Репродуктивная эндокринология / Ш. Мелмед, К. С. Полонски, П. Р. Ларсен, Г. М. Кроненберг ; пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 504 с. : ил. — (Серия «Эндокринология по Вильямсу»).

Что делать дальше?

Я позволю себе не останавливаться на том, что вы должны видеть и вести как можно больше пациентов, участвовать во всех возможных обсуждениях сложных клинических случаев и, по возможности, отслеживать их исходы. Это достаточно банально и актуально для любой специальности.

Перейдем к профессиональной литературе. Здесь сразу нужно оговориться, что вам необходимо знание английского языка — без вариантов. Все достойные источники информации написаны именно на нем. Это не означает, что вы должны быть способны прочесть Шекспира в оригинале или различать Standard British от акцентов глубинки США.

На самом деле, зная медицинскую терминологию, базовые глаголы и предлоги, вы уже можете читать зарубежную литературу на уровне гайдов. А это уже неплохо. Для критических обзоров, авторских блогов и прочей подобной литературы нужен уровень повыше, но все придет с практикой.

Безусловно, сначала имеет смысл прочитать учебники для понимания фундаментальных вещей и патогенеза. Можно начать с Национального руководства по эндокринологии (под редакцией И. И. Дедова и Г. А. Мельниченко). Есть неплохие переведенные на русский язык учебники:

Эндокринология по Вильямсу (Williams textbook of Endocrinology), Базисная и клиническая эндокринология Гарднера и Шобека (Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, David G. Gardner/Dolores Shoback), Патофизиология эндокринной системы Кеттайла и Арки (Endocrine Pathphysiology, William M. Kettyle/Ronald A. Arky).

Но рекомендовать вам, что про диффузный токсический зоб нужно прочитать главу в монографии этого автора в версии такого-то года, а про деструктивные тиреоидиты уже нужно искать другую монографию, я воздержусь.

Эндокринология — одна из самых быстроразвивающихся сфер медицины. Регулярно выходят новые клинические рекомендации различных профессиональных сообществ, изменяются пороговые значения диагностических тестов, формулировки диагнозов, акценты в терапии. К сожалению, ни один учебник не успевает за этим.

Почему эндокринология?

Вопрос выбора медицинской специальности для каждого является индивидуальным. Когда специальность выбирал я, то не хотел фокусироваться на чем-то изолированном, постепенно забыв все остальное. Гормоны же осуществляют регуляцию функций всех систем органов человеческого организма.

По прошествии времени я не разочаровался в специальности ни на йоту и меня по-прежнему захватывает ее многообразие. Кроме того, своеобразным бонусом является то, что вам всегда есть о чем поговорить с коллегами практически любой другой специальности.

Безусловно, в своей профессиональной деятельности врачи всех специальностей общаются друг с другом, так или иначе. Но вы не так часто можете увидеть пульмонолога и гастроэнтеролога, ведущих пациентов совместно. Кардиологи не самые частые участники гинекологических консилиумов.

В случае же эндокринологии, особенно работая в крупном центре, вы будете постоянно вовлечены в общение с большинством окружающих вас коллег. Это будет требовать от вас не только высокого знания своей специальности, но и хороших коммуникативных навыков (soft-skills).

Бытует мнение, что эндокринологи ничем, кроме сахарного диабета и патологии щитовидной железы, не занимаются. Безусловно, рутины, как и везде, хватает. Бывают дни, когда весь прием составляют пациенты без специфических жалоб, которые убеждены, что все проблемы в их жизни связаны с гормонами, имеющие в лучшем случае банальный аутоиммунный тиреоидит.

Но так бывает не всегда. Бывает, что вы приходите на следующий день на работу, с утра играетесь со схемами инсулинотерапии у пациента, получающего супрафизиологические дозы глюкокортикостероидов по поводу онкогематологической патологии, затем обсуждаете с кардиологом варианты антиаритмической терапии у пациента с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом тип 2 и возможности коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациента с ХБП, после чего описываете периоперационное ведение для профилактики надпочечниковой недостаточности у пациента с АКТГ-продуцирующим образованием средостения, спешите в реанимацию к пациенту с подозрением на инсулиному, во время которой вам звонят неврологи, чтобы согласовать гормональное обследование у пациента с выявленной инциденталомой гипофиза, а в дверях вас ловит коллега и просит посмотреть пациентку с нарушением менструального цикла и бесплодием.

И это, кстати, мы еще не затрагивали темы заместительной гормональной терапии гендерно-инконгруэнтных людей, особенностей ведения пациентов, предпочитающих фармакологическую стимуляцию набора мышечной массы, и других последствий ятрогенного использования гормональных препаратов, которые встречаются гораздо чаще, чем вы думаете.

Несколько слов о пациентах

Ввиду того, что все что-то слышали про гормоны, но мало кто представляет, что они делают, нередко на прием к эндокринологу приходят пациенты с разнообразными неспецифическими жалобами и святой уверенностью, что все они вызваны гормональными проблемами.

Особенно они в этом уверены, если были к вам направлены врачом. Не подумайте, что мне чужда деонтология или во мне говорит снобизм. К сожалению, коллеги других специальностей не всегда хорошо осведомлены о базовых аспектах эндокринологии и часто в непонятных клинических ситуациях отправляют пациента исключать эндокринную патологию без особых к этому показаний.

В такой ситуации есть несколько путей дальнейшего развития событий. Один из них — пациенту назначаются все гормональные анализы, имеющиеся в лабораторном бланке. Альтернатива — поговорить с пациентом и, возможно, ограничиться небольшим клиническим минимумом.

Первый подход очень приветствуется коммерческими центрами, но чреват неприятными последствиями. Многие гормональные исследования требуют определенных условий забора биоматериала (время суток, день цикла, положение тела). Когда все сдается за раз, то чем больше вы назначите гормональных исследований, тем выше шанс того, что что-то придет вне референса при отсутствии реальной патологии.

А когда пациент, уверенный в наличии у себя проблем с гормонами, видит ненормальный результат анализа, происходит фиксация, которая может привести к трате огромного количества времени, денег и нервов на «лечение» цифры на бумажке. После этого очень много сил уходит на то, чтобы убедить пациента в отсутствии у него эндокринной патологии.

Еще следует принять во внимание следующий аспект. Есть несколько эндокринных нозологий, при которых, помимо продолжительности жизни пациента, вы можете существенно улучшить ее качество здесь и сейчас. Любой практикующий эндокринолог знаком со следующей ситуацией: к вам на прием приходит пациент с яркой клиникой тиреотоксикоза на фоне дебюта диффузного токсического зоба, и вы назначаете ему стандартную тиреостатическую терапию в сочетании с β-блокаторами.

И хотя терапия достаточно банальна и не требует от вас чего-то сверхъестественного, вы знаете, что когда пациент придет на повторный прием, вы станете его лучшим другом. Аналогичная ситуация с назначением заместительной гормональной терапии при выявлении надпочечниковой недостаточности или инсулинотерапии при впервые выявленном СД с большими симптомами.

К сожалению, процент заболеваний, при которых вы можете добиться клинически ощутимого пациентом эффекта от вашей терапии, не так велик. Умеренная гипергликемия не болит. Дислипидемия не болит. Остеопороз не болит (до развития переломов). Нарушения тиреоидного статуса не болят.

Отсюда несколько выводов. Первый и очевидный — патология часто будет диагностироваться уже на стадии развития осложнений, которые вызывают симптомы. Второй — пациенты не всегда по достоинству оценят вашу оптимальную терапию, так как она не сильно будет сказываться на их самочувствии.

Ну и еще несколько практических моментов

— Если у вас есть адекватный наставник, никогда не стесняйтесь спрашивать непонятные вам вопросы. Почему был установлен именно такой диагноз, назначена именно такая терапия, принято такое клиническое решение? На чем оно было основано? Клинические рекомендации, личный опыт или наставления покойного Бориса Вениаминовича (имя взято рандомно, ни одного Бориса Вениаминовича не хотел обидеть)? Это будет полезно и вам, и вашим старшим коллегам.

— Не расстраивайтесь, если на первых порах ваши ощущения от пальпации щитовидной железы будут расходится с результатами УЗИ. Чувствительность пальпации узлов щитовидной железы размером до 2 см менее 50 %. Конечно, она растет с опытом. После нескольких тысяч пропальпированных щитовидных желез освоитесь.

— Квалификация эндокринолога СТРОГО обратно пропорциональна количеству назначаемых им гормональных исследований. Когда ко мне приходит пациент со стопкой анализов, начиная от С-пептида, заканчивая серотонином, я всегда уточняю, сдал ли он их самостоятельно или по направлению врача.

— Старайтесь мыслить проспективно. Каждый назначаемый вами анализ должен влиять на тактику. Получив результат А — вы действуете так, получив результат В — иначе. Если вне зависимости от результата ваша тактика не меняется, подумайте еще раз, нужно ли вам это исследование.

— При патологии щитовидной железы не забывайте про синдром эутиреоидной патологии. Гормоны могут быть изменены из-за воздействия сопутствующей патологии или приема препаратов на периферическую конверсию Т4 ➝ T3 или на функцию гипофиза. Например, при назначении амиодарона может быть несколько увеличен уровень ТТГ, наряду с увеличением уровня fT4 и снижением уровня fT3. Это следствие действия препарата, а не тиреоидной патологии.

— Помните, что когда женщине репродуктивного возраста с сохранным менструальным циклом назначается исследование гонадотропной функции, где-то в мире грустит один эндокринолог.

— Большинство профильных организаций не рекомендуют в клинической практике оценку инсулинорезистентности на основании популярных индексов (HOMA-IR, Caro). Особенно этим грешат гинекологи при СПКЯ. Достоверно оценить инсулинорезистентность можно только в ходе клэмп-исследований, которые вы не будете и не захотите проводить, я вас уверяю.

Кроме того, наличие инсулинорезистентности без нарушений углеводного обмена не является показанием для назначения метформина — нет доказательной базы. Ориентируйтесь на показатели гликемии. Ниша определения уровней С-пептида и инсулина — диагностика гиперинсулинизма и иногда дифференциальный диагноз между типами СД.

— Пациенты с СД типа 2, получающие антигипергликемическую терапию, не ассоциированную с развитием гипогликемии, то есть все препараты, кроме инсулина и препаратов сульфонилмочевины, не нуждаются в регулярном самоконтроле гликемии. Используйте гликированный гемоглобин.

— Не забывайте про адекватную антигипертензивную терапию и назначение статинов у пациентов с СД старше 40 лет.

— Помните, что в большинстве случаев референсный диапазон включает в себя 95 % популяции (привет нормальному распределению). Соответственно, 2,5 % популяции могут иметь значения показателя выше референса, а 2,5 % — ниже при отсутствии патологии. Это важно учитывать при редких заболеваниях. Например, 2,5 % популяции с уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 выше референса больше, чем пациентов с акромегалией.

— Очень много ошибок в медицине совершается из-за недостаточного уровня самокритики. Всегда нужно сомневаться в своем решении, рассматривать альтернативные варианты и их вероятность, оценивать последствия ваших решений. Очень часто возникает ситуация, когда врач после того, как принял клиническое решение и дал рекомендации пациенту, забывает о нем и не отслеживает исходы.

Пожалуй, не буду дальше утомлять читателя практическими моментами. Их очень много. Вы все узнаете по ходу обучения, клинической практики и использования адекватных источников информации.

Репродуктивная эндокринология. эндокринология по вильямсу – медкнигасервис

В книге представлены разделы из фундаментального руководства “Эндокринология по Вильямсу”, посвященные заболеваниям репродуктивной системы. Затронуты особенности физиологии, гормональной регуляции, биохимических процессов репродуктивной системы мужчин и женщин. Отдельно рассмотрены вопросы контрацепции, заболевания мужских половых желез, включая заболевания яичек, бесплодие и снижение фертильности, новообразования яичек. Также обсуждается незаконное использование андрогенов спортсменами. Отдельная глава посвящена сексуальной дисфункции у мужчин и женщин.

Руководство предназначено для врачей-эндокринологов, гинекологов, урологов и сексопатологов, а также студентов медицинских вузов, ординаторов, интернов и аспирантов, специализирующихся на лечении заболеваний эндокринной системы.

С чего начать?

Начать необходимо с основ. В первую очередь, со всех тех фундаментальных дисциплин, которые изучаются на первых курсах: физиология, гистология, биохимия, патофизиология, молекулярная биология и т. д. Также не лишним будет вспомнить углеводный, липидный, белковый, фосфорно-кальциевый обмены, кислотно-основные взаимоотношения и дальше по списку, регуляцию всего гомеостаза и репродукции.

Но это не означает, что такие разделы, как анатомия, можно забыть, как страшный сон. Например, при трактовке результатов артериально-стимулированного забора крови в рамках топической диагностики органического гиперинсулинизма не лишним будет помнить про ветви чревного ствола, верхнюю брыжеечную артерию и их связь с отделами поджелудочной железы.

Кроме того, важно знать основы медицинской статистики: чувствительность, специфичность, абсолютный и относительный риск, отношение шансов, типы клинических исследований, иерархию доказательств, вот это вот все. Нужно ориентироваться в этих понятиях, чтобы быть готовым к случаям, когда вас будут пытаться обмануть.

В качестве заключения

Как сказал известный кардиохирург Майкл Дебейки: «Лучшая медицина — надежная информация». За последние годы на фоне развития информационных технологий и накопления колоссального объема знаний экспоненциальными темпами изменились требования к понятию «хороший врач».

Новые данные появляются так быстро, что практически невозможно быть в курсе каждой новой статьи, каждого нового факта даже в рамках одной специальности. Хорошим врачом сейчас является не тот, кто знает больше всех, а тот, кто может найти лучшую информацию наиболее эффективным путем.

Да пребудет критическое мышление, доказательная медицина и здоровое чувство юмора вместе с вами.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector