Изменения глазного дна при патологической миопии | Маркосян Г.А., Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Максимова М.В. | «РМЖ» №2 от 27.05.2019

У ребенка расширены сосуды глазного дна

В детском возрасте, как и у взрослых, могут возникать симптомы значительного нарушения зрения, поражения сетчатки глаза и тканей глазного дна. Для детей наиболее характерно проявление врожденных аномалий в развитии глаз, в частности, глазного дня. Поскольку при поражениях лаз в детском возрасте вероятно быстрое прогрессирование, офтальмологический осмотр ребенка следует проводить регулярно, чтобы своевременно выявить начинающееся заболевание вен глазного дня.

Сосуды глаз у ребенка более подвержены негативному воздействию, тем более при наследственной предрасположенности. Именно генетический фактор играет особую роль при возникновении и развитии любой патологии вен глазного дна. Как советует доктор Малышева в своей передаче о здоровье, прохождение осмотра врача детям необходимо даже в раннем возрасте, поскольку детские глазные болезни в более ранней стадии развития в большей степени поддаются лечебному воздействию.

Расширение сосудов глаза (глазного дна) – офтальмологическое нарушение, которое по-научному называется «инъекция глаза».

Такое состояние характеризуется покраснением конъюнктивы, про которое часто можно услышать «полопались сосуды». Применимо данное понятие как к ребенку, так и ко взрослому.

На самом деле они лопаются в редких случаях и при огромных нагрузках или серьезных патологиях, а вот расширение сосудов или вен может встречаться достаточно часто по ряду причин.

Что же касается страхов, возбуждённого состояния, то сосуды к этому никакого отношения не имеют. Это не болезнь, а психологическое состояние ребёнка, которое с чем-то связано. С чем — Вам предстоит выяснить. Возможно, с просмотром неподходящих телепередач или взрослых фильмов, агрессивными компьютернми играми.

Заранее скажу, что вряд ли нужны какие-то лекарства.Отредактировано Anapurna :46:14)

Anapurna написал(а):. Расскажите подробнее, какие именно кошмары преследуют ребёнка, в чём именно проявляется его беспокойство днём, опишит его игры. Как проходит день ребёнка, чем он занимается?Ночью просыпается, весь трясется, смотрит вникуда, кричит:»мама,мама», подхожу обнимаю, минут 10 успокаиваю.

Предлагаем ознакомиться Чем мазать укусы комаров ребенку какие средства безопасны и эффективны для детей разного возраста

Зовет за ночь 3-4 раза. С кошмарами обычно 1 раз, остальные — пописать, попить, полежать рядом. Боится спать один в комнате (недавно переехали и у него появилась отдельная комната), хочет спать со мной в одной кровати, либо чтобы я приходела по его зову. Утром, когда спрашиваю, что снилось, обычно одно и тоже — старуха пыталась его утащить.

Днем играет в преступника и полицейского, раньше очень любил лего, много настроил, теперь все ломает. Это самостоятельные игры такие. А совместные — в парикмахерскую, в офис, рисование. Чтобы не бесился нужно все время что-то для него организовывать.

По тому, что Вы описываете, я бы предположила, что на ребёнка психологически повлиял переезд, и особенно — переселение в свою комнату. Возможно, он ещё  к этому не готов. Подтверждает данный факт то, что ребёнок ищет любыми путями контакта с Вами — попить, пописать и т.д. В таком возрасте дети уже обычно ночью обходятся без этого, физиологической потребности нет.

Вы можете пока отменить его самостоятельный сон и взять его спать к себе? На мой взгляд, это будет решением проблемы. Будете спать спокойно и Вы, и ребёнок. Да, и ещё: ребёнка никто не запугивал? Откуда эта старуха, что его пытается утащить? Детей иногда запугивают кем-то страшным, кто придёт и заберёт в случае плохого поведения,это сильно влияет на психику.

Объективным методом, который используется в невралгических клиниках для детей раннего возраста, является исследование глазного дна. Это довольно непростая процедура. Для ее осуществление необходимо расширить зрачок, что и осуществляется закапыванием 1% гоматропина в конъюнктивальный мешок.

При этом голову новорожденных и грудных детей следует зафиксировать. Эту миссию выполняет обычно медицинская сестра или мать малыша. Естественно, что в подобной ситуации ребенок может вести себя беспокойно и зажмуривать глаза. В таком случае врачи используют векоподъемник.

Если ребенку два-три года, и с ним имеется хороший контакт, можно попробовать уговорами зафиксировать его взгляд на интересном предмете.

Во многих случаях эти болезни сигнализируют нам о сложных системных заболеваниях нашего организма в целом. Так, сужение сосудов глазного дна будет первым тревожным сигналом при всех видах ретинопатии, среди которых окажутся вторичные проявления сахарного диабета, сердечных и сосудистых болезней и многих других.

О серьезных проблемах со здоровьем скажут и другие патологии глазного дна, а еще их опасность в потере остроты зрения, которую восстановить, скорее всего, не удастся. Эти болезни требуют срочного и безотлагательного лечения.

Среди заболеваний глазного дна ретинопатии (ангиопатии) занимают самый большой сегмент. Это могут быть сужение, воспаление сосудов, их тромбоз, слишком большое наполнение кровью или же истончение, дистрофии. Так, при сужении и тромбозах сосудов тканям глаза будет не хватать питательных веществ, а при избыточном наполнении они становятся проницаемы и кровь попадает на сетчатку, что вызывает ее отслоение и разрывы.

Причин ретинопатии может быть несколько: сахарный диабет, высокое артериальное давление, ревматоидный артрит или же атеросклероз сосудов, возрастные изменения, врожденные патологии. Сосуды глаза первыми реагируют на патогенные процессы в организме, их изменения видны уже тогда, когда других клинических проявлений еще нет.

Факторы риска развития патологических изменений при высокой близорукости

Возраст является важным фактором риска развития патологических изменений при высокой близорукости [7]. Показано, что уровень распространенности макулопатии у детей с близорукостью невысок и повышается с возрастом. У детей и подростков с миопией высокой степени наиболее распространенными изменениями являются наклонные диски (37%) и атрофия вокруг ДЗН (39%) [24]. Е.П. Тарутта и Е.О.

Саксонова провели исследование возрастной динамики частоты периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) у детей и подростков с прогрессирующей миопией. Было установлено, что в возрасте от 10 до 15 лет частота ПВХРД увеличивается в 3,8 раза, а от 15 до 18–20 лет — еще в 1,4 раза [25].

Исследования Е.П. Тарутты показали, что «пик накопления» частоты ПВХРД отмечается у детей в возрасте 11–13 лет [26]. У взрослого населения (40 лет и старше) с миопией высокой степени распространенность и тяжесть макулопатии значительно выше (стафилома — 23%, ХРА — 19,3%) [27].

Кроме того, была продемонстрирована связь между продолжающимся удлинением глазного яблока и прогрессированием макулопатии. K. Hayashi et al. выявили, что в 40% глаз пациентов с высокой прогрессирующей близорукостью отмечалось возникновение или прогрессирование макулопатии в течение периода наблюдения, который в среднем составил 12,7 года [28].

Отмеченные изменения включали как новые проявления, так и прогрессирование уже существующей ХРА, а также появление или увеличение числа лаковых трещин. В другом исследовании, которое Y. Shih et al. проводили на протяжении 10 лет, показано, что, помимо неоваскуляризации хориоидеи или макулярной атрофии, значительное снижение зрения вызывает развитие диффузной атрофии других областей сетчатки [29].

В настоящее время совершенно очевидно, что патологическая близорукость является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире, которая, вероятно, будет усугубляться. Значительные сложности представляет вопрос систематизации этого состояния. Во-первых, для того, чтобы облегчить дальнейшие исследования и возможность сравнения между различными популяциями, необходим стандартизированный набор определений для классификации макулопатии при патологической близорукости.

Во-вторых, очевидно, что патологическая близорукость не является статическим заболеванием, она демонстрирует прогрессирование изменений глазного дна практически в каждом случае. Тем не менее факторы риска прогрессирования изменений при патологической миопии изучены не до конца, и существует острая необходимость оценки влияния возможных причин, таких как механическое напряжение, дегенерация и ишемия, нарастающих с возрастом.

И, наконец, несмотря на недавние достижения в лечении неоваскуляризации хориоидеи путем введения препаратов, блокирующих эндотелиальный фактор роста сосудов, и достижения витреоретинальной хирургии при тракционном синдроме, большинство осложнений патологической миопии, такие как макулярная атрофия, ХРА и оптическая нейропатия, остаются неизлечимыми [30].

Не вызывает сомнений тот факт, что высокая близорукость связана с прогрессирующим и чрезмерным удлинением глазного яблока [14]. В результате этого развиваются различные изменения глазного дна, в т. ч. и задняя стафилома, которая наблюдается в глазах с высокой близорукостью [31]. R. Spaide et al.

[32] считают, что стафилома является осложнением патологической близорукости и представляет собой «ограниченное выпячивание области заднего сегмента глаза, которое имеет меньший радиус кривизны, чем окружающая его стенка глаза». По классификации B. Curtin (1977)

, выделяются 10 типов стафилом в соответствии с их местоположением и степенью выраженности: c I по V: широкая макулярная; узкая макулярная; парапапиллярная; носовая; нижняя; их комбинации — VI–X, которые характеризуются наличием неровностей в пределах области стафиломы [31].

Кроме того, K. Ohno-Matsui et al. считают, что стафиломы около ДЗН и носовой локализации не отличаются друг от друга и во многих случаях приводят к резкому изменению кривизны в сравнении с окружающей кривизной стенки глаза. Форма глаза при данном типе стафилом выглядит как интраназальное искажение [33]. В связи с этим интраназальные искажения глазного яблока были добавлены к категории стафилом.

Заднюю стафилому можно считать надежным индикатором патологической миопии. Тем не менее наблюдается определенная путаница в том, к какому виду изменений следует относить стафилому. В некоторых более ранних исследованиях задняя стафилома считалась одним из вариантов ретинопатии или макулопатии при близорукости [34].

Однако стафилому также можно считать причиной возникновения макулопатии при близорукости. Склера защищает нейроэпителий центральной зоны сетчатки и зрительный нерв от механических повреждений. Поэтому изменение формы глаза за счет формирования стафиломы может привести к механическому повреждению сетчатки и зрительного нерва.

Некоторые исследования показали, что формирование задней стафиломы тесно связано с заболеваниями сетчатки, такими как отслойка сетчатки при макулярном разрыве и фовеолярном шизисе [35]. Это, вероятно, объясняется тем, что глубокая задняя стафилома генерирует (направляет) векторную силу преимущественно вовнутрь, что приводит к отслойке нейроэпителия сетчатки и способствует отслойке стекловидного тела, формированию эпиретинальной мембраны, натяжению внутренней пограничной мембраны, т. е. формированию тракционного синдрома [36].

Таким образом, развитие задней стафиломы, как полагают, вызывает различные осложнения, характерные для высокой близорукости. Выявлено, что высота задней стафиломы высоко коррелирует с атрофией хориоидеи, выраженностью лаковых трещин, миопическим конусом, дефектами пигментного эпителия [37].

Существовали различные способы выявления стафиломы. В более ранних исследованиях использовали обычные фотографии глазного дна, офтальмоскопию и чертежи (рисунки) глазного дна, ультразвуковое исследование, ОКТ или сочетание этих методов. ОКТ помогает определить форму склеры. Так, K.

Ohno-Matsui et al. [38] определяли толщину и контур склеры при близорукости с помощью ОКТ. Однако область сканирования в имеющихся в настоящее время ОКТ недостаточна, чтобы охватить всю протяженность широкой стафиломы. Можно получать изображение стафиломы с помощью компьютерной томографии и МРТ.

Однако эти исследования используют двухмерное изображение и не отражают пространственную форму стафиломы. В последнее время стали доступны новые методы визуализации, которые помогают получать изображения всего глазного яблока, например, трехмерная МРТ (МРТ 3D) или фундус-камера с расширенным полем изображения глазного дна.

Для того чтобы попытаться определить механизм, который приводит к развитию миопических поражений, M. Moriyama et al. проанализировали форму внешней поверхности глаз с высокой близорукостью с помощью МРТ 3D. Было обнаружено, что глаза с высокой миопией не просто вытянуты, а имеют выпячивание в области заднего полюса глаза [13].

Кроме того, было выявлено, что дефекты поля зрения, которые не были обусловлены характерными для близорукости изменениями глазного дна, присутствовали значительно чаще в глазах с изменением формы в височной области, чем в глазах с изменениями в других зонах.

Авторы также выявили, что дефекты поля зрения наблюдались значительно чаще в глазах с IX типом стафиломы (по классификации B. Curtin), которая представляет собой височный выступ по краю ДЗН. Эти результаты свидетельствуют о том, что форма глазного яблока и его деформации, особенно в заднем сегменте глаза, скорее всего, приводят к развитию поражений глазного дна при близорукости [40].

Многие авторы, заинтересованные в определении механизма, вызывающего развитие осложнений на глазном дне у близоруких пациентов, рассматривали морфологию тканей в макулярной области и зоне ДЗН. Эти исследования выявили, что изменение формы глазного яблока у пациентов с высокой близорукостью приводит к развитию изменений глазного дна, характерных для патологической миопии, которые ведут к снижению зрения [38].

Кроме того, в этой работе были проведены измерения толщины склеры, которые показали, что в глазах с высокой близорукостью средняя субфовеальная толщина склеры составляет всего 227,9±82,0 мкм. Самая толстая склера определялась в носовой области (300,0 мкм) до фовеа.

Авторы предложили разделять глаза с высокой близорукостью в зависимости от формы внутренней поверхности склеры, которая может быть наклонной в сторону зрительного нерва — симметричной, сосредоточенной на фовеа — асимметричной и нерегулярной (иррегулярной).

Больные с нерегулярной кривизной были значительно старше и имели существенно большую осевую длину глаза, чем другие пациенты. Изменения глазного дна, характерные для близорукости, значительно чаще присутствовали в глазах с нерегулярной кривизной. Все глаза, в которых был наклон кривизны склеры в сторону зрительного нерва, на МРТ 3D изображениях имели

интраназально искаженную форму. Многие авторы считают, что оценка склеры в естественных условиях сильно близоруких глаз с помощью ОКТ может предоставить важную информацию о деформации склеры и изменениях глазного дна, связанных с миопией [38, 39].

Более ранние исследования показали, что при высокой миопии в глазах со стафиломой зрение хуже, чем без нее. S. Steidl и R. Pruett проанализировали макулярные осложнения в 116 глазах у 58 пациентов с высокой миопией [37]. Глубину стафиломы оценивали по ультрасонографическому изображению на основе изменения контура при B-сканировании.

Наблюдалась зависимость между видом стафиломы и лаковыми трещинами, а также ХРА. Авторы установили, что максимальная острота зрения была снижена в глазах со всеми типами стафилом. При использовании фундус-камеры с расширенным полем изображения K. Ohno-Matsui et al.

[30] обнаружили, что корригированная острота зрения была значительно выше в глазах без стафиломы, чем в глазах с любым типом стафилом (0,30±0,05 единицы LogMAR против 0,54±0,06 единицы LogMAR, р=0,0024), и в глазах с широкими макулярными стафиломами (0,30±0,05 единицы LogMAR против 0,61±0,07 единицы LogMAR, p=0,0002).

Они также обнаружили, что глаза с неглубокой стафиломой имели наибольшее снижение максимально корригированной остроты зрения, а также наибольшую частоту развития неоваскулярной мембраны (НВМ). Основываясь на этих выводах, они предположили, что для развития НВМ необходима сохранность хориокапиллярного слоя, что наблюдается в глазах с менее выраженными задними стафиломами. Эта же мысль высказана в прошлом веке Е.О. Саксоновой и др., а также С.С. Ципурской [41, 42].

Более ранние исследования с использованием ОКТ, выявлявшие стафиломы у    пациентов с высокой миопией, сообщали о преобладании тракционного синдрома в этих глазах. Необходимо иметь в виду, что изменения кривизны склеры, связанные с осевым удлинением глаза, иногда принимают за стафилому. Y. Oie et al.

[35] проанализировали 28 глаз с высокой близорукостью и отслойкой сетчатки вследствие макулярного разрыва и 47 глаз без осложнений и сообщили, что стафиломы достоверно чаще встречались в глазах с отслойкой сетчатки, чем без таковой. Степень выраженности стафиломы II типа (по классификации B. Curtin) была значительно выше в глазах с отслойкой сетчатки вследствие макулярного разрыва.

Присутствие стафиломы тяжелой степени отмечается и при витреоретинальных осложнениях [43]. K. Ohno-Matsui [39] сообщил, что диффузная ХРА выявляется значительно чаще в глазах с широкой макулярной стафиломой, чем в глазах без стафилом (р=0,016). Очаговая ХРА и НВМ обнаруживались значительно чаще в глазах с любым типом стафиломы, чем в глазах без стафилом.

Тракционная макулопатия при близорукости присутствовала значительно реже в глазах без стафиломы, чем в глазах с любыми типами стафилом. Дегенерация в виде ретиношизиса при близорукости была обнаружена в 62 из 68 глаз с макулярным тракционным синдромом и значительно реже в глазах без стафиломы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector