьшается отек и стимулируется обмен веществ мышц, что повышает их сократительную функцию и трудоспособность. Происходит перераспределение крови в тканях; это влияет на функции сердечно-сосудистой системы. Массаж стимулирует регенеративные процессы в тканях вследствие улучшения микроциркуляции, увеличивает подвижность тканей.

Вакуум-терапия. Вакуумная терапия — использование низкого давления с лечебной целью. В костре действия создается локальное понижение давления и происходит втягивание пораженных тканей, повышение проницаемости сосудов, которые при достаточно низком вакууме приводит к разрыву тканей и образование гематомы. Повреждение тканей и сосудов приводит к активизации физиологических процессов, направленных на ликвидацию возникшего костра. В костре происходит ферментативное расщепление некротизированных белковых молекул, а в результате — образование биологически активных веществ. Активизируются иммунобиологические процессы, обмен веществ и фагоцитоз. Вследствие развития местной гипоксии стимулируются клеточные защитные и адаптационные процессы, происходит раскрытие резервных капилляров и развитие новых микрососудов. В механизме действия имеет значение также раздражения нервных рецепторов в очаге, как вакуумом, так и продуктами расщепления белков, которое рефлекторно стимулирует репаративные процессы в очаге повреждения. Не следует исключать также гуморальное действие биологически активных веществ, которые попадаются в кровяное русло и влияют на разные процессы в организме. Разрушенные тканевые структуры и микро-сосуды быстро обновляются, что благоприятно сказывается на их функциональной способности. В ортодонтии используют вакуум-разрежение, равное 40 мм рт. ст., которое создают в области корней перемещаемых зубов. Курс лечения состоит из 8-10 процедур, которые проводятся по мере рассасывания гематом. При этом протеолитические ферменты, которые высвободились из тканевых структур в зоне гематомы, ускоряют репаративные процессы, что сокращает продолжительности лечения.

Ультразвук. Для ускорения перемещения зубов с помощью ортодонтических аппаратов используют ультразвук. Механизм действия: под действием ультразвука в тканях происходит попеременное сжатие и растяжение частичек, которые приводит их в колебательное движение или вдоль направления ультразвуковой волны, или перпендикулярно ему. При колебательных движениях энергия ультразвука передается от частички до частички, которая оказывает содействие достаточно глубокому действию, особенно в однородной среде. На границе раздельных сред и тканей может происходить отражение ультразвуковой волны, которая создает условия для интерференции и образование участков повышенного ультразвукового давления. Этот процесс происходит особенно часто на границе таких разных за акустическим сопротивлением тканей, как кость — сухожилие, кость — мышца, где отображается 60 % энергии, которые может субъективно проявляться ощущением тупой боли. Механические колебания тканевых частичек приводят к «клеточному массажу», сдвигов физико-химических процессов и образование тепла. При большой интенсивности ультразвука в фазе растяжения может происходить разрыв межмолекулярных сил сцепления, и возникновение микрополостей — кавитация, которая разрывает оболочку клеток и разрушает молекулы химических веществ. При кавитации выделяется много энергии, особенно на границе деления сред. Колебательные движения частичек тканевых сред сопровождаются ионизацией и изменением биоэлектрических процессов в клетках, повышением химической активности разных процессов, образованием химических веществ. Биологическая активность ультразвука зависит от дозы и может приводить к стимуляции или угнетению тканевых процессов или даже к повреждению тканей. В данное время в терапии применяется ультразвук малой интенсивности. При действии ультразвука малой интенсивности происходит слабое нагревание тканей, расширение сосудов, ускорение кровотока, обмена веществ. Повышается фагоцитоз, проницаемость тканевых мембран, усвоение тканями кислорода из крови, улучшаются процессы регенерации, нормализуется нервно-мышечная возбуждаемость, сосудистый тонус, изменяются функции эндокринных желез. Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее, фибринолитическое действие. Под влиянием небольших доз усиливаются процессы регенерации, дифференцирование костной ткани, быстрее развиваются коллатерали.

Ультрафонофорез — введение у ткани врачебных веществ с помощью ультразвука. Для ускорения ортодонтического лечение в последние годы стали применять ряд методов действия на кожу, мышцы, нервы, слизистую оболочку альвеолярных отростков, а также костную ткань. Ультрафонофорез 10 % раствора хлорида кальция используют для сокращения периода ретенции ортодонтического лечение.

Микроволновая резонансная терапия миллиметрового диапазона (МРТ).

При действии на живой организм электромагнитных миллиметровых волн с частотой, равной или близкой к индивидуальной частоте электромеханических автоколебаний клеточных микроструктур, в них возникают синхронные резонансные колебания. Эти колебания клеток являются сигналами для управления процессами обмена веществ, восстановление затронутой функции, повышение стойкости организма к необыкновенным действиям. Положение зон максимальной чувствительности на коже человека к МРТ коррелируют с классической схемой нахождения зон акупунктуры, зонами Захарьина — Геда. При облучении зон акупунктуры, которые отвечают за «больной орган», возникает соответствующая сенсорная реакция этого органа.

Положительные результаты применения МРТ получены при лечении многих заболеваний. МРТ нашла свое применение и при лечении ортодонтических больных.

Вибростимуляция. Примененный метод низкочастотного вибрационного механического колебания низкой частоты с лечебной целью. Доказано, что механические колебания могут обнаруживать разную сосудистую реакцию в зависимости от интенсивности и частоты колебаний. В ответ на местное вибрационное раздражение возникают вазомоторные реакции, причем слабые раздражения вызывают преимущественно сосудосуживающий эффект, сильные — сосудорасширяющий.

При низких частотах (20-50 Гц) преобладают явления сосудистой атонии, при более значительных (100-200 Гц) — ангиоспазм. В ответ на общее действие вибрации происходит расширение сосудов разных отделов микроциркуляторного русла. Микроскопические исследования показали возможную гиперемию десен, а иногда и некоторое повышение проницаемости сосудов, изменения со стороны эпителия, некоторое разрушение рогового слоя в отдельных участках, механическое повреждение. В меру увеличения количества массажей, в соединительной ткани гиперемия постепенно изменяется клеточной пролиферацией, как со стороны эндотелия сосудов, так и со стороны клеток соединительной ткани. Cr. H. Kurz (1975) впервые применил вибрационное действие для перемещения зубов. Автор указывает на то, что, на перемещаемый зуб необходимо влиять прерывчатой импульсной силой. При каждом импульсе со стороны аппарата тканевое давление в пародонте и костной ткани возрастает, а при действии импульса тканевое давление снижается. Смена высокого и низкого давления в периодонте и окружающих тканях создает эффект массажа. В связи с этим увеличивается клеточная активность вокруг перемещаемого зуба, который способствует увеличению количества остеокластов и остеобластов. Остеобластическая активность достигает максимума и ведет к активации костеобразования. При вибрационном действии происходит ослабление волоконных элементов периодонта, тем самым ускоряется перемещение зуба.

§

Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций требует значительных трудовых затрат медицинской службы. Никакие существующие нормативы штатов врачей-ортодонтов не позволяют справиться с лечением всех детей (и взрослых), имеющих зубочелюстные аномалии. Следовательно, остается одна надежда на профилактику. Наиболее важными условиями правильного формирования жевательного аппарата мы считаем следующие:

1) хороший уровень здоровья будущей матери (здоровый образ жизни);

2) естественное вскармливание ребенка грудного возраста;

3) после прорезывания временных жевательных зубов употребление ребенком достаточно жесткой и витаминизированной пищи (свежие овощи, фрукты, сухари, корка хлеба и др.);

4) достаточное количество молочных продуктов;

5) рациональная гигиена полости рта;

6) формирование у ребенка высокого уровня здоровья (физкультура, спорт, общеоздоровительные мероприятия);

7) первичная стоматологическая профилактика и своевременная санация полости рта;

8) предупреждение развития вредных привычек (сосание соски, пальца, языка и др.);

9) при появлении первых признаков развития зубочелюстных аномалий — консультация у ортодонта.

Диспансеризация — это метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий необходимый комплекс оздоровительных социально-профилактических мероприятий с целью сохранения и повышения трудоспособности диспансеризуемых контингентов (Т.Ф.Виноградова, 1988). Идея диспансеризации у стоматолога выдвинута А.И.Евдокимовым.

Для успешного проведения профилактических и лечебных мероприятий необходимо организовать диспансеризацию детей в дошкольных учреждениях и школах. Организатором работы в диспансерных группах детей является участковый детский стоматолог. Ортодонт закрепляется за несколькими участками (оптимально — за четырьмя). При диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями они группируются по нозологическим формам. Для ортодонтической диспансеризации необходимо от 1,7 до 3,6 должности врача-ортодонта на 10 000 детей.

Основные организационные мероприятия при диспансеризации следующие:

1) обследование детей для выявления зубочелюстных аномалий и деформаций, и установление предрасполагающих факторов и причин их развития;

2) определение диспансерных групп и составление плана профилактических и лечебных мероприятий;

3) своевременное направление детей со сформированными аномалиями на лечение;

4) контроль за началом и проведением специализированного лечения, контакт с родителями и воспитателями;

5) контроль за устранением выявленных факторов возникновения аномалий и деформаций;

6) организация и проведение в детских коллективах обучения детей и их родителей, педагогического и медицинского персонала содержанию и методике мероприятий, направленных на воспитание гигиенических навыков и заботу о здоровом состоянии органов полости рта;

7) организация и проведение миогимнастики.

При ортодонтической диспансеризации дети, кроме объединения по нозологическим формам, группируются по признаку этапности развития патологии. Рассмотрим наиболее широко применяемую при этом систему.

I группа. Дети с нормальным строением жевательного аппарата, правильным смыканием губ, нормальными основными функциями (откусывание и разжевывание пищи, глотание, дыхание, речь). Возможные незначительные отклонения в строении жевательного аппарата можно рассматривать как вариант нормы. Этим детям проводится воспитание гигиенических навыков, способствующих здоровому состоянию органов полости рта.

Дети этой группы осматриваются участковым детским стоматологом 1 раз в год.

II группа. Дети, которые не имеют существенных морфологических изменений зубочелюстной системы, но имеющие нарушения функций (осанки, способа дыхания, речи, мимики, положения и артикуляции языка, губ, щек, мышц дна полости рта и мышц околоротовой области). Сюда же относятся дети, имеющие вредные привычки. То есть у детей второй группы имеются «факторы риска», предрасположение к развитию зубочелюстных аномалий. Эти дети нуждаются в устранении причинных факторов. В комплексе проводимых мероприятий значительное место у детей этой группы должно быть отведено миогимнастике. Назначаются как миогимнастические упражнения общего характера, так и специальные, устраняющие нарушенную функцию данного ребенка. Дети второй диспансерной группы активно наблюдаются в течение 3 месяцев. После полного устранения причин развития зубочелюстных аномалий и нормализации всех функций они, как правило, переводятся в первую группу. К сожалению, некоторая часть детей переходит в третью диспансерную группу.

III группа. Дети, имеющие не сильно выраженные зубочелюстные аномалии: неправильное положение зубов, изменения формы зубных рядов, небольшие отклонения в соотношении челюстей. При этом у них имеются активно действующие причинные факторы. Дети этой группы нуждаются в устранении причинных факторов и несложном лечении с помощью простых ортодонтических аппаратов и миогимнастики. Если во второй диспансерной группе миогимнастика является самостоятельным методом лечения, то в третьей — комбинируется с аппаратурным методом. После устранения причин и признаков аномалий эти дети осматриваются, как и дети первой группы один раз в год.

IV группа. В нее входят дети с выраженными зубочелюстными аномалиями. Причинные факторы у них устраняются по методике, определенной для детей второй и третьей групп, и проводится весь комплекс ортодонтического лечения. Перевод из этой группы проводится после окончания ретенционного периода. Миогимнастика в этой группе может применяться как в период активного лечения, так и в ретенционный период (в комбинации с аппаратурными и хирургическими методами).

Принципы организации ортодонтической помощи. Организация работы ортодонтического отделения (кабинета).

Наиболее рациональным принципом организации ортодонтической помощи детям является территориально-участковый принцип. При планировании участков необходимо учитывать структуру имеющихся педиатрических участков. Главными звеньями лечебно-профилактической работы являются дошкольные и школьные участки. Врач-ортодонт работает с организованными детьми на участке, как правило, 1 раз в неделю.

Должности врачей-стоматологов в детских стоматологических поликлиниках устанавливаются из расчета 0,45 должности на 1000 детей, в сельских населенных пунктах — 0,25 должности. Количество ортодонтов из суммарного количества детских стоматологов устанавливается исходя из потребности в ортодонтической помощи (как правило — 0,1 должность врача-ортодонта на 1000 детей). Врач-ортодонт в среднем за год принимает 2770 больных и заканчивает лечение только 180 пациентов. С учетом данных хронометража и нагрузки врача, а также выявленной патологии установлено, что на 10 тыс. населения необходимо иметь 1,5 ставки врача-ортодонта.

Квалифицированная помощь детям до 15 лет с зубочелюстными аномалиями и деформациями оказывается в ортодонтических кабинетах детской стоматологической поликлиники. На одно рабочее место врача-ортодонта отводится не менее 14 м2, на каждое дополнительное место — по 7 м2. Рабочее место врача должно быть оснащено универсальной стоматологической установкой и набором стоматологических инструментов ( пинцет, зеркало, шпатель, экскаватор, боры для прямого и углового наконечника, крампонные щипцы, зуботехнический шпатель, чашка резиновая, гипсовый нож, газовая или спиртовая горелка и др). Обязательно в кабинете должен быть гипсовочный стол, стол для записи медицинских карт, шкаф для контрольных гипсовых моделей, ящик для готовых аппаратов и протезов. Рабочее место снабжается необходимыми материалами: оттискные материалы, гипс, наборы зуботехнического воска, ортодонтические проволоки, вспомогательные материалы, медикаменты и др.

Зуботехническая лаборатория должна состоять из основного производственного помещения (площадь на одного техника не менее 4 м2), гипсовочной, штамповочно-прессовочной, полимеризационной, паяльно-сварочной, литейной и отделочно-полировочной.

В крупных стационарах оказывается помощь врачом-ортодонтом при хирургических методах лечения зубочелюстных аномалий, при различных операциях на челюстях и, особенно, больным с врожденными дефектами губы и неба.

В ортодонтическом кабинете должна вестись следующая учетно-отчетная документация:

1. «Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у).

2. «Листок ежедневного учета работы врача-ортодонта»(форма № 037-1/у-88),

3. «Сводная ведомость учета работы врача-ортодонта»(форма № 039-2/у-88), Наряд на выполнение работ.

§

1. Особенности полости рта новорожденного и их значение в процессе формирования зубочелюстного аппарата.

2. Основные этапы становления жевательного аппарата. Развитие зубочелюстнолицевого аппарата в эмбриональном периоде. Особенности формирования твердого неба.

3. Факторы, которые обеспечивают рост и развитие тканей и органов жевательного аппарата у детей.

6. Симптом Цилинского и его прогностическое значение.

7. «Заключительная» плоскость по Боуме и ее варианты.

8. Классификация зубочелюстно-лицевых деформаций и аномалий по Э.Н. Энглю особенности.

9. Классификация зубочелюстно — лицевых деформаций и аномалий Д.А. Калвелиса, Принцип построения.

10.Классификация зубочелюстно — лицевых деформаций и аномалий А.И. Бетельмана. Принцип построения

11.Классификация зубочелюстно — лицевых деформаций и аномалий Л.В. Ильиной-Маркосян. Принцип построения

10.Преимущества классификации зубо-челюстных аномалий, предложенной ВОЗ.

11. Основные антропометрические измерения на диагностических моделях и их диагностическое значение.

12. Особенности измерения по методу Пона, диагностическое значение.

13. Особенности измерения по методу Коркхауза, диагностическое значение.

14. Особенности измерения по методу Н.Г. Снагиной, диагностическое значение.

15. Исследование функции жевания у детей их диагностическое значения.

16. Рентгенологические исследование зубочелюстного аппарата у детей (прицельная, аксиальная рентгенография зубов, ортопантомография, телерентгенография и т.п.).

17. Расшифровка телерентгенограмм по A.M. Шварцу. Краниометрические измерения, их цель, диагностическое значение.

18. Гнатометрические измерения по A.M. Шварцу, их диагностическое значение.

19. Роль телерентгенографии в диагностике и прогнозировании результатов ортодонтического лечения.

20. Особенности роста и формирование челюстных костей человека в возрастном аспекте.

21. Морфологическое строение верхней и нижней челюсти в разные возрастные периоды.

22. Морфологическая и функциональная характеристика временного прикуса.

23. Основные этапы становления жевательного аппарата, их значение в прогнозе ортодонтического лечение.

24. Особенности жевательных и мимических мышц у детей.

25. Периоды развития временного прикуса. Характер смыкания зубных рядов, варианты соотношений дистальных поверхностей вторых временных моляров между собой в норме.

26. Анатомо-физиологические особенности ортогнатического прикуса во временном и постоянном его периодах,

27. Влияние ортодонтической аппаратуры на ткани и органы жевательного аппарата.

28. Характер морфологических и функциональных изменений в пародонте при использовании малых, средних, больших, прерывистых и постоянно-действующих сил в ортодонтии.

29. Анатомическая и функциональная характеристика физиологических прикусов.

30. Морфо-функциональная характеристика молочного прикуса.

31. Хирургические вмешательства в комплексном лечении ортодонтических больных.

32. Методы стимуляции ортодонтического лечение (хирургические, физиотерапевтические, биологические), их суть, показания.

33. Физиотерапевтические методы стимуляции ортодонтического лечения: (вибрационное влияние, вакуум терапия, микроволновая резонансная терапия мм диапазона, механизм действия, показание и противопоказание к применению).

34. Показание к аппаратурному, хирургического и комбинированному методам лечения зубо-челюстных аномалий и деформаций у детей разного возраста.

35. Ключ окклюзии по Энглю и Эндрюсу.

36.Общая характеристика ортодонтической аппаратуры. Возрастные показания и противопоказания к ее применению.

39. Механически действующая ортодонтическая аппаратура, ее разновидности и принцип действия.

40. Функциональная ортодонтическая аппаратура ее особенности.

41. Комбинированная ортодонтическая аппаратура ее особенности.

42. Теории перестройки костной ткани, объясняющие процесс перемещения зубов при аппаратурном лечении (Флюренса, Кингслея-Валькгофа, Оппенгейма).

43. Современные теории перестройки костной ткани под влиянием ортодонтической аппаратуры (Д.А. Калвелиса, С.С Райзмана, А.И. Поздняковой).

44. Характеристика сил, которые используются в ортодонтии.

45. Особенности морфологических и функциональных изменений в пародонте при использовании малых, средних и больших, прерывчатых и постоянных сил в ортодонтии.

46. Физико-химические и клинико-биологические свойства основных материалов, которые используются для изготовления ортодонтических аппаратов.

47. Этиология и патогенез зубочелюстных аномалий и деформаций (эндогенные и экзогенные факторы)

48. Определение типа лица по Izard.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector