BI-RADS 4: варианты и риск выявления карциномыПарашистай

Стандартное описание маммографического исследования

Полное и качественное заполнение протокола предполагает: указание
оснований (показаний) для маммографии; краткое описание проведенных
ранее скрининговых исследований; краткое описание истории болезни; если
ранее проводилось УЗИ молочных желез, необходимо указать, с какой целью –
как скрининговое исследование или для визуализации какой-либо
патологии.

Далее следует оценить структуру молочной железы, указать тип строения (смотрите в тексте ниже).

Затем необходимо зафиксировать все выявленные изменения, используя
при их описании стандартную терминологию (лексикон Bi-RADS). Любые
находки, обнаруженные при исследовании, можно описать с помощью
следующих терминов: объемное образование, асимметрия, нарушение
архитектоники,кальцинаты (кальцификаты).

Разумеется, любое изменение можно охарактеризовать с помощью нескольких
терминов, например, объемное образование зачастую может сочетаться с
утолщением кожи, втяжением соска, наличием кальцинатов в структуре и т.
д. При этом важно соотнести выявленные находки с данными клинических
исследований, особенностями анамнеза, УЗИ либо МРТ, сделав после
комплексного изучения данных пациента обобщенный вывод (заключение).

Нужно оценить предыдущие исследования, если таковые имеют место,
когда есть необходимость выявить какие-либо изменения в динамике или
определить эффективность лечения.

В заключение необходимо вынести категорию согласно шкале Bi-RADS,
которой соответствуют находки, выявленные при анализе изображений,
используя градацию от 0 до 6 либо условные выражения, соответствующие
определенной категории. Если были проведены оба исследования (и
маммография, и УЗИ), итоговая категория Bi-RADS должна быть выставлена
на основании наиболее выраженных изменений в обеих молочных железах
(имеющих наиболее высокий риск малигнизации).
После определения категории необходимо дать рекомендации по дальнейшей
диагностике и действиям пациента.

Обо всех неожиданных находках необходимо оповещать лечащего врача,
обсуждать их с ним. Устная информация, полученная от пациента или его
врача, должна быть зафиксирована в отчете.

Bi-rads 0

Нельзя четко определиться с заключением. Для визуализации изменений
нужны дополнительные данные и (или) изображения, полученные при
предыдущем исследовании (если таковые имеются). Оценка изменений
производится только после уточнения исходных данных.

Изменения, определяющиеся на представленном скрининговом изображении,
были расценены как соответствующие категории Bi-RADS 0, рекомендовано
дополнительное обследование. При УЗИ объемное образование оказалось
лимфатическим узлом, а окончательная категория была изменена на Bi-RADS 2
(доброкачественная находка).

На изображении: Bi-RADS 0 по данным маммографии, Bi-RADS 2 по УЗИ.

Когда можно выставить

  • Если нужны изображения в дополнительных проекциях, прицельные снимки;
  • Если необходимо УЗИ или полное маммографическое обследование (при
    недостаточном техническом оснащении персонала или в случаях, когда
    ожидание губительно для пациента);
  • Если требуется изучить результаты предыдущих исследований и определиться с окончательным выводом.

Когда не нужно выставлять

  • Если предыдущие исследования недоступны, но сформулировать окончательное заключение можно и на основании имеющихся данных;
  • Если предыдущие исследования не соотносятся с наблюдаемой сейчас картиной;
  • Если планируется дальнейшее МР-исследование (но заключение написать необходимо).

Bi-rads 3

Выявляются вероятные доброкачественные изменения, требуется
наблюдение в динамике. Находки, которые можно отнести к этой категории,
оказываются злокачественными менее чем в 2% случаев. Это: непальпируемые
объемные образования с четкими, ровными краями на маммограмме (в
случае, если нельзя доказать, что образование является лимфатическим
узлом, кистой либо другой доброкачественной находкой), фокальная
асимметрия с потерей плотности на изображениях с компрессией, единичная
группа точечных кальцинатов.

На представленном ниже изображении определяется непальпируемое
образование, внутри которого располагаются мелкие точечные кальцинаты.
Изначально оно было отнесено к 3-й категории, рекомендовано повторное
исследование через 6, 12, 24 месяцев. В течение этого времени никаких
признаков злокачественности выявлено не было: размеры, форма,
консистенция образования оставались стабильными, что позволило изменить
категорию на Bi-RADS 2. Впоследствии выяснилось, что данная находка не
что иное как сосудистая мальформация.

На изображении: динамика изменений в молочной железе.

Когда можно выставить

  • Если при первичном исследовании выявляется сомнительная находка,
    требующая наблюдения в динамике. При отсутствии изменений со стороны
    данной находки (и других) в течение 6, 12, 24 месяцев можно говорить о
    стабильности процесса и использовать категорию Bi-RADS 2;
  • Если определяются такие изменения как: объемное солидное образование
    без наличия кальцинатов в структуре; фокальная асимметрия; единичная
    группа (кластер) точечных кальцинатов;
  • При УЗИ в случае уверенности в том, что данные изменения (описанные в
    предыдущем пункте) обусловлены типичной фиброаденомой, изолированной
    сложной кистой, кластером микрокист;
  • Если при визуализации вероятных доброкачественных изменений пациент
    или его врач настаивает на биопсии и гистологическом исследовании (о чем
    необходимо указать в заключении).

Когда не нужно выставлять

  • Если нет уверенности в том, к какой категории отнести выявленные
    изменения – ко 2-й или 4-й. В этом случае нужно использовать 4-ю
    категорию;
  • При описании скрининговых исследований;
  • При описании диагностических исследований, если для уточнения категории требуются дополнительные изображения;
  • В случаях увеличения образования (ранее отнесенного к 3-й категории)
    в размерах (линейных – на 20% в наибольшем направлении), подозрении на
    опухоль при УЗИ. При этом следует отнести изменения к 4-й категории;
  • Не рекомендуется МРТ для оценки выявленных доброкачественных изменений.

Bi-rads 5

Практически достоверное злокачественное образование: при обнаружении
патологии, которая может быть отнесена к данной категории (такие
находки, как «классический» рак груди либо другие, злокачественные с
вероятностью более чем 95%), необходимо принимать соответствующие меры.

«Классические» признаки рака груди на маммограммах: наличие объемного
образования высокой плотности, с неровными, лучистыми контурами;
сегментарных, линейных, маленьких плеоморфных кальцинатов.

На изображении: образование высокой плотности с лучистыми контурами.

Когда можно выставить

  • Если имеет место комбинация нескольких крайне подозрительных
    находок: высокоплотное объемное образование с неровными, лучистыми
    контурами; маленькие кальцинаты с линейным распространением; объемное
    образование с лучистыми контурами на фоне наличия плеоморфных
    кальцинатов;
  • При отнесении изменений к данной категории всегда необходимо
    рекомендовать биопсию и последующее тканевое исследование. Если пациент
    либо его врач отказываются от проведения такового по причине наличия
    противопоказаний, в заключение необходимо добавить: «Рекомендована
    биопсия при условии отсутствия клинических противопоказаний».

Когда не рекомендуется выставлять

  • Если имеется только одна подозрительная находка. В этом случае лучше отнести изменения к категории 4c.

Асимметрия

Об асимметрии принято говорить в случае выявления изменений, которые
нельзя охарактеризовать термином «объемное образование», так как
визуализируются данные изменения только на изображении в одной проекции,
и обусловлены обычно мягкотканными наложениями, субстратом которых
служит неизмененная ткань молочной железы.

Однако и здесь имеются
исключения. Говоря о «фокальной асимметрии», подразумевают наличие
изменений на изображениях в двух проекциях, которые в первую очередь
следует дифференцировать с объемным процессом. В случае «глобальной
асимметрии» изменения касаются как минимум четверти железы, и это
вариант нормы.

Ниже представлены маммограммы в двух проекциях, на которых хорошо
заметны асимметричные изменения. При УЗИ и при маммографии с компрессией
признаков объемного процесса выявлено не было.

На изображении: фокальная асимметрия.

Приведенное ниже изображение – яркий пример тотальной асимметрии. В

данном случае это прогностически неблагоприятный вариант, так как видны

сопутствующие изменения, более характерные для злокачественного

процесса: утолщение кожи, утолщение междольковых перегородок, втяжение

соска. При ПЭТ-КТ выявлены очаги, накапливающие радиофармпрепарат.

Заключительный диагноз: инфильтративная карцинома.

На изображении: тотальная асимметрия.

Кальцинаты

Характеристика кальцинатов, Bi-RADS, 2003 год

Доброкачественные Подозрительные С высокой вероятностью злокачественности
внутрикожные;
Внутрисосудистые;
По типу «попкорна»;
Протоковые;
По типу «яичной скорлупы»;
По типу «молочного пятна»;
Вследствие жирового некроза;
В области швов.
Аморфные;
Крупные неоднородные.
Мелкие плеоморфные;
Мелкие линейные;
Мелкие «ветвистые».

Характеристика кальцинатов, Bi-RADS, 2021 год

Типичные доброкачественные кальцинаты Подозрительные (с оценкой по Bi-RADS)
Внутрикожные;
Внутрисосудистые;
По типу «попкорна»;
По типу «стержня»;
По типу «молочного пятна»;
Округлые или точечные;
В виде ободка;
Дистрофические;
Вследствие жирового некроза;
В области швов (постоперационных).
Аморфные
(4B);

Крупные неоднородные (4B);
Мелкие плеоморфные(4B);
Мелкие линейные (4C);
Мелкие «ветвистые» (4C).

Если в 2003 году основной упор был сделан на морфологические
критерии: наличие кальцинатов могло быть обусловлено доброкачественным
процессом, изменения могли быть подозрительными и с высокой вероятностью
злокачественности. В 2021 году подход изменился: поскольку состояния,
характеризующиеся кальцинозом и входящие во вторую и третью группу,
требуют одинаковой лечебной тактики, логично было объединить их.

Типичные кальцинаты, ассоциированные с доброкачественными
изменениями, это: внутрисосудистые, внутрикожные, стержневидные,
округлые или точечные, в виде ободка, в виде «молочного пятна»,
дистрофические, в области швов (постоперационных).

Исключения составляют: множественные мелкоточечные кальцинаты,
располагающиеся в виде изолированной группы; кальцинаты, не
определявшиеся на предыдущих изображениях (вновь возникшие) либо
увеличивающиеся в размерах и (или) количестве; скопления кальцинатов,
меняющие форму.

На изображении: кальцинат в виде «ободка». Собственное наблюдение

На изображении: обызвествление по типу «попкорна». Собственное наблюдение

На изображении: обызвествление по типу «попкорна», зона интереса. Собственное наблюдение

Лечебно-диагностическая тактика

Стоит
ли волноваться? Пока нет. Можно ли забыть-забить? Ни в коем случае. BI-RADS 3 при
маммографии – это четкий и однозначный сигнал, указывающий на необходимость
продолжить наблюдение за молочными железами. Особенно это важно для женщин,
имеющих следующие факторы риска:

  1. В семье у родственниц были случаи рака молочных желез;
  2. Грудь не выполнила свою функцию (не было родов и/или лактации);
  3. Месячные прекратились ближе к 55 годам (поздний климакс);
  4. Наличие лишнего веса (индекс массы тела превышает 30);
  5. Нерациональное питание;
  6. Гиподинамия;
  7. Вредные привычки.

Важно
понимать – BI-RADS 3 при
маммографии вовсе не означает, что все плохо (нет, пока еще никто не собирается
удалять грудь). Да, надо провести курс лечения, назначенный доктором, и
необходимо повторить исследования через 6 месяцев. И самое главное – надо
задуматься о том, как можно снизить риск рака груди.

Если с наследственной
предрасположенностью, отказом от деторождения, отсутствием лактации и поздней менопаузой
ничего не сделать, то каждая женщина может снизить риск онкологии, убрав из
своей жизни вредные привычки, вернув вес к норме с помощью правильного пищевого
поведения и умеренных физических нагрузок.

Выявленная категория BI-RADS – это необходимость вернуться к врачу через полгода для проведения повторных исследований: диффузная ФКМ с единичными микрокальцинатами или мелкая фиброаденома вовсе не гарантируют отсутствие риска возникновения злокачественного процесса в молочных железах с выявлением в будущем BI-RADS 4 или BI-RADS 5.

Локализация кальцинатов

Расположение кальцинатов внутри железы
не менее важно, чем их морфология. В следующем списке вероятность
наличия злокачественного процесса повышается в соответствии с номером
описания.

  1. Диффузное распределение: кальцинаты случайным образом (более-менее равномерно) распределены по всей площади изображения.
  2. Региональное распределение: кальцинаты занимают большую часть площади изображения (более 2 см в наибольшем направлении).
  3. Сгруппированные (раньше использовался термин «кластер»): несколько
    кальцинатов, занимающих небольшую часть изображения (как минимум 5 при
    размере не менее 1 см в наибольшем направлении).
  4. Линейные: несколько точек, расположенные по ходу млечного протока.
  5. Сегментарные: кальцинаты в млечных протоках.

На изображении: пример диффузного распределения кальцинатов (собственное наблюдение)

Изучите изображение, представленное ниже, и дайте характеристику выявленным изменениям. Затем проверьте себя.

На изображении: множественные плеоморфные кальцинаты.

Определяются следующие изменения: множественные мелкие

плеоморфные кальцинаты, сгруппированные на участке меньше 2 см

(кластер), а также на участке более 2 см (региональное распределение).

Кальцинатов, располагающихся в виде линии или «ветвистых» не

определяется. Согласно данным гистологического исследования был

верифицирован протоковый рак in situ с отдельными зонами инвазивного

роста.

На изображении: визуализируются множественные кальцинаты,
сгруппированные на участке меньше 2 см в наибольшем направлении –
кластер. Собственное наблюдение.

Маммография: информация для пациенток

ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.

Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.

СХЕМА_МАММОГРАФИИ

На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.

ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?

Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.

МЖ_ТЕНЬ

Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.

КТ_МОЛ_ЖЕЛЕЗЫ_2КТ_МОЛ_ЖЕЛЕЗЫ

Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.

КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?

Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.

Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.

Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.

МАММОГРАММЫ_РАЗЛИЧНОГО_ВОЗРАСТА (1)МАММОГРАММЫ_РАЗЛИЧНОГО_ВОЗРАСТА (2)

Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.

КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ? 

Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.

Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).

НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ

Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).

КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?

Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.

Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.

Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ? 

Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.

ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).

ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS

Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.

Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.

Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.

НОРМ_ЖЕЛЕЗЫ_ПОЖИЛОЙ_ЖЕНЩИНЫ

Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.

Если выявлены какие-либо подозрительные изменения, которые врач не может считать стопроцентно доброкачественными, врач сделает заключение о категории Bi-RADS 3, и порекомендует УЗИ, консультацию другого специалиста (маммолога, онколога, хирурга) либо повторную маммографию через 3-6 месяцев. Например, отличить простую кисту от фиброаденомы либо от раковой опухоли можно, но иногда это затруднительно. В этом случае результат маммографии считается сомнительным.

БИ_РАДС_3_ФИБРОАДЕНОМА

Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.

Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.

Если в заключении написано Bi-RADS 5, это неблагоприятный результат – врач не сомневается в том, что выявленное им образование действительно злокачественная опухоль. После исследования необходимо решать вопрос о верификации опухоли и о способах лечения.

БИ_РАДС_5_РАК

На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.

Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.

Если в заключении написано Bi-RADS 0, это означает, что данных недостаточно, чтобы определиться с заключением. Необходимо предоставить архив изображений либо выполнить исследование повторно.

Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.

Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.

КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?

Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.

При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ

Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.

В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

§

ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.

Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.

СХЕМА_МАММОГРАФИИ

На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.

ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?

Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.

МЖ_ТЕНЬ

Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.

КТ_МОЛ_ЖЕЛЕЗЫ_2КТ_МОЛ_ЖЕЛЕЗЫ

Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.

КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?

Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.

Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.

Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.

МАММОГРАММЫ_РАЗЛИЧНОГО_ВОЗРАСТА (1)МАММОГРАММЫ_РАЗЛИЧНОГО_ВОЗРАСТА (2)

Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.

КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ? 

Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.

Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).

НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ

Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).

КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?

Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.

Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.

Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ? 

Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.

ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?

Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).

ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS

Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.

Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.

Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.

НОРМ_ЖЕЛЕЗЫ_ПОЖИЛОЙ_ЖЕНЩИНЫ

Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.

Если выявлены какие-либо подозрительные изменения, которые врач не может считать стопроцентно доброкачественными, врач сделает заключение о категории Bi-RADS 3, и порекомендует УЗИ, консультацию другого специалиста (маммолога, онколога, хирурга) либо повторную маммографию через 3-6 месяцев. Например, отличить простую кисту от фиброаденомы либо от раковой опухоли можно, но иногда это затруднительно. В этом случае результат маммографии считается сомнительным.

БИ_РАДС_3_ФИБРОАДЕНОМА

Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.

Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.

Если в заключении написано Bi-RADS 5, это неблагоприятный результат – врач не сомневается в том, что выявленное им образование действительно злокачественная опухоль. После исследования необходимо решать вопрос о верификации опухоли и о способах лечения.

БИ_РАДС_5_РАК

На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.

Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.

Если в заключении написано Bi-RADS 0, это означает, что данных недостаточно, чтобы определиться с заключением. Необходимо предоставить архив изображений либо выполнить исследование повторно.

Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.

Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.

КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?

Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.

При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ

Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.

В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Терминология bi-rads

В следующей таблице сведены воедино все термины шкалы Bi-RADS,
используемые при описании находок при маммографических и ультразвуковых
исследованиях.
В первой таблице подробно описаны термины, предназначенные для
корректного описания строения молочных желез. Отдельно вынесены термины
УЗИ, которые хотя и частично совпадают с маммографическими, имеют
множество особенностей.

Таблица 1. Термины Bi-RADS для описания маммографических исследований

Тип строения железы

А. Преобладает жировая ткань.

B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.

C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.

D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.

Объемные образования Форма Округлая – овальная – неправильная
Края Четко очерченные – неправильные – фестончатые – размытые – лучистые (спикулообразные)
Плотность Жировая – низкая – обычная – высокая
Асимметрия Фокальная – тотальная – нарастающая в динамике
Нарушение архитектоники Нарушенная структура ткани железы без признаков наличия объемных образований
Кальцинаты Морфология Доброкачественные
(обычные) — подозрительные (аморфные, крупные неоднородные, мелкие
полиморфные, мелкие линейные, мелкие ветвящиеся
Локализация Диффузные – регионарные – сгруппированные (кластер) – сегментарные
Сопутствующие изменения Втяжение кожи – втяжение соска – утолщение кожи – утолщение трабекул – подмышечная лимфаденопатия

Таблица 2. Термины Bi-RADS для описания УЗИ молочных желез

Тип строения железы

A. Однородная структура с преобладанием жира

B. Однородная структура с преобладанием фиброзной и железистой ткани

C. Неоднородная структура

Объемные образования Форма Округлая – овальная — неправильная
Края Четко очерченные или нечетко очерченные: размытые, с углами, фестончатые, лучистые (спикулообразные)
Ориентация Параллельны – не параллельны
Структура Анэхогенная – гиперэхогенная – кистовидная – солидная гипоэхогенная – изоэхогенная – гетерогенная
Особенности Без особенностей – ультразвуковая тень – комбинированный паттерн
Кальцинаты Внутри образования – вне образования – внтурипротоковые
Сопутствующие изменения Нарушение архитектоники –
изменения протоков – утолщение кожи – втяжение соска – отек –
васкуляризация (отсутствует, присутствует внутри образования –
присутствует по краю образования) — эластичность
Особые случи (не требующие подробного описания) Простая
киста – скопление (кластер) микрокист – сложная киста – внутри- или
накожное образование – инородные тела (в том числе импланты) –
интрамаммарный лимфатический узел – артерио-венозная мальформация –
болезнь Мондора (тромбоз поверхностных вен) – постоперационные изменения
– жировой некроз

Bi-rads 4: варианты заключений

Получив
после маммографии такое заключение, нельзя отказываться от дальнейшего
обследования. BI-RADS 4 – это когда
до онкологии всего один шажок: уж лучше гипердиагностика, чем пропустить
начальные формы рака молочной железы.

Выделяют
3 варианта заключений при 4-ой категории BI-RADS:

4A:

  1. Узел в груди 3 и более см;
  2. Фиброаденоматоз с нечеткими контурами новообразования;
  3. Крупная неровная киста;
  4. Выраженная асимметрия молочных желез;
  5. Воспалительный абсцесс или мастит при отсутствии какого-либо положительного эффекта от терапии.

4B:

  1. Большое по размерам новообразование с неровными контурами и хорошо развитым кровообращением (гиперваскуляризация);
  2. Быстрый рост опухолевидного образования (на полсантиметра за полгода);
  3. Кистозные опухоли с различными внутрикистозными дефектами;
  4. Разнообразные группы микрокальцинатов;
  5. Выраженные отек и инфильтрация, не проходящие на фоне лекарственной терапии;
  6. Часто возникающие воспалительные очаги в железистой ткани (хронические абсцессы);
  7. Увеличенные лимфоузлы, выявляемые рядом с молочной железой.

4C:

  1. Множественные очаги микрокальцинатов;
  2. Наличие узлового новообразования с вероятными признаки озлокачествления.

Медлить нельзя. При BI–RADS 4A риск онкологии возрастает до 10%, при BI–RADS 4B – до 50%, при BI–RADS 4C вероятность
выявления рака молочной железы составляет 90%.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector