Тугоухость нейросенсорная: причины, симптомы и лечение в статье сурдолога Токарева И. Ю.

Классификация глухоты и тугоухости.

Нарушения слуха очень индивидуальны для каждого плохо слышащего ребенка, и зависят от характера, степени, времени, и динамики возникновения глухоты или тугоухости. Наиболее грубые нарушения слуха, влияющие на развитие речи, возникают при поражении спиральных органов в улитке и слухового нерва, то есть при поражении воспринимающей функции слуховой системы и проводникового его отдела. Нарушения звукопроводящего отдела слуховой системы не вызывают грубых нарушений речи, или они достаточно хорошо исправляются.

Нарушение воспринимающей звук функции очень разнообразны по степени снижения слуха, и делятся на глухоту и тугоухость. Полное отсутствие восприятия любых звуков, или абсолютная глухота встречается редко, чаще отмечается либо резкое снижение слуха, либо наличие остатков слуха, с помощью которых глухие дети слышат очень громкие неречевые звуки, или отдельные звуки речи, а также отдельные слова и фразы, что исключает возможности речевого общения, и самостоятельного развития речи.По данным международной классификации показателем глухоты является повышение слуховых порогов, или снижение слуха более 90 дБ на речевых частотах, при исследовании слуха с помощью аудиометра. К речевым частотам принято относить 500 Гц, 1000 Гц, 2000 и 3000 Гц. Остатки восприятия низких частот 120 и 250 Гц с интенсивностью менее 90 дБ, при отсутствии восприятия речевых частот, также указывают на глухоту, поскольку такие дети не слышат разговорную речь у ушной раковины, а иногда и крик.

Снижение слуха, при котором возникают затруднения в восприятии речи, и в самостоятельном, полноценном овладении речью называют тугоухостью. По данным исследования слуха с помощью аудиометра, снижение слуха при тугоухости вызывает повышение слуховых порогов до 90 дБ. То есть 90 дБ восприятия звука с помощью аудиометра, является границей между тугоухостью и глухотой, и восприятие речевых частот с интенсивностью 90 дБ указывает на тяжелую степень тугоухости, которую обозначают, как 4 степень тугоухости. Однако не всегда можно сразу установить является ли снижение слуха тяжелой тугоухостью, или глухотой, как правило, уточнение восприятия слуха происходит в процессе обучения ребенка речи. В раннем возрасте различия в речи у глухих детей и детей с тяжелой степенью тугоухости не выражены, заметными различия становятся после 4 лет.

Деление детей на глухих и тугоухих необходимо для правильной организации педагогического процесса, поскольку форма и методика обучения плохо слышащих детей и детей с глубоким нарушением слуха различна. При этом одним из главных показателей разделения детей на глухих и тугоухих является степень нарушения слуха.

В зависимости от причин, вызывающих глухоту или тугоухость, значительное снижение слуха может приходиться на разные периоды времени в жизни ребенка. Снижение слуха в период развития речи наиболее опасно, поскольку вызывает ее нарушение. Степень нарушения развития речи зависит от степени снижения слуха, чем хуже ребенок слышит, тем хуже он говорит.

Нарушения речи может не наступить, если нарушение слуха возникло после развития речи, или, если степень нарушения слуха в период развития речи, была не глубокой, что не мешало развитию речи. Несоответствие между глубоким нарушением слуха и достаточно внятной и развернутой речью может возникнуть при прогрессирующем снижении слуха.

Наличие речи у глухих делает необходимым разделение глухих на глухих без речи, или глухонемых, и глухих детей, сохранивших речь, или позднооглохших, иявляется вторым главным показателем при классификации нарушений слуха.

Нарушения речи могут проявляться в виде недоразвития, полного отсутствия речи, или небольших нарушений произношения. Нарушения речи зависят не только от времени возникновения глухоты, и степени ее выраженности, но и от интеллекта ребенка, условий развития ребенка после нарушения слуха, от проведения специальной работы по обучению речи.

Позднооглохшие дети с речью нуждаются в сохранении и улучшении речи, при отсутствии специального обучения ребенок может лишиться речи, а глухие дети без речи нуждаются в развитии словесной речи, методика занятий при этом различна.

Практическое разделение глухих детей с разным состоянием речи во время обучения дает возможность речевого общения детям, сохранившим речь, и позволяет более целенаправленно ее улучшать.

Дети с глубоким нарушением слуха, не имеющие навыка слухового восприятия речи, для которых исключена возможность самостоятельного развития речи, нуждаются в специальной работе по формированию словесной речи. Чем раньше принимаются меры по развитию, или сохранению речи у ребенка с нарушениями слуха, тем больше вероятности для ее развития и сохранения в дальнейшем.

В случае рождения ребенка с нарушением слуха, степень которой трудно уточнить в первое время, необходимо как можно раньше начинать комплекс мероприятий по развитию словесной речи, не дожидаясь полного уточнения степени нарушения слуха. Подобные меры позволяют научить глухого ребенка словесной речи, а при наличии слухового аппарата и пользоваться ею.

Глухие дети без речи (глухонемые) могут иметь наследственную, врожденную или приобретенную в раннем детстве, до 1,5 – 2 лет форму глухоты. У детей с рано возникшей глухотой, если они не пользуются слуховым аппаратом, и с ними не проводится специальная работа, отсутствует навык слухового восприятия речи, они не в состоянии создать собственную, даже искаженную, словесную речь. Отсутствие навыка восприятия речи влечет за собой невозможность подражания звукам речи, и, как результат, отсутствие речи. Даже при наличии речи к моменту резкого снижения слуха, ребенку трудно ее сохранить без специальных занятий. Отсутствие словесной речи возникает при раннем нарушении слуха, с момента рождения, и требует как можно более раннего начала занятий по развитию речи с помощью слухового аппарата. Постоянное проведение, начиная в ранние сроки, комплекса специальных мероприятий по развитию речи, дает возможность глухим детям иметь словесную речь, они рано начинают читать, грамматически правильно пишут, но при отсутствии слухового аппарата они не могут ею воспользоваться, поскольку не улавливают ритмический контур слова, оглушают звонкие звуки. Глухие дети, которые прошли специализированное обучение словесной речи и используют слуховой аппарат, могут иметь развитую словесную речь. Огромное значение в овладении словесной речи по праву принадлежит родителям ребенка, которые на основании рекомендации сурдопедагогов, начинают приучать ребенка к слуховому восприятию с 2 – 3 месячного возраста, не дожидаясь направления в специализированный детский сад, и это дает свои положительные результаты.

Глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие). Дети, потерявшие слух в возрасте от 2 до 5 и даже 7 лет могут потерять развившуюся речь, после ее становления. Даже без потери слуха, после тяжелого заболевания, ребенок может на время разучиться говорить. При отсутствии слуха, речевой навык быстро теряется в связи с невозможностью подражания. Невозможность подражания речи связана только с нарушением слуха, и никак не связана с нарушениями органов речи.

Состояние речи позднооглохших детей зависит от многих других факторов, и прежде всего от степени наличия у ребенка остатков слуха, от возможности раннего специального педагогического обучения, от особенностей индивидуального развития ребенка, от раннего применения звукоусиливающей индивидуальной аппаратуры.

Различной степени остатки слуха очень помогают при специальном обучении речи, но не могут быть использованы ребенком для самостоятельного обучения речи. Усиление слуховой функции с помощью слухового аппарата, своевременная специальная методика по развитию речи помогают детям сохранить и улучшить речевую функцию.

Если с такими детьми не проводить специально организованное обучение, то потеря слуха в 4 – 5 лет ведет к почти полной утрате речи. Даже потеря слуха в 7 лет не в состоянии сохранить речевую функцию без специального обучения.

Дети, имеющие речь к моменту потери слуха, обладают большими возможности для ее реабилитации, и их речь отличается внятностью и лучшими произносительными возможностями по сравнению с речью глухого ребенка, никогда ее не имеющего, но прошедшего специальное педагогическое обучение. Глухой ребенок при условии сохранения речи может быть направлен и обучаться в массовой школе, или школе для тугоухих.

Состояние слуховой функции у глухих детей.

Слуховые возможности, или остаточный слух глухих детей при их значительной ограниченности, различаются между собой, нарушения слуха в одном ухе могут не соответствовать нарушению слуха в другом ухе. Остаточный слух имеет значение для восприятия словесного, фразового, логического ударений при развитии речи, для использования слухового аппарата на лучше слышащем ухе. Остаточный слух позволяет некоторым глухим воспринимать звук голоса разговорной громкости у ушной раковины, другие воспринимают только громкий голос, или крик у ушной раковины, а у третьих полностью отсутствует восприятие даже громкого голоса.

Восприятие только громкого голоса у ушной раковины, не дает возможности различать речевые звуки, слова и фразы, тогда как восприятие голоса обычной разговорной громкости у ушной раковины позволяет различать речевые звуки в пределах 2 – 3 гласных звуков, отдельные знакомые слова и фразы, что значительно влияет на речевые возможности глухих детей.

Однако разделить глухих детей по интенсивности воспринимаемых звуков, составляющих 90 дБ и более, невозможно, слишком небольшой разрыв в показателях. Пороги дискомфортного восприятия звука также минимальны, составляют 20, в лучшем случае 30 дБ, то есть усиление звука в 20 – 30 дБ вызывает неприятные ощущения, что заставляет некоторых детей отказываться от слухового аппарата.

Глухие дети разделяются по восприятию звуков различной частоты: одни воспринимают только звуки низкой частоты, звуки других частот не воспринимают даже при интенсивности в 100 дБ, другие глухие дети, наряду со звуками низкой частоты, воспринимают звуки средней, а иногда и некоторые звуки высокой частоты при интенсивности 90 и 100 дБ. В некоторых случаях отсутствует восприятие целого ряда частот, в основном средних и высоких, даже при высокой интенсивности звука.

Для глухого ребенка важно сохранение восприятия любых частот, хотя бы частично воспринимающих звуки речи. Возможность различать гласные звуки зависит от количества воспринимаемых частот. Восприятие звуков только низкой частоты позволяет различать два гласных звука, тогда как восприятие средних и высоких частот позволяет различать три – четыре гласных звука. Для глухого ребенка возможность восприятия четырех гласных звуков означает возможность развития речи.

Поскольку у глухих разница в восприятии звуков зависит не от интенсивности звука, а от возможности восприятия различных частот, Л.В.Нейман, опираясь на . показатели тональных, пороговых аудиограмм, предложил классификацию глухоты в зависимости от диапазона воспринимаемых частоти разделилглухих детей на четыре слуховых группы.

В первую группу вошли дети, воспринимающие звуки низкой частоты 125 – 250 Гц включительно, с интенсивностью 60 – 80 дБ. что соответствует звуку очень громкой речи, почти крику. Они могут слышать звук хлопнувшей двери, звук пролетающего самолета. Форманта самого низкого гласного звука «У» воспринимается в диапазоне от 200 до 600 Гц, и дети этой группы практически лишены возможности различения слов, или фраз, но смутно могут различать звук «У». Рис. 67 Примерные аудиограммы глухих, имеющих остатки слуха.

Во вторую группу вошли дети, воспринимающие низкие звуки не только 125, 250, но и 512 Гц. с интенсивностью 90 – 100 дБ. Форманты звука «О» располагаются в пределах 400 – 800 Гц, а звук «Ы» в пределах 200 – 600 Гц, что дает возможность различать гласные звуки речи «О» и «У». Восприятие тона 512 Гц дает возможность различения двух низких гласных звуков. Все дети этой группы реагируют на громкий голос около ушной раковины, различают слышимые гласные звуки, но не различают слов и фраз.

Третью группу составляют глухие дети, которые воспринимают звуки не только низкой, но и средней частоты 1024 Гц с интенсивностью 90 – 100 Гц и, благодаря этому, воспринимают три гласных звука «О», «У», «А», форманты которых находятся в этих пределах. В частности звук «А» имеет форманту в пределах 1000 – 1400 Гц. Такие дети различают три гласных звука, реагируют на разговорный голос, различают знакомые слова и фразы.

Глухие дети четвертой группы воспринимают звуки в большом диапазоне частот от 125 Гц до высоких частот 4096 Гц, что значительно расширяет возможности восприятия звуков речи, хотя интенсивность восприятия находится в пределах 90 — 100 дБ, а порог дискомфорта может доходить до 10 дБ.

Дети этой группы различают почти все гласные звуки, слышат разговорную речь на расстоянии до 2 метров от ушной раковины и различают знакомые слова и фразы. Невозможность различать незнакомые слова связана с трудностью различения согласных звуков, они в состоянии различать лишь принадлежность согласных к определенной группе, поэтому смысл слова должны подбирать по контексту. Глухие дети этой группы отличаются от слабослышащих ограниченным диапазоном воспринимаемых частот ( в пределах 4096 Гц), и повышением слуховых порогов на 90 дБ.

Значение остатков слуха для глухих детей.

Глухие дети, относящиеся к 1 — 2 группе и воспринимающие только низкие частоты, включая 500 Гц, в состоянии услышать интенсивные, низкие звуки, в основном это удары по столу, резкий окрик, звуки метро, самолета. Это имеет значение для развития познавательной деятельности. При достаточно интенсивной и отчетливой речи, в виде громкого голоса у ушной раковины, с помощью усиливающего микрофона в состоянии различать словесные, фразовые, и логические ударения, что используется при обучении речи.

Глухие дети 3 – 4 группы, помимо низких частот, распознают звуки счастотой 1000 – 4000 Гц, при интенсивности 90 дБ, которые являются основой восприятия речевых звуков, поэтому они слышат более разнообразные звуки окружающей среды. Могут различать мужские и женские голоса, звуки, издаваемые разными животными, звук будильника, звуки музыкальных инструментов, громкое пение. За счет воспринимаемых звуков они в состоянии расширить свои представления о звучащих предметах, явлениях и усвоить слова, которыми они обозначаются, такие, как треск, скрип, стук, звон. Благодаря восприятию различных звуков, глухие могут ограниченно ориентироваться в окружающей среде, они прислушиваются к звукам речи, это помогает им произносить слова, обозначающие звучащие предметы, звуковые явления. Некоторые получают большое удовольствие от звуков, музыки, стараются их усилить, благоприятно относятся к звукоусиливающей аппаратуре, другие практически отказываются от индивидуальных усиливающих звук аппаратов. Это может быть обусловлено плохим качеством аппарата, небольшим порогом дискомфорта, наличием ускоренного нарастания громкости в глухом ухе с остатками слуха, поэтому таким детям следует возвращаться вновь к подбору слуховых аппаратов.

Остатки слуха у глухих 3 – 4 групп дают им возможность различать гласные фонемы. Различать согласные не в состоянии даже глухие 4 группы. Благодаря остаткам слуха они в состоянии определять принадлежность некоторых согласных к различным фонетическим группам и подставляя их по смыслу, достраивать элементы речи. Это относится к вибрантам (р и р1), сонорным звукам (м, м1, н, н1, л, л1), шипящим (щ, ж, ш, ч) и некоторым взрывным (п, т, к). Значительную помощь при этом оказывают специальные упражнения, направленные на выработку дифференцирования звуков речи.

Глухие 3 – 4 групп воспринимают гласные вместе со словесным ударением, что позволяет им улавливать ритмический контур слова, количество слогов в слове. А возможность восприятия фразового и логического ударений помогает не только в узнавании знакомых слов и фраз, но и в возможности подражания им.

Для воспроизведения глухим слов, фраз, речи большое значение имеет интеллектуальное развитие ребенка, понимание значения слов, как можно больший запас слов, владение грамматическими формами языка, произносительными возможностями, а это становится возможным только в результате длительной, по возможности более рано начатой работе по развитию речи.

В процессе обучения речи появляется речевой опыт, восприятие речи облегчается пониманием смыслового контекста, общей ситуации, пониманием стереотипов слов и словосочетаний. Понимание ситуации вместе с обрывочными звуковыми сигналами создают в коре мозга стереотипы слов и словосочетаний, необходимых для общения. Более уверенно чувствует себя тот, кто имеет больший речевой опыт общения с разными людьми, прочно усвоенные двигательные, речевые стереотипы.

Использование звукоусиливающей аппаратуры способствует чтению с губ и облегчает понимание речи. Наличие остатков слуха и систематическое их использование для улучшения произношения позволяет добиваться более внятной и выразительной речи у глухих.

Таким образом, остатки слуха имеют большое значение . для обучения речи, и могут быть использованы в процессе обучения и в практической жизни, могут быть усилены с помощью звукоусиливающей аппаратуры, но не могут быть использованы для самостоятельного накопления речевого запаса.

Слабослышащие (тугоухие) дети. Слабослышащие дети имеют возможность слухового восприятия речи, но оно затруднено в связи со снижением слуха. Снижение слуха у слабослышащих детей затрудняет самостоятельное и полноценное овладение речью, но оставляет возможности для расширения речевого запаса. Слабослышащие, в отличие от глухих, имеют возможность без специального обучения увеличивать число произносимых слов, правда не похожих на те, которые произносят слышащие дети. Спонтанно появляются и короткие фразы с искаженными словами, и отсутствием грамматических форм. Слабослышащие в большей степени используют речь, чем глухие.

Затруднения в овладении речью у слабослышащих зависят в первую очередь от степени нарушения слуха, от времени возникновения тугоухости, и от начала слуховой работы. Даже небольшое нарушение слуха, возникшее до 3 лет, в до речевом периоде, может вызвать нарушение речевого развития, если своевременно не были начаты специальные занятия по развитию речи.

Отсутствие возможностей для самостоятельного овладения речью, объединяет слабослышащих и глухих в плане необходимости специального обучения речи. Затруднения в самостоятельном овладении речью, возникают при снижении слуха на 15 — 20 дБ, поэтому эту степень потери слуха условно считают границей между нормальным слухом и тугоухостью. Небольшая степень нарушения слуха, при своевременной работе по развитию речи дает хорошие результаты, что позволяет части слабослышащих обучаться в массовой школе.

§

При профилактике тугоухости и глухоты, учитываются причины их вызывающие, наследственные, врожденные и приобретенные. Для предупреждения глухоты и тугоухости меры предосторожности необходимо принимать при планировании семьи. Поскольку нарушения слуха и нарушения обмена веществ часто носят семейный характер, родители, страдающие нарушением слуха, нарушением обмена веществ могут выяснить возможность рождения глухого ребенка. Медико-генетические консультации, путем составления генеалогии семьи, определяют степень риска рождения ребенка с глухотой или тугоухостью. Раннее обследование и лечение ребенка с нарушенным обменом веществ улучшает состояние слуха.

Учитывая врожденный и приобретенный характер глухоты и тугоухости, очень важным является соматическое здоровье будущих родителей, отсутствие венерических заболеваний, отсутствие инфекционных заболеваний в течение беременности, опасны проявления вируса герпеса в виде опоясывающего лишая и ветряной оспы в период беременности.

В настоящее время девочкам в 14 лет проводится прививка против коревой краснухи, чтобы исключить возможность заболевания в период беременности. С осторожностью надо использовать во время беременности лекарственные препараты, особенно новые, помня о токсическом действии некоторых антибиотиков и диуретиков (мочегонные) на воспринимающие, нервные, слуховые клетки.

Имеет значение профилактика физической и психической травмы у беременных, которые в ранние сроки могут влиять на закладку и формирование слуховой системы, а в поздние сроки приводить к гипоксии (кислородная недостаточность), нарушающей функцию нервных воспринимающих клеток.

После рождения ребенка большое внимание надо уделять кормлению ребенка. Грудное вскармливание намного уменьшает риск возникновения диатеза, рахита, и является мерой профилактики возникновения воспаления среднего уха.

Для сохранения слуха большое значение имеет свободное носовое дыхание. Нарушение носового дыхания возникает при насморке и может вызывать воспаление среднего уха в связи с нарушением функции слуховой трубы. У новорожденных слуховая труба короткая и широкая, что способствует прохождению инфекции из полости носа в барабанную полость, а постоянное лежание ребенка на спине это усугубляет.

Воспаление слизистой оболочки полости носа или насморк часто возникает в раннем детском возрасте и бывает причиной воспаления среднего уха. В эти годы важно научить ребенка правильно сморкаться, закрывая одну половину полости носа, освобождать другую. Сморкаться одновременно опасно, поскольку это способствует проникновению инфекции в слуховую трубу, с последующим возникновением воспаления среднего уха.

Частые и длительные насморки могут привести к образованию полипов (разрастания слизистой оболочки), к увеличению носовых раковин, препятствующих носовому дыханию. Искривление носовой перегородки также может нарушать носовое дыхание. В этих случаях нередко приходиться прибегать к хирургическому вмешательству.

В возрасте от 3 до 9 лет у детей увеличиваются аденоиды (носоглоточная миндалина), а так же небные миндалины, что вызывает нарушение носового дыхания, аденоиды могут закрывать отверстия слуховой трубы в области носоглотки, вызывать катар среднего уха и, как следствие, снижение слуха. Снижение слуха в результате увеличения аденоидов является показанием для их оперативного удаления.

Иногда, при затяжном течении острого среднего отита, чтобы уменьшить пагубное действие его последствий на слух, врач производит прокол барабанной перепонки для своевременного оттока содержимого из барабанной полости. К тому же после прокола остается более нежный рубец, чем после самопроизвольного разрыва барабанной перепонки.

Нельзя оставлять без внимания длительно протекающий катар среднего уха, часто приводящий к тугоухости кондуктивного характера. Надо объяснять родителям необходимость после каждого заболевания проводить мероприятия по восстановлению слуха, хотя это требует длительных усилий со стороны врача и пациента. Необходимы физиотерапевтические процедуры, продувание слуховой трубы, и пневматический массаж барабанной перепонки.

Чрезвычайно опасным и длительным заболеванием является хронический гнойный средний отит, возникающий часто в результате снижения защитных сил организма. В связи с этим, большое значение имеет укрепление общего состояния организма ребенка, грудное вскармливание новорожденного является профилактикой многих заболеваний, в том числе и заболеваний уха, рациональное питание, подвижные игры на воздухе, летние купания, закаливания.

При хроническом гнойном среднем отите необходимо несколько раз в день удалять гной при помощи ваты, накрученной на тонкий, металлический зонд с нарезкой. Кончик ваты должен быть пушистым, в виде кисточки и выступать над концом зонда, чтобы не причинить боль, и хорошо очищать наружный слуховой проход. Ушную раковину ребенка при этом оттягивают кзади и книзу, чтобы спрямить наружный слуховой проход, а у взрослого кзади и кверху, зонд с ватой осторожно вводят в наружный слуховой проход примерно на 2 – 2,5 см, начиная от козелка, прикрывающего наружный слуховой проход спереди. Осторожно медленно продвигают кончик ваты до ощущения сопротивления и также осторожно извлекают. На грязный кончик ваты накладывается чистая вата и грязная снимается, после чего процедура повторяется до тех пор, пока извлеченная вата станет чистой. Только после очистки наружного слухового прохода в него закапывают капли в количестве, прописанным врачом.

Перед тем как закапывать капли в ухо, пузырек с жидкостью ставят в емкость с горячей водой, если лекарство не подогреть, у ребенка может закружиться голова, появиться тошнота, поскольку температура ниже 37о раздражает воспринимающие нервные клетки внутреннего уха, и ребенок в следующий раз откажется от этой процедуры. Ребенка укладывают боком на здоровое ухо, капли набирают в чистую пипетку и закапывают так, чтобы они попадали на стенку наружного слухового прохода и постепенно стекали к барабанной перепонке. Если капли не постепенно стекают, а падают на барабанную перепонку. Это вызывает очень неприятные ощущения. После закапывания капель надо слегка нажать на козелок, чтобы капли прошли к барабанной перепонке и оставить лекарство на 10 – 15 мин, затем хорошо осушить наружный слуховой проход зондом с ватой. Остаток влаги может затруднять прохождение звуковой волны и вызывать снижение слуха.

В некоторых случаях хронического гнойного отита назначают промывание уха дезинфицирующими растворами. Такие промывания можно проводить с помощью резиновой груши, наполненной подогретым до температуры тела дезинфицирующим раствором. Чтобы жидкость попала на барабанную перепонку, ушную раковину ребенка надо оттянуть назад и книзу, промывания производят сидя, под ухо подкладывают специальный лоток, куда стекает жидкость после промывания. После процедуры наружный слуховой проход тщательно осушают.

При хроническом гнойном среднем отите нельзя допускать попадания в наружный слуховой проход воды, поэтому при мытье волос следует в наружный слуховой проход закладывать вату с вазелином, постоянно держать вату в ухе не следует, поскольку вата может стать источником инфекции.

В профилактике приобретенной тугоухости, особенно после перенесенных вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, менингита, после лечения антибиотиками, необходимо исследование слуха. Своевременное выявление нарушений обмена веществ и его лечение могут предупредить ухудшение слуховой функции. Следует помнить о профилактике акустического, механического и психического травматизма, в виде длительного воздействия интенсивного звука на орган слуха, в виде повреждения барабанной перепонки через наружный слуховой проход, и чрезмерных психических реакций.

Профилактика различных форм тугоухости должна начинаться до зачатия ребенка и постоянно осуществляться в детском возрасте.

РАЗДЕЛ YI

§

Основную группу тугоухих и глухих в специальных учреждениях составляют дети с воспринимающим или нейросенсорным нарушением слуха наследственного и приобретенного характера. Примерно половина из них 51 % имеет глухоту, другая половина 46,6% тугоухость, а у 2,4 % смешанная форма тугоухости и врожденные аномалии органа слуха. Врожденные аномалии успешно лечатся хирургическим путем. Для лечения нейросенсорных нарушений слуха в настоящее время отсутствуют действенные лекарственные препараты, отсутствует хирургическое лечение, за исключением имплантации электродов во внутреннее ухо, которая находится на начальной стадии применения.

Для обучения речи детей с глухотой и тугоухостью применяется специальная педагогическая методика, которая называется слуховой работой. Методика комплексная, направленная на становление речи у глухих и тугоухих. Методика использует остаточный слух глухих и слабослышащих, усиливающую звук аппаратуру индивидуального и коллективного пользования, в том числе имплантированную злектродную систему в улитке внутреннего уха, и сохранные сенсорные системы, в основном зрительную и восприятие звуков через ощущения вибрации.

Звукоусиливающие аппараты индивидуального пользования.

Современный индивидуальный слуховой аппарат состоит из микрофона, электронного усилителя, воздушного или костного телефона для проведения звука, и источника электропитания в виде батареи или аккумулятора. Структурная схема на рис. Микрофон преобразует, полученные звуковые колебания в электрический сигнал, электронный усилитель увеличивает мощность этого сигнала, сигнал с увеличенной мощностью подводят к телефону. Костный телефон передает звук через кость сосцевидного отростка, а воздушный телефон, передает звук через воздушное пространство наружного слухового прохода.

Наиболее распространенной формой слухового аппарата является небольшого размера «заушина» телесного цвета, которую укрепляют за ушной раковиной. Если слуховой аппарат имеет костный телефон, то подводимый к нему электрический сигнал преобразуется в механические колебания звуковой частоты – вибрации, которые через сосцевидный отросток передаются в среднее и внутреннее ухо и вызывают слуховые ощущения.

Костный телефон показан при атрезии, закрытии наружного слухового прохода и хроническом гнойном воспалении среднего уха, когда нарушено проведение звука через воздух наружного слухового прохода, но сохранено проведение через кость.

Если слуховой аппарат имеет воздушный телефон, то из корпуса аппарата, из «заушины» выходит пластмассовая дужка, огибающая верхнюю часть ушной раковины, которая удерживает слуховой аппарат и одновременно проводит звук от телефона к ушному вкладышу в наружный слуховой проход. Рис.79 Современные слуховые аппараты типа «заушина».

Поступающие к ушному вкладышу усиленные звуковые волны, вызывают колебания воздуха в наружном слуховом проходе, и через барабанную перепонку передаются на внутреннее ухо. Ушной вкладыш изготавливается индивидуально для каждого ребенка, что связано с маленьким размером, мягкостью и отсутствием выраженности рельефа ушной раковины и наружного слухового прохода у маленьких детей.

Некоторые модели заушин можно подключать к радиоприемнику, телевизору, что дает лучший звук по сравнению со звуком, который поступает в слуховой аппарат через микрофон. Во многих моделях слуховых аппаратов имеются устройства позволяющие вести телефонные разговоры

Существуют слуховые аппараты, предназначенные не для постоянного ношения, а для пользования дома, в специальных классах для слуховой работы, их называют тренажерами слуха.

Слуховые аппараты при регуляции громкости могут производить побочные звуки, свист, шумы, которые называют акустической обратной связью. Механизм действия акустической обратной связи обусловлен попаданием звуковых колебаний телефона вновь на микрофон, который усиливает их повторно, вновь излучается телефоном, происходит это в течение 1сек, но вызывает резкое нарастание звука.

Такое нарастание звука вызывает неприятное ощущение боли, искажает звук. Поэтому желательно устанавливать громкость при наиболее низком пороге ее восприятия, и при самом высоком пороге дискомфорта. Для маленьких детей более приемлемы аппараты с автоматической регуляцией звука. При остаточном слухе у таких детей динамический диапазон настолько мал, что любое усиление звука может вызывать при отсутствии автоматической регуляции, болезненное ощущение и, как следствие, не желание ребенка пользоваться аппаратом. Отсутствие автоматической регуляции вызывает много проблем вплоть до возможного ухудшения слуха у ребенка, если он не сообщает о болезненных ощущениях при восприятии очень громких звуков. У детей максимальный выходной уровень звука в аппарате не должен превышать 110 дБ, чтобы не повредить нервные, слуховые клетки. С возрастом, и при необходимости выходной уровень усиливают до 130 – 140 дБ.

При подборе аппарата имеет значение частотный диапазон остаточной слуховой функции ребенка. У тугоухих детей с нормальным, или почти нормальным восприятием низких частот, и резким падением восприятия высоких частот, не желательно усиление низких частот, поскольку они маскируют, или ухудшают восприятие высоких частот. Поэтому таким детям подбирают слуховые аппараты на оба уха с усилением преимущественно на высокие частоты, и ушной вкладыш с вентильным отверстием для восприятия низких частот без значительного их усиления.

Если на тональной аудиограмме тугоухого ребенка восприятие низких частот остаточное, с обрывом восприятия высоких частот, то подбирают аппарат с усилением на низкие частоты и герметичным ушным вкладышем.

У детей с остаточным слухом по всему диапазону частот, усиливают звуки всех частот, подавляя звуки низкой частоты, чтобы исключить их маскирующее действие, и используют герметичный ушной вкладыш.

Очень важно подобрать аппарат с наибольшей разборчивостью речи. Разборчивость речи определяется отношением сигнала к шуму, которым сопровождается звук. У людей с нейросенсорной тугоухостью 40% разборчивость речи обнаруживается, когда воспринимаемая речь на 18 дБ интенсивнее шума, то есть если соотношение сигнал/ шум 18 дБ, то человек с нейросенсорной тугоухостью различает четыре слова из десяти. При соотношении сигнала к шуму плюс 10 дБ или меньше, люди с нейросенсорной тугоухостью вообще отказываются от слухового аппарата, поскольку слышат только неприятный шум, а разборчивость речи отсутствует.

У детей отношение сигнала к шуму не должно превышать 30 дБ, то есть речь в аппарате ребенка на 30 дБ интенсивнее шума. Даже при таких параметрах слухового аппарата глухой ребенок испытывает большие трудности при обучении речи в связи с дополнительным шумом, искажением звука, поэтому слуховые аппараты с уровнем искажения более10% у детей не применяются. При работе с слухопротезированным ребенком необходимо находиться как можно ближе к микрофону слухового аппарата, голос должен быть нормальной громкости, и окружающая обстановка не должна быть шумной. Подбором аппарата занимаются врачи, а сурдопедагоги обучают пользоваться аппаратом с наибольшим эффектом.

Слуховые аппараты индивидуального пользования показаны глухим и тугоухим как можно раньше. Чем раньше выявлена патология слуха и чем раньше ребенку подобран аппарат, тем больше возможностей для своевременного развития слуховой функции. Новорожденным, с врожденным нарушением слуха, слуховой аппарат показан в период от 4 – 7 месячного возраста, чтобы ребенок несколько раз в день слышал голос родителей, и по образному выражению «купался в звуках».

Желательно глухому ребенку без речи применять слуховые аппараты на оба уха одновременно, бинаурально, или попеременно через день, сначала на одно, затем на другое ухо. Глухому ребенку без речи необходим максимум акустической информации, по сравнению с глухими, имеющими речь, которые могут справляться с меньшим объемом звуковой информации. Не получая полной акустической информации, в процессе обучения речи, глухому трудно добиться внятной речи и правильного произношения. В этом аспекте, звукоусиливающая аппаратура более эффективна у детей, владеющих речью. Эти обстоятельства делают необходимым комплексный подход к решению проблемы. Необходимо определение остаточного слуха, соответствующий подбор слухового аппарата и сурдопедагогическая работа, которые в комплексе дают хорошие результаты.

Применение аппарата вначале должно быть кратковременным, по 3 – 4 раза в день ребенок должен слышать голоса близких людей, для чего достаточно подносить аппарат к уху. В течение первого года пользования надо проверять состояние аппарата в сурдологическом центре. Привыкание детей к аппарату в среднем длится от 2 недель до 3 месяцев. Постепенно увеличивается продолжительность пользования, у детей старшего возраста она не должна превышать 4 – 5 часов в сутки.

Отмечено положительное влияние длительного использования слухового аппарата на слуховое восприятие и речевую функцию ребенка в виде увеличения словарного запаса и улучшения произношения. Однако, есть группа детей, которые не желают пользоваться аппаратом, что может быть обусловлено раздражающим влиянием посторонних звуков на воспринимаемую речь, низким качеством аппарата, несоответствием степени нарушения слуха электроакустическим свойствам аппарата.

При использовании значительного усиления звуковой волны на выходе в пределах 130 – 140 дБ у некоторых детей возможно ухудшение остаточного слуха в виде повышения тональных слуховых порогов. Таким детям рекомендуется выполнять некоторые мероприятия для профилактики ухудшения слуха в результате использования слухового аппарата.

§

Занятия по развитию слухового восприятия проводятся путем выполнения специальных упражнений, в основу которых положены определенные методические принципы.

1. Звуковой материал, в виде фраз, слов, звуков, предъявляемый ребенку должен соответствовать его слуховым возможностям. При проведении занятий надо исходить из слуховых возможностей каждого отдельного ребенка, поскольку у всех слуховые возможности разные. Лучше иметь однородную по слуху группу детей. Нельзя вместе проводить занятия с глухим ребенком первой и четвертой группы, поскольку у них различная степень остаточного слуха.

2.Звуковой материал должен иметь значимость, то есть каждому предъявляемому слову, или фразе должен соответствовать какой-либо предмет, или действие. При выработке слуховых различий, дифференцировок, очень важно чтобы им соответствовал конкретный образ в виде предмета или действия. Если дифференцируются звуки, издаваемые игрушками, то ребенок должен держать в руках эти игрушки, заставлять их звучать. Если дифференцируются звуки речи, то ребенку следует их записать, увидеть и услышать их в слове, во фразе, на картинке, если слово обозначает какой либо предмет или действие, его надо подержать в руках. Если дифференцируемые речевые звуки не включены в слова, то следует написать их на доске, или в тетради. Каждый звук, слово должны быть распознаны разными органами чувств, и чем больше ощущений вызовет звук, слово, тем лучше оно будет дифференцироваться и произноситься.

3.Слуховые упражнения вначале должны быть направлены на различение грубых дифференцировок. Необходимо постепенно переходить от грубых акустических разных звуков к акустически близким звукам. Вначале вырабатывается восприятие звуков окружающей среды и их различение, затем восприятие речи в виде слов, фраз, текстов, гласных и согласных звуков. Наиболее трудными звуковыми дифференцировками являются звуки близкие по акустическим характеристикам.

Для того чтобы ребенок почувствовал разницу в произносимых звуках, его знакомят с материалом для слуховых упражнений, а при затруднениях в слуховом восприятии, привлекают зрительное и тактильно – вибрационное ощущение. Пишут таблички, или пишут слова на доске, несколько раз произносят их, так чтобы ребенок мог видеть губы, прикасаться к гортани при произнесении звука, если слово означает звучащий предмет, то надо подержать его в руках. После знакомства с материалом предлагают повторить упражнения только с помощью слухового восприятия, когда ребенок не видит губ говорящего, исключается и тактильно-вибрационные ощущения, ребенок должен опираться только на слуховое восприятие. Если ребенок не может повторить произносимого слова, то вновь начинается процесс ознакомления, а затем вновь тренируется слуховое восприятие.

Использование слухового восприятия.

Систематические упражнения по развитию и использованию слуха качественно улучшают произношение глухих детей, способствуют выработке правильного словесного и логического ударения при разделении фразы на смысловые группы слов, способствуют выработке более быстрого темпа речи, чем это бывает у глухого ребенка.

Благодаря использованию слухового восприятия глухие дети третьей, четвертой групп устраняют дефекты голоса, произношения гласных и многих согласных звуков. Устраняют нарушения произношения целых слов и фраз. Единственным нарушением остается мелодика предложений, которая связана с восприятием высоких звуков от 4096 Гц и выше, которые глухие не воспринимают.

У глухих второй группы с помощью слухового восприятия также возможно устранение дефектов голоса, но в соответствии с их меньшими слуховыми возможностями, они в состоянии улучшить произношение гласных, произношение отдельных слов и фраз.

В первой группе глухих слуховое восприятие в состоянии способствовать различению очень громких, грубо противопоставленных друг другу неречевых звуков.

У слабослышащих детей, с их лучшими слуховыми возможностями, систематические упражнения по развитию слухового восприятия дают возможности для общения с окружающими, привлекая одновременно зрительное восприятие в виде чтения с губ.

Слабослышащие дети с небольшим снижением слуха могут общаться с окружающими при помощи слухового восприятия, а чтение с губ может служить дополнительным средством в общении.

Периодически индивидуальные занятия по восприятию звука чередуются с фронтальными занятиями с группой детей со звукоусиливающей аппаратурой. Такие занятия помогают накопить словарный запас, овладеть грамматическим строем языка, улучшают произношение, интонации речи, потому что ребенок слышит, как он произносит слово, как это слово произносят другие дети, преподаватель, и пытается подражать им.

С помощью звукоусиливающей аппаратуры учатся дифференцированно воспринимать на слух звуки в различных условиях: при различении, опознавании и распознавании речи. Именно на этом этапе начинают образовываться связи между слуховой, зрительной, двигательной речевой системами, и это комплексное восприятие речи структурами мозга позволяет понимать речь и воспроизводить ее.

Работа со звукоусиливающей аппаратурой перемежается с индивидуальными занятиями без звукоусиливающей аппаратуры, которая учит детей пользоваться своим сниженным слухом на улице, и в шумных помещениях.

Гигиена слуховой работы.

Приступая к слуховой работе, педагог знакомиться с характером нарушения слуха учеников, различая нарушения нейросенсорной, кондуктивной или смешанной функций. Желательно подобрать группу с одинаковой степенью сохранности остаточного слуха по результатам тональных аудиограмм. Как правило, детям перед поступлением в детский сад неоднократно исследуют слух.

У глухих и слабослышащих детей четвертой степени с нейросенсорной тугоухостью пороги восприятия звуков очень близки к порогам, вызывающим болевые и неприятные ощущения, что связано со значительным снижением слуха. То есть динамический диапазон слабослышащих и глухих детей значительно сужен. Если динамический диапазон у слышащих людей составляет 110 –120 дБ, то у слабослышащего он составляет 30 – 50 дБ, а у глухих 10 – 15 дБ. Особенно важным это становится при использовании звукоусиливающей аппаратуры, когда ребенок работает с интенсивным усилением звука до 110 дБ, которое может вызвать неприятное и даже болевое ощущение и повышенную утомляемость. Поэтому надо следить за усилением звука у глухих детей, поскольку усиление звука над порогом, даже на 10 дБ может вызвать болевые ощущения.

У детей с повышенной чувствительностью к надпороговым звукам, желательно иметь аппарат с автоматической регуляцией интенсивности звука, или регулировать интенсивность звука в зависимости от слуха ребенка, избегать чрезмерно сильных звуков и ограничивать время слуховых занятий. В начале работы со звукоусиливающей аппаратурой, время непрерывного занятия не должно превышать 15 мин.

Для профилактики ухудшения остаточного слуха, которое не исключается при работе со слуховым аппаратом, необходимо периодическое ограничение или полное выключение уровня звукового давления в течение дня. Попеременное ношение слухового аппарата на правом и левом ухе при симметричной тугоухости. Контрольное обследование слуха с помощью аудиометра два раза в год, контрольное, аудиометрическое обследование после пяти часов непрерывного пользования слуховым аппаратом, и через один, два дня, после исключения использования аппарата. Периодический контроль слухового аппарата по соотношению сигнала к шуму, и по максимальному выходному уровню звука.

Не все дети испытывают неприятные ощущения при усилении слуховых порогов, дети могут не испытывать неприятных ощущений даже при значительном усилении слуховых порогов. Зная индивидуальные особенности слуховой функции ребенка, можно активизировать темп и продолжительность работы.

Занятия с использованием звукоусиливающей аппаратуры должны быть противопоказаны во время обострения хронического среднего отита с гнойными выделениями и без выделений, и могут быть возобновлены после выздоровления.

Использование слуховых аппаратов противопоказано в случае возникновения головокружения, что указывает на раздражение вестибулярной системы внутреннего уха, при сильной головной боли, при психических расстройствах.

ЧАСТЬ II

РЕЧЕВАЯ СИСТЕМА И ЕЕ НАРУШЕНИЯ.

Речевая система представляет собой многоуровневую структуру, в которой различают периферический, проводниковый и корковый отделы. К периферическому отделу относят исполнительные органы речи.

Исполнительными органами речи являются органы нижних и верхних дыхательных путей. Органы нижних дыхательных путей это легкие, образующие воздушный поток во время выдоха, который проводится через бронхи и трахею к гортани, а также мышцы грудной клетки, диафрагма, мышцы брюшного пресса, усиливающие, как вдох, так и выдох.

К органам верхних дыхательных путей относится гортань, как орган фонации, с помощью которого из воздушного потока образуется звук, а также органы, усиливающие гортанный звук, осуществляющие звуковую переработку гортанного звука. Это преддверие гортани, глотка, полость рта, носа, и придаточные пазухи носа, все эти органы иначе называют надставной трубой. К надставной трубе относятся мышцы лица, зубы, язык, твердое и мягкое небо, как артикуляторные органы речи, которые направленно изменяют звучание, создавая многообразие фонем, из которых складывается речь.

Проводниковый отдел речевой системы.

К мышцам и слизистой оболочке исполнительных органов речевой системы из полости черепа, с двух сторон подходят черепно-мозговые нервы: тройничные нервы Y пара, лицевые нервы VII пара, языкоглоточные нервы IX пара, блуждающие нервы X пара, добавочные нервы XI пара, подъязычные нервы XII пара. А так же нервы, выходящие с двух сторон из шейного отдела спинного мозга, которые разветвляются в мышцах шеи под подъязычной костью, и в дыхательных мышцах.

Черепно-мозговые и спинномозговые нервы являются отростками чувствительных и двигательных нервных клеток. Чувствительные нервные клетки расположены либо вместе с двигательными клетками, либо в чувствительных ганглиях в стволе нерва.

Двигательные нервные клетки, объединенные в ядра, расположены в стволе головного или спинного мозга. Черепно-мозговые и спинномозговые нервы составляют периферическую часть проводникового отдела, и проводят по соответствующим волокнам, как чувствительные, так и двигательные, нервные импульсы.

Чувствительные волокна нервов контактируют с рецепторамислизистой оболочки исполнительных органов речи, их мышцами и связками, воспринимая нервные импульсы, в них возникающие. В нервных импульсах рецепторов содержится информация, связанная с изменением формы, положения, напряжения мышц исполнительных органов речи. Информация передается чувствительными волокнами черепно-мозговых и спинномозговых нервов в их чувствительные ядра в головной или спиной мозг, или в чувствительные ганглии.

Двигательные волокна черепно-мозговых нервов, контактируют с эффекторами мышц органов речи, приводя их в движение с помощью двигательных импульсов, исходящих из двигательных ядер головного, и спинного мозга.

Центральная часть проводникового отдела речевой системы начинается от чувствительных ганглиев, или ядер и двигательных ядер черепно-мозговых и спинномозговых нервов. Это проводящие, нервные пути речевой системы, которые идут в общем потоке проводящих путей. Чувствительные, восходящие, афферентные пути проводят нервные импульсы к чувствительным корковым центрам в теменной доле мозга. Двигательные, нисходящие, эфферентные пути проводят нервные импульсы от двигательных центров в лобной доле головного мозга к двигательным ядрам черепно-мозговых и спинномозговых нервов в стволе головного мозга, и в спинном мозге.

Корковые центры чувствительности органов речи располагаются в первичных, сенсорных зонах задней, центральной извилины,и в нижних отделах теменных долей мозга.

Корковые двигательные центры органов речи располагаются в нижних отделах передней центральной извилины, и впереди нижних отделов передней центральной извилины лобной доли мозга, в моторном центре речи.

Нарушения, возникающие в исполнительных органах речи, в нервах их иннервирующих расценивают как периферические, а нарушения, возникающие в центральной части проводникового отдела и коре головного мозга как центральные нарушения.

ГЛАВА I

§

Среди костей челюстно-лицевой области различают кости парные и непарные. К парным костям челюстно-лицевой области относят верхнюю челюсть, небную, скуловую, носовую и слезную кости. К непарным костям относят решетчатую кость, сошник, нижнюю челюсть, и подъязычную кость.

Верхняя челюсть соединяется швом с основной костью, которая является частью основания черепа, и это влияет на изменения формы и размеров верхней челюсти.Верхняя челюсть парная, по средней линии имеет шов, каждая половина верхней челюсти имеет дугообразной формы тело, и четыре парных отростка. В теле верхней челюсти располагается самая большая воздушная полость носа, которую принято называть гайморовой или верхнечелюстной пазухой. Эта воздушная полость верхней челюсти проецируется на лице под скуловой костью, и влияет на тембр голоса. От тела верхней челюсти расходятся четыре пары отростков. Вверх идут лобные отростки, которые так называются, потому что соединяются с лобной костью черепа, и образуют костную, наружную стенку носа, или скат носа.

Снизу к телу верхней челюсти примыкает дуга с глубокими лунками для верхних зубов, которые отделяются друг от друга перегородками, они называются альвеолярным отростком. У новорожденных тело верхней челюсти слабо развито, наиболее выражен альвеолярный отросток, и поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под глазницами. По мере роста верхней челюсти альвеолярные отростки опускаются.

Небные отростки верхней челюсти направлены к середине и, объединяясь позади тела верхней челюсти, образуют переднюю, большую часть твердого неба, заднюю часть образуют горизонтальные пластинки небной кости.

Кнаружи от верхней челюсти отходят скуловые отростки, соединяющиеся со скуловой костью. На подвисочной поверхности верхней челюсти, позади скуловых отростков, располагаются отверстия, через которые к зубам верхней челюсти проходят сосуды и веточки тройничного нерва

Рост верхней челюсти происходит за счет окостенения швов, соединяющих верхнюю челюсть с основной костью, небной костью, и за счет шва между небными отростками верхней челюсти.

Срединный шов верхней челюсти продолжается на альвеолярные отростки верхней челюсти, на небные отростки верхней челюсти, и на горизонтальные пластинки небной кости. Отсутствие шва между половинами альвеолярных отростков верхней челюсти, ее небными отростками, и горизонтальными пластинками небной кости вызывает расщелину верхней губы, или твердого неба, возможна и общая расщелина верхней губы и твердого неба.

Увеличение переднезадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника, который является костной пластинкой носовой перегородки, и связан с основной костью черепа. Увеличение и замедление роста верхней челюсти приводит к нарушению прикуса, нарушению роста и расположения зубов, что влечет за собой нарушение звукообразования.

Небная костьпарная расположена между верхней челюстью и крыловидными отростками основной кости, оказывает влияние наразвитие среднего отдела лицевого скелета. Небная костьобразована двумя парными пластинками: горизонтальными, и перпендикулярными.

Парные горизонтальные пластинки являются задней частью твердого неба, соединяясь с ним и между собой также с помощью швов.

По сравнению с небными отростками верхней челюсти эти пластинки небной кости тонкие, и образуют выступающий кзади мыс, к которому прикрепляются сухожилие и мышцы, образующие мягкое небо. Особая подвижность мягкого неба обязана в том числе, особенно тонким горизонтальным пластинкам небной кости.

Перпендикулярные пластинки небной кости в верхней частиделятся на два отростка, один принимает участие в образовании задней части дна глазницы, а другой соединяется с большим крылом основной кости. Перпендикулярные пластинки небной кости дополняют верхнюю челюсть при образовании боковых стенок полости носа, они находятся между задней частью тела верхней челюсти и медиальной пластинкой крыловидного отростка основной кости. На внутренней поверхности боковых стенок полости носа они образуют два костных гребня, один для верхней носовой раковины, а другой для средней носовой раковины.

Скуловая кость парная, четырехугольная пластинка на переднебоковой, средней части лица, связывает между собой верхнюю челюсть, лобную и височную кости. Через отверстия в скуловой кости выходят веточки Y пары тройничного нерва (глазничная, лицевая, височная). От скуловой кости начинаются большая и малая скуловые мышцы, поднимающие верхнюю губу и угол верхней губы.

Парные носовые кости, в виде изогнутых пластинок, образуют костную спинку носа, от величины и формы изгиба зависит профиль носа. Носовые кости контактируют с лобной костью, лобными отростками верхней челюсти и хрящами носа.

Слезные костиформируютвнутреннюю стенку глазницы, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, отделяют глазницу от решетчатых, придаточных пазух носа.

Сошник непарная костная пластинка, верхний край которого раздвоен и охватывает клюв основной кости, нижним краем образует заднюю, костную часть носовой перегородки, объединяясь с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости сверху и с носовым гребнем небных отростков снизу. При расщелине твердого неба, между горизонтальными пластинками небной кости шов отсутствует, нижний край сошника, входящий в носовой гребень и образующий здесь носовую перегородку, лишается опоры. Полость рта объединяется с полостью носа. У ребенка с такой патологией отсутствует звук голоса, поскольку воздух при речи уходит в полость носа.

Задний край сошника разделяет заднее отверстие носа, соединяющее полость носа с полостью носоглотки на две части, которые называются хоанами(воронками).

Решетчатая костьтакже как и сошник принимает участие в формировании носовой перегородки, образует решетчатые пазухи носа. Решетчатая костьнепарная находится в вырезке лобной кости, срастается с верхней челюстью, слезной костью, основной костью и сошником. Горизонтальная пластинка решетчатой кости отделяет полость черепа от полости носа. Она имеет много мелких отверстий, через которые в полость носа проходят периферические обонятельные нервные волокна.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости выступает в полость черепа, и в полость носа, разделяя их на две половины, и является основой верхней части костной носовой перегородки. В полости носа по сторонам от перпендикулярной пластинки имеется три пары костных полостей, или решетчатых пазух, заполненных воздухом, которые в полости носа обозначаются как передние, средние и задние решетки. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости, решетчатые пазухи окостеневают только к 6 — 8 годам, а по другим данным к 12 – 14 годам, что является препятствием для более ранних сроков операции по исправлению носовой перегородки.

Нижняя челюсть непарная, подвижная по отношению к другим костям черепа, поскольку головка заднего, так называемого мыщелкового отростка ветви нижней челюсти вставляется в специальную челюстную ямку височной кости, впереди наружного слухового прохода, образуя височно-нижнечелюстной сустав. К мыщелковому отростку прикрепляется наружная крыловидная мышца, которая смещает нижнюю челюсть в стороны.

Передний отросток называется венечным, к венечному отростку прикрепляется височная мышца, которая действует на передние резцы и клыки, и ее называют кусающей мышцей.

В верхней части тела нижней челюсти располагается альвеолярная дуга с глубокими лунками для зубов, которые отделяются друг от друга перегородками.

В нижней части наружной поверхности тела нижней челюсти, по ее средней линии, находится подбородочный выступ с двумя бугорками, откуда начинаются мышцы, опускающие нижнюю губу и углы рта. В стороны от бугорков располагаются подбородочные отверстия, через которые выходят третьи ветви тройничного нерва. Они начинаются отверстием на внутренней поверхности ветвей нижней челюсти, проходят в канале, который заканчивается подбородочным отверстием.

По наружным бокам тела нижней челюсти имеется косой, костный выступ, к которому прикрепляется щечная мышца, идущая от наружной поверхности альвеолярной дуги верхней челюсти.

На внутренней поверхности нижней челюсти, в области резцов располагаются ямки, от которых начинается переднее брюшко двубрюшной мышцы, идущей к подъязычной кости. Двубрюшная мышца принимает участие в акте жевания и глотания.

Справа и слева по внутренней поверхности нижней челюсти проходит челюстно-подъязычная линия, от которой начинается одноименная мышца, составляющая дно ротовой полости, и, отделяющая ротовую полость от шеи.

На наружной и внутренней поверхности угла нижней челюсти, располагаются жевательные бугристости для прикрепления жевательных мышц, которые поднимают нижнюю челюсть

Интенсивный рост нижней челюсти и всего лицевого скелета наблюдается с 3 до 4 лет и с 9 до 12 лет. Рост нижней челюсти происходит за счет боковых отделов и в области ветвей. К 15 – 17 годам, когда завершается прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса, рост нижней челюсти заканчивается. Чрезмерное увеличение или уменьшение нижней челюсти приводит к нарушению прикуса.

Альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти вместе с зубными рядами определяют характер смыкания зубных рядов, то есть прикус, нарушения которого вызывают изменения в произношении звуков.

Характеристика прикуса.

Соотношение зубов верхней и нижней челюстей при их смыкании называется прикусом. Различают физиологические и патологические прикусы. Характеристика физиологического прикуса строится на характере смыкания коренных зубов и. передней группы зубов. Верхний коренной зуб должен смыкается с одноименным нижним, коренным зубом, и позади стоящим зубом, а передние зубы верхней челюсти должны находить на передние зубы нижней челюсти на одну треть коронки, и при этом они должны соприкасаться. В норме передние зубы могут смыкаться режущими поверхностями, или иметь наклон вперед, или наклон назад, но обязательно верхний коренной зуб должен смыкается с одноименным нижним, коренным зубом, и позади стоящим зубом. Рис. 25. Нормальный прикус.

При физиологическом прикусе средняя линия проходит между центральными резцами верхней и нижней челюсти, что определяет функциональное равновесие между мышцами правой и левой половины лица.

Причиной формирования патологического прикуса помимо наследственного характера строения костей может быть нарушение естественного вскармливания детей на первом году жизни, когда мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания, что ведет к задержке развития нижней челюсти, а значит к увеличению размеров верхней челюсти.

Причиной формирования патологического прикуса может быть задержка стирания молочных клыков, снижение высоты коронок зуба при его кариесе, что приводит к нарушению физиологического смыкания зубных рядов, и ребенок вынужденно смещает нижнюю челюсть вперед, или в сторону. Длительное смещение челюсти сопровождается перестройкой височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, что также приводит к формированию патологического прикуса.

Замедление роста верхней челюсти приводит к нарушению прикуса, нарушению роста и расположения зубов, В частности должно настораживать отсутствие диастем (промежутков) между молочными зубами к 5 летнему возрасту, которое указывает на продольный рост челюстных костей и подготовке зубных дуг к прорезыванию постоянных зубов.

Зубы.

Зубы укреплены в альвеолярных отростках нижней и верхней челюстей, которые образуют две дуги. В каждом зубе различают определенной формы коронку, шейку, прикрытую десной и соответствующий корень зуба. Коронки зубов имеют формы резца, клыка, малых коренных и больших коренных зубов, а корни соответственно для резцов и клыков однокоренные, малые коренные имеют по два корня, а большие коренные по два корня в нижней челюсти, и по три корня в верхней челюсти.

Развитие зубов начинается на 38 – 40 день эмбриональной жизни, а прорезываться зубы начинают на шестом, восьмом, двенадцатом месяце жизни и называются временными или молочными. Центральные резцы прорезываются на 6 – 8 месяце жизни, затем резцы боковые на 8 – 12 месяце жизни. Первые молочные моляры к году, полутора годам, затем клыки. К 2,5 – 3 годам прорезывается 20 зубов, по 10 зубов: сверху и снизу, из них 4 резца,2 клыка только на верхней челюсти, и 4 малых коренных зуба. Иногда нижние резцы существуют уже при рождении.

Прорезывание зубов происходит в постепенном появлении зубной коронки над поверхностью десны. Первыми прорезываются нижние резцы, затем верхние. При прорезывании зуба слизистая оболочка десны постепенно истончается, у детей это сопровождается желанием кусать твердые предметы, слюнотечением. При рахите прорезывание зубов задерживается.

В 7 летнем возрасте начинается выпадение временных зубов и замена их постоянными зубами, которая заканчивается к 13 – 14 годам, когда ребенок имеет 28 зубов, из них 4 резца, 2 клыка,4 малых коренных и 4 больших коренных зуба. Еще 4 больших коренных, так называемых мудрых зуба, по одному слева и справа на верхней челюсти, и нижней челюсти, могут появиться до 20 — 25 летнего возраста, когда завершается формирование челюстей. Рис. 24. Зубы верхней и нижней челюстей.

Подъязычная кость относится к костям черепа, но располагается на шее, позади и ниже языка, непарная, имеет вид подковы, в центре кости располагается тело кости, от которого отходят парные большие и малые рожки. Сверху к подъязычной кости с помощью скелетных мышц языка крепится корень языка, Снизу к подъязычной кости крепится подъязычно-щитовидная связка и такая же мышца, на которых удерживается гортань. Гортань с помощью подъязычно-щитовидной связки и мышцы поднимается при проглатывании пищи, и прячется под корень языка.

Мышцы подъязычной кости. К телу подъязычной кости и ее рожкам прикрепляются мышцы, приходящие сверху, от шиловидного отростка наружного основания черепа, которые поднимают подъязычную кость вверх и назад во время глотания, а вместе с нею и язык, корень которого крепится к подъязычной кости.

Спереди, от подбородка и нижней челюсти к подъязычной кости подходят подбородочно-подъязычная и челюстно- подъязычная мышцы, благодаря которым подъязычная кость, а вместе с нею и язык смещаются вперед. При одновременном сокращении мышц ниже подъязычной кости и подбородочно-подъязычной мышцы опускается нижняя челюсть.

Снизу, от лопаток, рукоятки грудины, щитовидного хряща гортани к. подъязычной кости поднимаются соответствующие мышцы, которые смещают подъязычную кость вниз, а при фиксированной подъязычной кости поднимают гортань вверх.

Истинные мышцы языка также начинаются от подъязычной кости и доходят до кончика языка.

Движения подъязычной кости вверх, вперед и вниз, изменяют положение языка, гортани, и воздушные объемы полости рта, ротоглотки и гортаноглотки способствуя образованию различных фонем.

Полное окостенение подъязычной кости наступает к 25 годам, кость достаточно хрупкая, и при надавливании может ломаться, вызывая нарушения дыхания.

Рис.32. Подъязычная кость. Подъязычная кость с гортанью, трахеей и бронхами.

Мышцы средней и нижней трети лица изменяют форму ротового, носового отверстий, увеличивают давление в ротовой полости, удерживая воздух, и выпускают его отдельными порциями, что изменяет звучание фонем. Различают мимические и жевательные мышцы. Мимические мышцы лица изменяют форму и величину ротового, носового отверстий. Жевательные мышцы, мышцы подъязычной кости регулируют степень подъема и выдвижения нижней челюсти. Нарушения функции мышц возникает при нарушении их иннервации, и приводит к дизартрии, или к нарушению артикуляции.

Мимические мышцы лицарасполагаются радиально и по кругу вокруг ротового отверстия. Радиальные мышцы начинаются от костей челюстно-лицевой области и вплетаются в кожу лица, при сокращении изменяют положение и глубину кожных складок, растягивают ротовое отверстие. К радиальной относится мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа,которая начинается тремя пучками от крыла носа, лобного отростка верхней челюсти и скуловой кости. Соединяясь вместе, они вплетаются в кожу носогубной складки, при сокращении поднимают носогубную складку и частично верхнюю губу. Рис. 17. Поверхностные мимические мышцы лица.

Большая и малая скуловые мышцы начинаются от лицевой поверхности скуловой кости и вплетаются в кожу середины носогубной складки и верхнюю часть угла рта, оттягивают угол рта, и поднимают носогубную складку.

Мышца, поднимающая угол рта, самая глубокая мимическая мышца, начинается от верхней челюсти, над клыком, вплетается в кожу угла рта, поднимает угол рта и верхнюю губу в области резцов

Мышца смеханепостоянный тонкий и нежный пучок, начинается от жевательной фасции и кожи в области носогубной складки, заканчивается в коже угла рта, тянет угол рта кнаружи, образуя ямочку на щеке.

Щечная мышца образует мышечную основу щек, начинается от наружной поверхности альвеолярной дуги верхней челюсти и прикрепляется по косой линии на нижней челюсти. Волокна мышцы вплетаются в круговую мышцу рта, и в кожу угла рта. Эта мышца участвует в акте сосания и в продвижении пищевого комка к глотке, напрягает щеку, и прижимает щеки к зубам. Напрягаясь, мышцы щек держат воздух в полости рта, и выпускают его отдельными порциями, под давлением, что улучшает звучание фонем.

Мышца, опускающая угол рта, начинается от основания нижней челюсти, прикрепляется к коже угла рта, и к мышце верхней губы, тянет угол рта вниз и в сторону. Мышца, опускающая нижнюю губу, частично прикрыта предыдущей мышцей, берет начало от основания нижней челюсти и прикрепляется к коже нижней губы, тянет нижнюю губу вниз.

Круговая мимическая мышца лица располагается в толще губ, начинается в коже угла рта от радиальных мимических мышц, вблизи ротового отверстия, прикрепляется к коже средней линии. Мышца закрывает ротовое отверстие, сжимает и вытягивает вперед губы. Размыкание губ струей выдыхаемого воздуха образует смычные или взрывные согласные «п», «б». Они также называются губными и раньше всего произносятся ребенком. Круговая, мимическая мышца лица, вытягиваясь вперед и округляясь, удлиняет резонирующую (усиливающую звук) полость преддверия рта и придает звуку характерную для него окраску. При сокращении круговой мышцы рта, расширяются носовые отверстия за счет раздувания крыльев носа.

К мимическим мышцам лица относятся слабо развитые мышцы вокруг носовых отверстий, которые начинаются от альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне второго резца, и разделяются на три пучка. Один пучок прикрепляется к спинке носа и, при сокращении сжимает хрящевую часть носа, другой прикрепляется к крылу носа, и опускает его, а третий прикрепляется к хрящевой части носовой перегородки, и при сокращении опускает ее. Расширяются носовые отверстия при сокращении круговой мышцы рта.

Жевательные мышцы также изменяют форму ротового отверстия, подтягивая нижнюю челюсть вверх. К поверхностным жевательным мышцам относится жевательная и височная мышцы.

Жевательная мышца начинается от нижнего края скуловой дуги, прикрепляется к наружной поверхности угла нижней челюсти и поднимает нижнюю челюсть.

Височная мышца начинается веерообразно от теменной и височной кости, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Сокращаясь, мышца поднимает нижнюю челюсть, передние пучки тянут челюсть вверх и вперед, а задние назад.

К глубоким, жевательным мышцам относятся наружная и внутренняя крыловидные мышцы. Наружная,крыловидная мышца широкая, короткая, начинается в области бугра верхней челюсти и от крыловидного отростка основной кости, прикрепляется к височно-нижнечелюстному суставу. При двустороннем сокращении нижняя челюсть выдвигается вперед, а при одностороннем смещается в противоположную сторону.

Внутренняя крыловидная мышца четырехугольной формы, широкая, начинается от ямки крыловидного отростка основной кости, прикрепляется к бугристости нижней челюсти на внутренней ее поверхности. Мышца поднимает нижнюю челюсть, прижимая коренные зубы нижней челюсти к верхним коренным зубам, вытягивает нижнюю челюсть вперед. Рис. 19. Жевательные мышцы. Федюкович, стр112

При нарушении функциимимических и жевательных мышц лица, всегда встает вопрос, на каком уровне произошло нарушение прохождения нервного импульса, в самой мышце, в нерве, который в ней разветвляется, или в ядрах и проводящей системе мозга. В связи с этим различают периферическую и центральнуюиннервацию.

Периферическая иннервациямышц лицаосуществляется чувствительными и двигательными ветвямиY пары тройничного и YII парой лицевого черепно-мозговых нервов, разветвляющихся в коже, слизистой оболочке и мимических и жевательных мышцах лица.

Чувствительная периферическая иннервация осуществляется рецепторами слизистой оболочки, мышц, кожи, которые переводят происходящие в них изменения формы, натяжения, напряжения в нервные импульсы. По первой и второй чувствительным веткам и чувствительным волокнам третьей смешанной ветке тройничного нерва (Y пара черепно-мозгового нерва) нервные импульсы направляются в тройничный узел на внутреннем основании черепа.

Центральная, чувствительная иннервациякожи, мышц лица осуществляется чувствительными,нервными клеткамитройничного узла, волокна, отходящие от этих клеток, поднимаются к спинномозговому пути в мосту мозга. В мосту мозга они входят в состав чувствительных, восходящих, проводящих путей, направляющихся после перекреста к нервным клеткам зрительного бугра, или таламуса, где располагаются подкорковые центры чувствительности, а затем в корковыйконец общей чувствительности, в нижние отделы задней, центральной извилины теменной доли мозга. В теменной доле мозга происходит анализ изменения формы, растяжения и сокращения мышц лица в результате произнесения звуков, слов и предложений.

Чувствительная информация из теменной доли мозга поступает в лобные доли мозга, где располагаются моторные двигательные центры речевой системы, которые запускают новую программу изменения формы, растяжения и сокращения мышц лица для произнесения новых звуков, слов и предложений.

Центральная, двигательнаяин нервация мышц лица осуществляется нервными клетками пирамидной формы, расположенными в лобных долях мозга, а именно в нижней части передних центральных извилин, которые являются первичными двигательными центрами для мышц лица.

Нервные волокна, исходящие из этих клеток являются частью пирамидного пути, проходят через внутреннюю капсулу, ножки мозга, и в области моста мозга, перед входом в ядро лицевого и тройничного нервов переходят на противоположную сторону, перекрещиваясь с волокнами другой стороны. В результате ядра лицевого и тройничного нервов получают ин нервацию в виде нервных импульсов от обоих лобных долей мозга. Поэтому центральные поражения коры одной лобной доли мозга не вызывают полного паралича лицевого нерва.

Периферическая двигательная иннервация мимических, и поверхностных жевательных мышц осуществляется нервными импульсами, приходящими по двигательным веточкам лицевого нерва от нервных клеток двигательного ядра лицевого нерва в покрышке моста мозга.

Глубокие, жевательные мышцы, двигающие нижнюю челюсть, получают двигательные импульсы по двигательной порции, третьей, смешанной нижнечелюстной ветке тройничного нерва,которая отходит от тройничного узла, расположенного на внутреннем основании черепа, на верхушке пирамиды. Рис. 20. Третья ветвь тройничного нерва, приводящая в движение мышцы нижней челюсти.

§

Костный скелет наружного носа состоит из двух плоских носовых косточек,лобных отростков верхней челюсти срастающихся с помощью шва между собой, и с носовой частью лобной кости. Выемка на месте срастания с лобной костью называется переносьем, или носовой вырезкой, ниже которого, располагается корень или основание носа. Две носовые косточки, срастаясь, образуют костную спинку носа. Лобные отростки верхней челюсти, примыкающие сбоку и снизу к носовым косточкам, образуют костный, боковой скат носа. Эти же кости образуют костное, грушевидное отверстие на лицевой части черепа, к которым крепятся хрящи носа.

На поверхности лобного отростка открывается подглазничное отверстие, из которого выходит вторая ветвь тройничного нерва.

При ударе по носу спереди носовые косточки могут разъединяться, или ломаться продольно, спинка носа при этом западает. Боковые удары вызывают разъединение шва между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне. Это вызывает перелом и смещение носовой перегородки в сторону, или сколиоз, который требует оперативного вмешательства.

Подвижная, хрящевая часть спинки носа образована четырехугольным хрящом носовой перегородки, от которого по бокам отходят парные треугольные хрящи,образующие подвижный, хрящевойбоковой скат носа.Спинка носа заканчивается верхушкой носа, боковые поверхности носа здесь называются крыльями носа, и образованы большими хрящами крыльевноса, которые ограничивают ноздри, или передние отверстия наружного носа.

Большие хрящи крыльевноса парные, имеют ромбовидную форму, внутренне углы образуют верхушкуноса. От внутреннего угла хряща по направлению назад отходит узкий, тонкий отросток, который вместе с таким же отростком противоположной стороны ложится вдоль нижнего края четырехугольного хряща, участвуя в образовании наиболее подвижной хрящевой части носовой перегородки носа.

Наружный угол хряща крыла носа, в виде пластинки, направлен назад, но не доходит до заднего края крыла. Эта часть крыла не содержит хряща, поэтому раздувается при дыхании, только в верхней части крыла содержится две маленьких хрящевых пластинки в виде дополнительных хрящей.

Нижняя, хрящевая часть носовой перегородки деформируется при расщелине верхней губы, особенно при расщелине альвеолярного отростка верхней челюсти. При этом пораженная половина носа, его крыло, растягивается, и не в состоянии свободно раздуваться. Рис. 1. Кости и хрящи наружного носа (фронтальная и боковая проекции).

Отверстия наружного носа, или ноздри, окруженные крыльями носа, ведут в преддверие носа, края которого на 4 – 5 мм выстланы кожей, которая загибается в них с наружного носа. Имеющиеся в коже волосяные луковицы могут воспаляться, вызывая в преддверии носа бактериальные, или грибковые заболевания. Всякое воспаление в преддверии полости носа крайне опасно, поскольку венозная кровь из полости носа оттекает в синусы черепа.

Преддверие полости носа переходит в полость носа в области костного грушевидного отверстия.

Сзадиполость носасообщается через два отверстия с полостью носоглотки. Отверстия, по одному на каждую половину полости носа называются хоанами – воронками. Хоаны снаружи ограничены внутренней пластинкой крыловидного отростка основной кости, сверху телом основной кости, снизу горизонтальными пластинками небных костей, посредине хоаны разделяются задним краем сошника. Рис. 8. Задняя стенка полости носа, хоаны, отделяющие полость носа от носоглотки, видны задние концы трех носовых раковин.

Хоаны взрослого человека по форме овальные 20 на 12 мм, где вертикальный размер больше горизонтального. У новорожденных и у детей первого года жизни хоаны в виде горизонтальных щелей, и только к 14 годам, когда форма черепа увеличивается в продольном направлении, их размер приближается к взрослому.

Полость носа сверху отделяется от полости черепа горизонтальной, ситовидной пластинкой решетчатой кости, пронизанной мелкими отверстиями (25-30), через которые из передней черепной ямки, от нервных клеток, собранных в ядра, и, лежащих на основании лобных долей мозга, отходят периферические отростки обонятельного нерва, направляющиеся в полость носа. Рис. 4. Верхняя стенка полости носа.

По оболочкам обонятельных нервов, из полости носа в полость черепа может восходить менингококковая инфекция, которая при снижении иммунных сил организма, может вызвать менингит.

Горизонтальная ситовидная пластинка у новорожденных состоит из фиброзной ткани, и окостеневает к 3 годам.

Нижняя стенка, или днополостиноса образовано двумя сросшимися по средней линии, довольно толстыми небными отростками верхней челюсти, и двумя тонкими горизонтальными пластинками небных костей,которые образуют твердое небо.Нижняя стенка, или дно полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта.

Костной основой носовой перегородкиявляетсяносовой гребень с бороздой,который образуетсяприсоединении небных отростков верхней челюстии горизонтальных пластинок небной кости по средней линии. В нижнезадних отделах полости носа вборозду носового гребнявставлена самостоятельная непарная кость носовой перегородки сошник.

В верхних отделах полости носакостной носовой перегородкой является перпендикулярная пластинка решетчатой кости, которая соприкасается с передним краем сошника, и делит полость носа на две половины, иРис.3.Строение носовой перегородки.Хрящевой скелет перегородки носаобразован четырехугольным хрящом, который вставляется между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и верхним краем сошника, создавая хрящевую часть носовой перегородки и хрящевую часть спинки носа. Передний угол этого хряща имеет разнообразную форму и величину, чем и определяется различная форма носа.

У новорожденного носовая перегородка состоит из сошника, хряща перегородки носа, перепончатой еще перпендикулярной пластинки решетчатой кости, которая начинает соприкасаться с хрящом перегородки только к 3 — 5 годам, с сошником только к 6 годам, а полностью формируется только к 10 годам. Между перпендикулярной пластинкой и сошником сзади, также как между сошником и хрящом перегородки спереди остается зона роста, в виде полоски хряща.

Повреждение хряща в зоне роста, может привести к западению спинки носа, поэтому оперативное исправление носовой перегородки производят после 11 лет, когда носовая перегородка полностью оформится.

В хрящевой, четырехугольной пластинке носовой перегородки часто образуются искривления в виде шипа, закрывающего одну или другую половины полости носа, что затрудняет носовое дыхание. Подобные изменения связаны с асинхронностью развития костной и хрящевой ткани в детском возрасте. Рис.3.Строение носовой перегородки.

Боковая стенка полости носа состоит из носовой косточки, слезной кости, лобного отростка верхней челюсти, пазух решетчатой кости, отходящих в стороны от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, в задних отделах носа боковой стенкой является перпендикулярная пластинка небной кости, и внутренняя пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. На перпендикулярной пластинке небной кости имеется два костных выступа, в виде горизонтальных пластинок, опущенных вниз. Нижняя носовая раковина крепится к костному выступу на носовой поверхности верхней челюсти. Горизонтальные пластинки покрыты утолщенной слизистой оболочкой, в которой имеются клубки расширенных вен, иначе пещеристые венозные сплетения,получившие названиеносовых раковин.Рис.6. Боковая стенка полости носа. У заднего конца нижней носовой раковины располагается отверстие слуховой трубы.

Кровь,проходящая через венозные сплетения, способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Пещеристые сплетения легко набухают и легко спадаются под влиянием различных физических, химических и эмоциональных факторов, в том числе под действием лекарственных веществ. Набухание пещеристых венозных сплетений вызывает нарушение носового дыхания, что бывает при остром насморке.

Под носовыми раковинами образуется три носовых хода. Нижний носовой ходрасполагается под нижней носовой раковиной, между ней и дном полости носа (твердым небом). В передней трети нижнего носового хода открывается носослезный канал, длина которого 12 – 24 мм и он соединяет глазницу с полостью носа. Открытие слезно-носового канала происходит к моменту рождения, если открытие задерживается, то может возникнуть кистозное расширение нижнего отверстия канала, что вызовет затруднение носового дыхания.

В области нижнего носового хода производится пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поскольку кость боковой стенки нижнего носового хода наиболее тонкая.

Нижний носовой ход приспособлен для прохождения воздуха, его слизистая оболочка розового цвета, имеет многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, который задерживает, и с помощью слизи обезвреживает микробы с частичками пыли. Под эпителием располагается собственно слизистая оболочка с клетками, выделяющими слизь, с железами, вырабатывающими серозный и слизистый секрет и многочисленными нервными волокнами и сосудистой сетью. Рис.7 из плаката о строении стенки носа.

. У новорожденных нижняя носовая раковина касается дна полости носа, и нижний носовой ход до трех месяцев закрыт. Верхний носовой ход открывается у новорожденного на 2 месяце. Дыхание в это время осуществляется через средний носовой ход, поэтому небольшое набухание носовых раковин приводит к затруднению носового дыхания, что затрудняет сосание. В последующем, с ростом черепа в вертикальном размере, твердое небо опускается вниз, и нижний носовой ход увеличивается.

Средний носовой ход расположен под средней, носовой раковиной, между ней и нижней носовой раковиной. В средний носовой ход выступают ячейки решетчатой кости, и открываются костные отверстия, через которые полость носа сообщается с лобными пазухами, с передними и средними ячейками решетчатой кости и верхнечелюстной пазухой (гайморовой). Рис 7. Отверстия придаточных пазух, выходящие на боковую стенку полости носа.

У заднего конца средней раковины располагается клиновидно-небное отверстие, через которое в полость носа входят одноименные сосуды и нервы из крылонебной ямки.

Короткий верхний носовой ход расположен под верхней носовой раковиной. В верхний носовой ход открываются выходные отверстия основной, или клиновидной пазухи, находящейся в толще основной кости, и отверстие задних ячеек решетчатой кости.

В полости носа различают общий носовой ход, который располагается между носовой перегородкой и внутренней поверхностью носовых раковин.

У новорожденных встречается врожденное зарастание, атрезия хоан, задней стенки полости носа, в результате чего ребенок не может дышать носом, отсутствие носового дыхания во время сосания, делает сосание невозможным, быстро истощает ребенка, в этом случае необходимо оперативное вмешательство.

Осмотр задней стенки полости носа, хоан называется задней риноскопией (rhinos – нос), которая производится с помощью круглого зеркальца на длинном стержне, с ручкой. Зеркало через полость рта заводят за мягкое небо, при спокойном дыхании через нос, в зеркале отражается задняя стенка полости носа, или хоаны. Исследование производиться для того, чтобы оценить размеры носоглоточной миндалины, или аденоидов, которые располагаются на верхней стенке носоглотки, и могут закрывать отверстия хоан, что вызывает нарушение носового дыхания. Исследование довольно сложное, поэтому у детей применяют пальцевое исследование носоглотки, или рентгенологическое. Рис. 9. Осмотр задней стенки полости носа, и носоглотки.

Осмотр передних отделов полости носа называется передней риноскопией, когда осматривают полость носа, расширяя крылья носа, с помощью носового зеркала. Рис.10 Передняя риноскопия. Передние отделы полости носа можно осмотреть, приподняв кончик носа. Рис. 11 Осмотр передних отделов полости носа.

Кровоснабжение полости носа осуществляется через ветвь верхнечелюстной артерии, которая отходит от наружной сонной артерии, и снабжает кровью задние отделы полости носа и околоносовые пазухи. Передние отделы полости носа снабжаются кровью от ветвей внутренней сонной артерии. В передней трети носовой перегородки кровеносные сосуды, отходящие с двух сторон анастомозируют (объединяются), и образуют густую сосудистую сеть на носовой перегородке, что способствует быстрому заживлению при травмах носа. С другой стороны, обильное кровоснабжение способствует возникновению носовых кровотечений.

Отток крови из полости носа осуществляется в синус средней черепной ямки, что создает условия для распространения инфекции из полости носа в полость черепа, поэтому всякое воспаление в полости носа, его преддверии, особенно гнойное воспаление волосяной луковицы, может привести к внутричерепному осложнению.

Обонятельная область полости носа.

Слизистая оболочка верхней, частично средней носовых раковин и часть носовой перегородки этой области называется обонятельной. Слизистая оболочка обонятельной области желтоватого цвета, за счет опорных и обонятельных клеток, содержащих пигмент. Обонятельные клетки являются первичными сенсорными клетками, или первым нейроном обонятельного пути имеют два полюса, от одного отходят периферические отростки, дендриты, которые доходят до поверхности слизистой оболочки носа, где заканчиваются утолщением, на вершине которого располагаются подвижные обонятельные волоски. Обонятельных клеток около 40 миллионов, а каждый дендрит имеет 10 – 12 подвижных волосков, которые являются рецепторами и воспринимают пахучие вещества.

Центральные отростки сенсорных, обонятельных клеток являются волокнами I черепно-мозгового, обонятельного нерва. Волокна нервных клеток проходят через отверстия ситовидной, горизонтальной пластинки решетчатой кости, которая является верхней стенкой полости носа, и вступают в полость черепа. В полости черепа волокна обонятельного нерва подходят к обонятельным клеткам второго порядка, или второго нейрона, которые объединены в обонятельные луковицы, и располагаются на основании лобных долей мозга.

Обонятельные луковицы являются первичным, центральным отделом обонятельной системы, где происходит первичная переработка сенсорной информации. Отсутствие запаха через одну половину полости носа свидетельствует о нарушении функции в первичном, центральном отделе обонятельной системы с этой стороны.

Отростки нервных клеток обонятельных луковиц объединяются в обонятельные тракты. Рис. 13. Периферические волокна обонятельного нерва в области носовой перегородки. Первичный, центральный отдел обонятельной системы в лобно-базальном отделе мозга.

Волокна обонятельного тракта проходят через переднее продырявленное вещество на основании мозга, проходят в составе свода мозга вокруг мозолистого тела. Корковый конец обонятельной системы располагается в нижних извилинах височных долей мозга, или парной извилине морского конька. Извилина морского конька располагается вокруг ствола мозга и тесно к нему примыкает, составляя часть лимбической (краевой) системы мозга, с которой связывают эмоциональные, половые мотивации. Обонятельные, нервные импульсы, приходящие в височно-базальные отделы мозга, распознаются в этой области, и дают стимул для формирования сложной, эмоциональной реакции.

Придаточные пазухи носа.

Рядом с носовой полостью, в костной ткани, с которой она граничит, располагаются полости, заполненные воздухом, которые называют придаточными пазухами носа. Рис.14. Схема расположения придаточных пазух носа. Всего четыре пары придаточных пазух носа: лобные, верхнечелюстные, решетчатые и основные, или клиновидные, к моменту рождения существуют только две: верхнечелюстные и решетчатые, остальные появляются позже. Пазухи носа принимают участие в формировании тембра голоса.

Решетчатые пазухи располагаются в решетчатой кости, которая находится в решетчатой вырезке лобной кости. Горизонтальная, ситовидная пластинка решетчатой кости является границей между полостью черепа и полостью носа, и через ее отверстия проходят волокна обонятельного нерва.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости делит горизонтальную пластинку пополам в передней черепной ямке, и определяет направление носовой перегородки в полости носа.

По боковым краям перпендикулярной пластинки решетчатой кости крепятся маленькие, неглубокие, костные ячейки. Костные ячейки, или лабиринт решетчатой кости являются частью наружной стенки полости носа, и расположены рядом с глазницей, от которой отделяются тонкой костью, так называемой бумажной пластинкой. Рис.15. Решетчатая кость.

Лабиринт решетчатой кости делится на передние, средние и задние отделы. Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход, а задние в верхний носовой ход. Число костных ячеек 8,10, 13, количество их зависит от степени воздушности решетчатой кости. Решетчатые пазухи развиваются раньше других пазух, первые 2 – 3 воздухоносные ячейки возникают вскоре после рождения. Наиболее интенсивное образование ячеек в решетчатой кости происходит в возрасте 3 – 5 лет, а окончательное формирование заканчивается к12 – 14 годам..

Слизистая оболочка, покрывающая решетчатые пазухи, содержит рыхлую, подслизистую ткань, которая при длительном воспалении может увеличиваться, и выпадать в полость носа в виде полипов. Острые насморки у детей раннего возраста могут осложняться воспалением решетчатых пазух, поскольку они составляют боковую стенку полости носа. Воспаление ячеек решетчатой кости называется этмоидит. Воспаление решетчатых ячеек может распространяться в глазницу, в переднюю черепную ямку, возможно снижение зрения в результате воспаления зрительного нерва.

Верхнечелюстные пазухи самые крупные, их объем колеблется от 10,5 см3 до 17 см3, они расположены в толще кости верхней челюсти, по форме пазуха напоминает трехгранную пирамиду, основанием которой является боковая стенка полости носа, а вершина в области скулового отростка. Сверху пазуха граничит с глазницей, снизу очень близко граничит с корнями зубов. Верхней стенкой гайморовой пазухи является нижняя стенка глазницы, на которой располагаются отверстия для сосудов и нервов, идущих к зубамверхней челюсти. Рис. Верхняя челюсть.

Развитие верхнечелюстных или гайморовых пазух тесно связано с развитием зубов верхней челюсти, и заканчивается после окончания формирования зубной дуги в возрасте 20 лет. Наиболее близким к пазухе и к внутреннему углу глазницы является клык, поэтому его называют глазным зубом. Начиная с 5 – 6 лет верхнечелюстная пазуха тесно примыкает к двум малым коренным и большому коренному зубам. Близкое расположение нижней стенки пазухи к корням зубов может стать причиной одонтогенных (связанных с кариесом зуба) форм гайморита. У 12 летнего ребенка верхнечелюстные пазухи близки по форме к пазухе взрослого, средний размер их 10 – 12см3,,., но максимальной ширины и высоты достигают только после прорезывания всех зубов, в том числе и мудрых. Рис.16. Лобные, решетчатые и верхнечелюстные пазухи. А. Развитие верхнечелюстной пазухи у ребенка Соотношение верхнечелюстной пазухи и корней зубов.

Верхнечелюстные пазухи имеют выход в средний носовой ход, в то время как нижняя стенка пазухи оказывается ниже выходного отверстия. Но благодаря движению многорядного, цилиндрического, мерцательного эпителия верхнечелюстных пазух, слизь продвигается по кругу, и кверху, по направлению к отверстию, выходящему в средний носовой ход. Нарушение функции мерцательного эпителия становиться причиной затрудненного оттока из пазухи, и развития воспаления. Нарушение функции мерцательного эпителия может быть связано, как с частыми воспалениями слизистой оболочки, так и постоянным употреблением сосудосуживающих капель в нос.

Лобные пазухи парные и отделены друг от друга перегородкой, которая может быть искривлена. Из всех придаточных пазух они самые асимметричные, а в 10% случаев пазуха односторонняя Лобные пазухи находятся в толще лобной кости, и задняя их стенка является стенкой передней черепной ямки. Нижняя стенка лобных пазух является верхней и внутренней стенкой глазницы, а также граничит с ячейками решетчатой кости. Образуется лобная пазуха путем врастания слизистой оболочки из передних ячеек решетчатой кости. У новорожденного пазуха в виде щели около 4 мм 2 полного развития пазуха достигает в возрасте 25 лет, увеличиваясь ежегодно на 1 – 2 мм.

На нижней стенке лобной пазухи, располагается отверстие лобного канала, который ведет в средний носовой ход. Воспаление лобной пазухи называется фронтит,оно встречается реже воспаления гайморовой пазухи. Рис. 17. Лобные, решетчатые, и верхнечелюстные (гайморовы) пазухи.

Основные, или клиновидные пазухи располагаются в толще основной (клиновидной) кости основания черепа, нижняя стенка их является верхней стенкой носоглотки, на ней расположена носоглоточная миндалина – аденоиды. В случае их воспаления и увеличения затрудняется носовое дыхание, поскольку они закрывают отверстия хоан.

Над верхней стенкой основных пазух, в углублении турецкого седла располагается железа внутренней секреции, гипофиз, и перекрест зрительных нервов – хиазма.

У новорожденного основная пазуха в виде выпячивания слизистой оболочки носовой полости вниз и назад глубиной 2 – 3 мм. В возрасте 4 лет выпячивание слизистой оболочки проникает в освободившуюся полость хрящевой структуры, в 8 – 10 лет в тело клиновидной кости до ее середины, а к 12 – 15 годам доходит до места сращения клиновидной кости с затылочной костью.

Основные пазухи имеют отверстия, выходящие в верхний носовой ход, отверстия могут закрываться в результате воспаления слизистой оболочки полости носа, а пазуха воспаляться, также как и другие пазухи носа. Воспаление основной пазухи называется сфеноидит. Воспаление основной пазухи может распространиться на область хиазмы (мостик), перекрест зрительных нервов, расположенный над верхней стенкой основной пазухи, что может приводить к нарушению зрения.

Ин нервация полости носа и придаточных пазух носа.

Чувствительная, периферическая ин нервация полости носа и придаточных пазух носаосуществляется с помощью верхнечелюстной ветви Y пары тройничного нерва, которая отходит от нервных клеток тройничного узла, расположенного на внутреннем основании черепа, и выходят на лице через нижнее глазничное отверстие.

Волокна верхнечелюстной ветви Y тройничного нерва, разветвляясь в коже и мышцах вокруг носа и в полости носа, контактируют с рецепторами этих органов. Рецепторы, реагируя на изменения в органах, образуют нервные импульсы, которые передаются по второй, верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Нервные импульсы проходят к нервным клеткам тройничного узла, расположенного на внутреннем основании черепа, на верхушке пирамиды.

Сосудистая и секреторная иннервация слизистой оболочки полости носа и носовых раковин осуществляется из крыло — небного узла, который формируется из второй ветви тройничного нерва, симпатических, и парасимпатических корешков. Многочисленные нервные ветви пронизывают слизистую оболочку носовых раковин и перегородки носа, благодаря чему вырабатывается необходимое количество слизи. Рис.12. Вторая ветвь тройничного нерва. Сосудистая иннервация нарушается при вазомоторном, аллергическом и воспалительном рините, вызывая затруднение носового дыхания

Чувствительные ощущения от слизистой оболочки придаточных пазух носа воспринимаются рецепторами первой, глазной и второй, верхнечелюстной ветками тройничного нерва. Нервные импульсы поступают в тройничный узел, от которого начинается центральная часть иннервации.

Центральная, чувствительная иннервация полости носа и придаточных пазух носа начинается от нервных клеток тройничного узла, волокна которых переключаются в чувствительном ядре тройничного нерва в верхней части моста мозга. После перекреста чувствительные волокна поднимаются к чувствительным ядрам таламуса, или подкорковым ядрам, а затем в заднюю, центральную извилину теменной доли мозга, в ее нижний отдел, благодаря чему мозг информируется о состоянии полости носа и придаточных пазух.

Полость рта.

Полость рта делится на преддверие полости рта и собственно ротовую полость. Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и щеками, а изнутри верхней и нижней зубными дугами и деснами.

Десны плотно окружают шейки зубов и представляют собой продолжение слизистой оболочки губ и щек, которая укладывается на соединительную ткань. Прослойка соединительной ткани закрепляет корни зубов в костных альвеолах зубных дуг верхней и нижней челюстей и называется периодонтом, то есть тканью, окружающей зубы.

От середины слизистой оболочки верхней и нижней губы к деснам резцов верхней и нижней челюстей идут складки слизистой оболочки, называемые уздечками. Уздечки верхней и нижней губы в некоторой степени влияют на подвижность губ. Рис. 22. Уздечки верхней и нижней губ. Если уздечки короткие и широкие, то значительно раздвигается пространство между верхними и нижними резцами, что называется диастемой. Наличие широкой диастемы у обоих родителей может быть причиной раздвоения верхней губы у их ребенка. Уменьшение размеров диастемы проводится путем сближения зубов с помощью пластинки с кольцевидными пружинами, которое лучше проводить до прорезывания постоянных клыков.

В преддверии полости рта, на внутренней поверхности щек, на уровне вторых, верхних, больших коренных зубов располагаются отверстия околоушной железы, через которые в преддверие выходит слюнной и белковый секрет околоушной железы. На других участках слизистой оболочки преддверия располагаются многочисленные протоки мелких, слюнных желез. У детей грудного возраста слюнные железы еще не функционируют, и это является причиной возникновения воспаления слизистой оболочки, стоматита.

Собственно ротовая полостьлежит за зубными дугами и ограничена сверху твердым небом, снизу – мышечной диафрагмой полости рта.

Твердое небо образуется двумя небными отростками верхней челюсти, соединенными костным швом по средней линии, который хорошо виден, и ощущается языком. Твердое небо окружено дугой альвеолярного отростка верхней челюсти.

В задней части к довольно толстым небным отросткам примыкают две тонкие горизонтальные пластинки небной кости, с клином посредине, к которым крепятся подвижные мышцы мягкого неба. Рис.26. Строение твердого неба. Слизистая оболочка твердого неба плотно сращена с надкостницей. Она очень плотная по краям костной части твердого неба, и даже может заменить костную часть его, что бывает при костной расщелине твердого неба, когда слизистая оболочка сохраняется, и закрывает расщелину.

Позади резцов по бокам от срединного шва слизистая оболочка твердого неба образует 2 – 5 поперечных валиков. Позади валиков, между слизистой оболочкой и надкостницей располагается слой жировой ткани, в которой находятся мелкие слизистые небные железы, распространяющиеся на мягкое небо.

Форма твердого неба может быть различной, но в целом напоминает выпуклый кверху свод. При такой форме твердого неба самое оптимальное отражение воздушного потока при речи.

Твердое небо может быть высоким и узким, как у детей с болезнью Дауна, что связано не только с изменением строения верхней челюсти, но и основания черепа.

У новорожденных твердое небо уплощенное, а по мере роста черепа вертикально, оно приобретает форму купола. Куполообразное строение твердого неба обеспечивает наиболее звучный голос, особенно если струя выдыхаемого воздуха направляется в область купола. Нарушение звучности голоса возможно после пластики по поводу расщелины твердого неба. Рис. 27. Формы твердого неба.

Нижней стенкой или дном полости рта является челюстно-подъязычная мышца, которая начинается от внутренней поверхности нижней челюсти, и прикрепляется к подъязычной кости. По средней линии пучки правой и левой мышц образуют фиброзный шов, образовавшаяся мышечная пластинка образует дно полости рта, называется диафрагмой полости рта, и отделяет полость рта от шеи. Эти мышцы образуют второй подбородок, при недостаточном мышечном тонусе человека.

Задней стенкойполости ртаявляетсязев,через который полость ртасообщается с ротовой частью глотки. В состав зева входит мягкое небо вместе с парами дужек, отходящих от него с двух сторон, между дужками располагаются небные миндалины, и корень языка снизу.

Мягкое небо представляет собой широкую мышечную пластинку с маленьким язычком посередине, которые в покое свободно свешиваются по средней линии. Основой мышечной пластинки является широкое сухожилие от двух парных, напрягающих мягкое небо мышц. Парные, напрягающие мышцы начинаются от медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости, от основной кости и от хрящевой части слуховой трубы тонким сухожилием, которое перекидывается через крючок медиальной пластинки, затем мышцы подходят к горизонтальным пластинкам твердого неба, веерообразно расходятся, и вновь образуют сухожилие, но в виде широкой пластинки мягкого неба. Напрягающие мышцы натягивают широкую пластинку мягкого неба, частично ее опускают.

В напрягающие мышцы мягкого неба вплетаются мышцы, раскрывающие просвет слуховой трубы,которые начинаются в носоглотке, от хрящевой части слуховой трубы. Рис. 28. Мышцы мягкого неба. Они открывают отверстие слуховой трубы при напряжении мягкого неба, при глотании, зевании, чихании. В покое слуховая труба всегда закрыта.

Мышцы, поднимающие мягкое небо, имеют вертикальное направление, начинаются от нижней поверхности пирамиды височных костей, проходят вниз и к центру, и симметрично вплетаются в сухожильную пластинку мягкого неба, дополняя ее. Функция мышц поднимать мягкое небо или небную занавеску.

От мышечной пластинки мягкого неба начинаются парные небно-язычные мышцы, которые прикрепляются к боковой поверхности языка, и в корне языка соединяясь с пучками противоположной мышцы, опускают мягкое небо, суживают выход ротовой полости в глотку. Мышцы покрыты слизистой оболочкой, и представляют собой передние дужки, за которыми располагаются небные миндалины.Рис.29. Схема действия мышц мягкого неба.

Задними дужкаминебных миндалин являются небно-глоточные мышцы, которые начинаются от заднего края щитовидного хряща гортани, поднимаются к мягкому небу, заканчиваясь в его мышечной пластинке, опускают мягкое небо, и уменьшают вход в зев.

От мышц мягкого неба начинается непарная, слабая, и маленькая мышца язычка, которая спускается к верхушке язычка и вплетается в слизистую оболочку. Мышца подтягивает верхушку язычка, благодаря чему он поднимается и прижимается к задней стенке глотки.

При дыхании мягкое небо с язычком свободно свешиваются вниз, пропуская воздух из носоглотки в ротовую часть глотки (ротоглотку), и далее в гортань.

При глотании мышцы мягкого неба поднимаются, напрягаются и растягиваются, мягкое небо прижимается к задней стенке ротоглотки, благодаря чему носоглотка отделяется от ротоглотки, и пища проходит в глотку, не попадая в воздушные пути носоглотки. При нарушении мышечной, а особенно нервно-мышечной структуры мягкого неба, пища, особенно жидкая, проходит в носоглотку, вызывая неприятные ощущения, и может выходить через нос.

В момент образования звуков речи, при выдохе, мягкое небо также напрягается, и, отделяя ротоглотку от носоглотки, направляет струю воздуха в полость рта, пропуская в носоглотку только небольшое количество воздуха.

У новорожденных мягкое небо относительно широкое и короткое, и располагается почти горизонтально, оно не упирается в заднюю стенку глотки, благодаря чему обеспечивается свободное дыхание при сосании.

При прохождении пищевого комка напрягаются небно-язычные и небно-глоточные мышцы, составляющие основу небных дужек, и сближают дужки с корнем языка, зев суживается, и полость рта отделяется от ротовой части глотки Рис. 30. Осмотр зева.

Иннервация мышц мягкого неба.

Мягкое небо выполняет чрезвычайно важные функции в виде регуляции дыхания, глотания и образования звуков речи, его мышцы постоянно изменяют состояние натяжения, напряжения как всего мягкого неба, так и отдельных мышечных волокон в зависимости от необходимости. Мышцы мягкого неба участвуют в образовании согласных звуков, с чем связана их многообразная иннервация.

Периферическая иннервация мягкого неба осуществляется чувствительными ветвями Y пары тройничных нервов, IХ пары языкоглоточных нервов и Х парой блуждающих нервов. Двигательными ветвями YII пары лицевых нервов, Х пары блуждающих нервов.

Чувствительные ветви Y пары тройничных нервов являются отростками нервных клеток тройничного узла, расположенного на внутреннем основании черепа, в средней черепной ямке.

Чувствительные волокна IX пары языкоглоточных нервов, X пары блуждающих нервов являются отростками нервных клеток верхних и нижних узлов этих нервов, которые располагаются в нервах после выхода их из полости черепа.

Дендриты чувствительных, нервных клеток, расположенных в узлах, образуют глоточные ветви, которые объединяются с парасимпатическими волокнами, симпатическими нервами и образуют глоточные сплетения, последние контактируют с рецепторами слизистой оболочки глотки. Рис.31. Ядра языкоглоточного нерва, ствол языкоглоточного нерва, органы, иннервируемые языкоглоточным нервом.

Чувствительные ветви IX пары языкоглоточных нервов содержат волокна общей чувствительности и частично вкусовые. Поэтому, подходя к небным дужкам, небным миндалинам, и задним отделам языка, обеспечивают наряду с чувствительными ощущениями, и вкусовые ощущения.

Разветвляясь в мягком небе, чувствительные волокна тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов воспринимают от рецепторов многочисленные, нервные импульсы, передающие все особенности изменений формы, натяжения, сокращения мышц мягкого неба во время его деятельности. Нервные импульсы доставляют эти ощущения нервным клеткам тройничного узла, нервным клеткам верхних и нижних узлов блуждающего и языкоглоточного нервов.

Периферическая двигательная иннервация мышц мягкого небаосуществляетсядвигательными волокнами Х пары блуждающих нервов, которые выходят из двойного ядра в продолговатом мозге, общего с IХ парой языкоглоточных нервов, и идут вместе с чувствительными волокнами. Двигательные волокна разветвляются в мышцах мягкого неба, приходящие по ним импульсы, осуществляют необходимую степень сокращения и напряжения мышц.

Двигательная ветвь YII пары лицевых нервов для иннервации мышц, поднимающих мягкое небо, отходит от лицевого нерва из костного канала нерва в пирамиде височной кости, а на основании черепа выходит через нижнюю стенку пирамиды височной кости.

§

Общая подвижность языка обеспечивается подвижностью подъязычной кости, к которой прикрепляется корень языка, и наружными мышцами языка, которые вплетаются в мышцы корня языка, и связывают его с костями наружного основания черепа. Собственные мышцы языка отвечают за изменение формы и тонус языка.

Мышцы подъязычной кости,обеспечивающие ее подвижность, делятся на мышцы, расположенные над подъязычной костью, мышцы, расположенные под подъязычной костью и мышцы, расположенные впереди подъязычной кости.

Мышцы, подходящие к подъязычной кости сверху, начинаются от наружного основания черепа. К ним относится двубрюшная мышца, разделенная посредине сухожилием, одно брюшко которой начинается от нижней поверхности пирамиды височной кости, и направляется вперед и вниз, а другое от нижней челюсти, и направляется назад и вниз. Оба брюшка присоединяются в виде петли сухожилия к большому рогу подъязычной кости. Мышца одновременно подтягивает вверх и назад подъязычную кость, и опускает нижнюю челюсть. Такое движение происходит при жевании и глотании. Мышца способствует смещению языка назад, что необходимо при артикуляции заднеязычных согласных и гласных, и вниз, что важно для произношения шипящих и свистящих. Рис. Краев стр241 Мышцы подъязычной кости.

Шилоподъязычная мышца также подходит к подъязычной кости сверху, от наружного основания черепа, и смещает подъязычную кость вверх и назад, такое движение происходит при глотании. Мышца способствуют смещению языка назад, что необходимо при артикуляции заднеязычных согласных и гласных, особенно среднего и нижнего подъема.

Периферическая иннервация мышц выше подъязычной кости осуществляется двигательными волокнами YII лицевого нерва, отходящими от ствола лицевого нерва при выходе его из шилососцевидного отверстия наружного основания черепа, а также наружной,двигательной ветвьюXII пары, подъязычного нерва.

Чувствительная, периферическая иннервация в мышцах выше подъязычной кости обеспечивается волокнами Y тройничного нерва.

Мышцы, приходящие к подъязычной кости спереди, от подбородка, подбородочно-подъязычная мышца и от внутренних поверхностей нижней челюсти, челюстно-подъязычная мышца смещают подъязычную кость вперед. Одновременно с подъязычной костью смещается язык, с которым кость связана подъязычно-язычной мышцей. Мышцы принимают участие в артикуляции переднеязычных звуков. Однако иннервация мышц различная, подбородочно-подъязычная мышца ин нервируется XII парой подъязычным нервом, ачелюстно-подъязычная мышца ин нервируется двигательной частью третьей смешанной ветки Y тройничного нерва.

Мышцы, приходящие к подъязычной кости снизу, соединяют ее с лопатками (лопаточно-подъязычные мышцы), с грудиной (грудино-подъязычные мышцы), щитовидным хрящом гортани (щитоподъязычная мышца), с ключицами (ключично-подъязычная) и опускают подъязычную кость вместе с языком.

Одновременное сокращение мышц ниже подъязычной кости и челюстно-подъязычной мышцы опускает нижнюю челюсть. Мышцы принимают участие в произношении шипящих, свистящих звуков, и гласных переднего ряда, получая импульсы от шейного сплетения. Шейное сплетение образуется передними ветками трех верхних, шейных, спинномозговых нервов, соединенных с подъязычным нервом.

К наружным мышцам языка относятся подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шилоязычная мышцы, которые начинаются от костей черепа, и вплетаются под слизистую оболочку и мышечную основу корня языка.

Подбородочно-язычная мышца начинается на внутренней поверхности нижней челюсти, которая располагается кпереди от языка. Волокна ее, расходясь веерообразно, идут вверх и назад по бокам от перегородки языка, и заканчиваются в толще языка. Нижние волокна подбородочно-язычной мышцы, сокращаясь, способствуют выдвижению языка вперед, а, расслабляясь, способствуют движению языка назад и вниз.

Рис.36. Наружные мышцы языка.

Подъязычно-язычная, широкая мышца начинается от тела и большого рога подъязычной кости, расположенной ниже и позади языка, поднимается и вплетается в боковые отделы языка, опускает и отодвигает язык книзу и кзади. Прижимает язык ко дну полости рта, чем способствует выходу мощной струи воздуха и усилению звучности голоса. Певцы, в результате постоянной тренировки, удерживают язык на дне полости рта, чем обеспечивают больший поток выдыхаемого воздуха, и этим улучшают звучность голоса.

Шилоязычная мышца начинается от наружного основания черепа, от тонкого и длинного шиловидного отростка височной кости и тонким пучком проходит в полость рта, вплетаясь в толщу боковых отделов языка. От края языка направляется к середине его, навстречу одноименной мышце противоположной стороны. Мышца втягивает язык в полость рта, и поднимает вверх, способствуя подъему кончика языка вверх, при одностороннем сокращении, тянет язык в сторону. Отодвигая язык назад, является антагонистом подбородочно-язычной мышцы, а, поднимая язык, является антагонистом подъязычно-язычной мышце. Мышца принимает участие в произношении большинства звуков.

Собственные мышцы языка. Вдоль спинки языка, посередине от корня до кончика, проходит волокнистая перегородка языка, которая связывает продольно идущие по двум сторонам мышечные волокна языка, покрытые слизистой оболочкой. Эти мышцы называют собственными мышцами языка. Собственные мышцы языка состоят из пучков продольных, поперечных и вертикальных волокон, переплетающихся между собой и с волокнами наружных мышц.

Различают верхние и нижние продольные мышцы, начинающиеся в толще корня языка, от надгортанника, подъязычной кости, и, заканчивающиеся у кончика языка.Верхние продольные мышцы расположены под слизистой оболочкой сверху, нижние продольные мышцы под слизистой оболочкойснизу. При сокращении обоих мышц, язык укорачивается, при сокращении верхней продольной мышцы, кончик языка загибается кверху, при сокращении нижней продольной мышцы, книзу. Верхние и нижние продольные мышцы языка способствуют срединному положению языка, и усиливают действие друг друга.

Поперечные мышцы языка начинаются в области перегородки языка, проходят через продольные мышцы языка и прикрепляются к слизистой оболочке бокового края языка. Поперечные мышцы суживают язык, заостряют его, приподнимают спинку языка.

Вертикальные мышцы языка начинаются от нижней поверхности языка и доходят до спинки языка. Вертикальные мышцы делают язык более плоским и широким, и являются антагонистами продольных мышц языка. Рис. 37. Собственные мышцы языка.

Периферическая, чувствительная иннервация наружных и собственных мышц языка осуществляется волокнами Y пары тройничных нервов,а именно язычным нервом, который является ветвью нижнечелюстного нерва, отходящего оттройничного узла. Язычные нервы имеют рецепторы общей чувствительности в слизистой оболочке и мышцах языка.

Вкусовые ощущения в задних 23 третях языка осуществляются язычными, вкусовыми ветвями IX пары языкоглоточного нерва,которые начинаются от нервных клеток чувствительных узлов этого нерва.

Вкусовые ощущенияот переднейтрети языкаосуществляются вкусовыми волокнамилицевого нерва,нервные клетки которого располагаютсяв узле лицевого нерва.

Периферическая, двигательная иннервация наружных и собственных мышц языка осуществляется двигательными волокнами XII парыподъязычных нервов. К подъязычному нерву присоединяются нервные волокна от первого спинномозгового нерва.

Двигательные волокна подъязычного нерва выходят из двигательного ядра, расположенного на дне ромбовидной ямки, в самых нижних отделах продолговатого мозга.

Центральная иннервациямышц языка осуществляется нервными клетками корковых, чувствительных и двигательных, проекционных полей, с помощью чувствительных, восходящих, проводящих и двигательных, нисходящих, корково-ядерных путей, и нервными клетками ядер двигательных черепно-мозговых нервов.

Центральный, чувствительный, восходящий, проводящий путьначинаются от нервных клеток тройничного узла, расположенного в средней черепной ямке. Аксоны нервных клеток формируют чувствительный корешок, с помощью которого чувствительные волокна переключаются в мосту мозга в спинномозговой, чувствительный путь, который имеет в своем составе чувствительные, нервные волокна Y тройничного нерва. Чувствительный, восходящий путь после перекреста направляется к нервным клеткам таламуса, к подкорковым центрам чувствительности, а затем в нижние отделы задней, центральной извилины, в корковый конец общей чувствительности.

Вкусовой, восходящий, проводящий путь от слизистой оболочки языка распространяются повкусовым веткам IХ языкоглоточного и YII лицевого нервав чувствительные ядра этих нервов в стволе мозга, а затем по проводниковой, чувствительной системе в теменную долю мозга.

Все ощущения от движений языка анализируются в задней центральной извилине теменной доли мозга. По ассоциативным волокнам, ощущения в виде нервных импульсов, передаются в лобную кору головного мозга, откуда начинаются двигательные, проводящие, нервные пути.

Корковые, двигательные, проекционные поля располагаются в лобных долях мозга, в нижних отделах передних центральных извилин. От нервных клеток этой области начинается двигательный, нисходящий, корково-ядерный путь, в состав которого входят двигательные волокна XII подъязычного нерва. Двигательные волокна в составе пирамидного пути проходят внутреннюю капсулу мозга, и в стволе мозга переходят на другую сторону перед тем, как войти в подъязычное, двигательное ядро в продолговатом мозге.

Таким образом, мышцы языка изменяют свое положение под действием нервных импульсов от двигательных центров лобной коры головного мозга, приходящих по центральным двигательным, проводящим путям к ядрам подъязычного, языкоглоточного нервов в продолговатом мозге.

Подъязычный, языкоглоточный, и блуждающий нервы координируют движения мягкого неба и языка. Вегетативные волокна, идущие вместе с языкоглоточным нервом, подходят к слюнным железам полости рта, и способствуют выделению слюны.

Нервно-мышечная система языка позволяет изменять форму, положение и напряжение языка, что создает условия для произношения различных звуков речи.

Глотка

Глотка слизисто-мышечная щелевидная трубка, длиной 12 – 14 см, спередиот неерасполагаются полость носа, полость рта, и гортань, в связи с этим в глотке различают носовую часть глотки — носоглотку, ротовую часть глотки – ротоглотку, и гортанную часть глотки — гортаноглотку.

Передняя стенка глоткипрактически отсутствует, поскольку представлена отверстиями, которые ведут в полость носа, в полость рта, и полость гортани. С полостью носа глотка соединяется с помощью пары отверстий, называемых хоанами, через зев ротовая часть глотки сообщается с полостью рта, и в переднюю стенку гортанной части глотки входит преддверие гортани с надгортанником.

Задняя стенка глотки прилежит к передней поверхности I –VI шейных позвонков, отделяясь от них пластинкой шейной фасции ( тонкой соединительнотканной оболочкой, покрывающей мышцы, сосуды, нервы), и щелевидным заглоточным пространством, в котором залегают заглоточные лимфатические узлы. Эпителий, выстилающий заднюю стенку глотки, располагается на плотной пластинке слизистой оболочки, в которую вплетаются мышцы глотки.

Поперечно расположены три мышцы, которые имеют форму четырехугольных пластин, находящих одна на другую сверху вниз. Это констрикторы, которые при сокращении сжимают глотку и проталкивают пищу в пищевод. Рис. 39. Задняя мышечная стенка глотки.

Верхний констриктор начинается от боковых поверхностей корня языка, от задней части нижней челюсти и от медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости, огибает боковую стенку глотки, и соединяется по средней линии позади глотки с такой же мышцей противоположной стороны, образуя шов.

В области верхнего констриктора глотки образуется валик, известный как валик Пассавана, соединяясь с которым мягкое небо образует небно-глоточный затвормежду носоглоткойи ротовой частью глотки.

Средний констриктор располагается ниже верхнего и наслаивается на него. Начинается средний констриктор от больших и малых рогов подъязычной кости, расположенной на шее ниже и сзади языка, огибает глотку с боку, соединяясь сзади по средней линии с мышцей противоположной стороны, а вниз продолжается в мышцу пищевода. При прохождении пищи происходит последовательное сокращение мышц констрикторов глотки.

Нижний констриктор начинается от щитовидного и перстневидного хрящей гортани, наслаивается на средний констриктор.

Наряду с поперечными мышцами, глотка имеетмышцы, расположенные в продольном направлении. Продольные мышцы поднимают глотку, это шилоглоточная, начинающаяся от шиловидного отростка наружного основания черепа, и небно-глоточная, в виде задней дужки соединяющая мягкое небо и глотку. Продольно расположенные мышцы, поднимают глотку навстречу пищевому комку.

При прохождении пищи, продольные мышцы поднимают глотку, а сжимающие констрикторы, последовательно сокращаясь сверху вниз, направляют ее к пищеводу.

Эпителий, выстилающий заднюю стенку глотки, по бокам имеет лимфоидную ткань в виде тяжей, и отдельные лимфоидные фолликулы, которые при воспалении краснеют и отекают, что является симптомом фарингита, или воспалением задней стенки глотки

.

Рис. 40. Передняя и верхняя стенка глотки. Половина задней, мышечной стенки глотки удалена.

Вверху глотка прирастает к костям основания черепа, к затылочной кости, основной или клиновидной кости, к ее крыловидным отросткам, и к нижним поверхностям пирамид височных костей.

Нижняя стенка глотки у взрослых в результате постоянных глотательных движений опускается до 6 – 7 шейных позвонков. У новорожденного глотка внизу доходит до 5 шейного позвонка.

Нижние отделы глотки сообщаются с преддверием гортани, проводя в нее воздух, и с входом в пищевод, проводя в него пищу. Такая дифференциация возможна благодаря действиям надгортанника, который прикрывает преддверие гортани. Во время дыхания надгортанник поднят и пропускает воздух из глотки в преддверие гортани. Во время глотания, наклоняющийся назад надгортанник, отделяет преддверие гортани от глотки, и по бокам от надгортанника, по грушевидным ямкам пища проходит через глотку в пищевод.

Рис.38. Носовая полость и глотка.

По бокам от щелевидной полости глотки располагаются мышцы шеи, между которыми проходят наружная и внутренняя сонные артерии, яремная вена, блуждающий нерв, языкоглоточный, подъязычный нервы, нервный симпатический ствол, что вместе составляет сосудисто-нервный пучок, от которого отходят нервные волокна к полостям рта, глотки, носа, и гортани.

§

Периферическая, чувствительная иннервация осуществляетсяс помощьюглоточных ветвей Х пары блуждающих и IХ пары языкоглоточных нервов. Глоточные ветви блуждающего и языкоглоточного нервов направляются к боковой поверхности глотки, где соединяются с чувствительными и парасимпатическими волокнами противоположной стороны, и образуют глоточное сплетение. Волокна глоточного сплетения контактируют с рецепторами слизистой оболочки глотки, надгортанника, мягкого неба, корня языка, воспринимая изменения в них происходящие.

Нервные импульсы от рецепторов глотки и надгортанника направляются вначале в узлы блуждающего нерва и языкоглоточного нерва, а затем к чувствительным и вегетативным ядрам в ствол мозга.

Периферическая, двигательная иннервация мышц глотки осуществляется нервными импульсами,приходящими по двигательным волокнам Х пары блуждающих и IХ пары языкоглоточных нервов. Двигательные волокна обоих нервов выходят корешками из общего для них двойного ядра в продолговатом мозге. Двигательные волокна языкоглоточного нерва иннервируют только шилоглоточные мышцы. Двигательные волокнаблуждающего нерва иннервируют мышцы глотки, а также мягкого неба, и гортани. Двигательные волокна идут вместе с чувствительными и парасимпатическими волокнами.

Центральная иннервация мышц глоткиосуществляется нервными клетками двигательных и чувствительных, проекционных, корковых полей, и центральными, чувствительными и двигательными, проводящими путями, которые связывают проекционные поля глотки с нервными клетками ядер блуждающего нерва и языкоглоточного нерва в продолговатом мозге.

Двигательные и чувствительные, проводящие нервные волокна для глотки проходят вместе с общим чувствительным и двигательным путем нервной системы.

Центральная, чувствительная иннервация глоткиосуществляетсянервными клеткамиобщегочувствительного ядра блуждающего и языкоглоточного нервов, расположенными в продолговатом мозге.Аксоны чувствительного ядра блуждающего и языкоглоточного нервов на одной стороне продолговатого мозга группируются в одиночный пучок, и пересекают ствол мозга на противоположную сторону. После пересечения ствола мозга, они соединяются с общим чувствительным нервным путем, идущим в чувствительные центры зрительного бугра, а затем в кору головного мозга, к клеткам задней центральной и нижней извилин теменной доли мозга.

Таким образом, по чувствительным, восходящим, нервным путям в головной мозг идут чувствительные ощущения от рецепторов слизистой оболочки и мышц глотки, которые информируют мозг о движении мышц глотки.

Центральная, двигательная иннервацияосуществляетсянервными клетками нижних отделов передних центральных извилин лобных долей мозга. Двигательные волокна для мышц глотки входят в состав пирамидных, двигательных путей, проходят через колено внутренней капсулы, через ствол мозга, в продолговатом мозге переходят на противоположную сторону ствола мозга, и входят в двойное, двигательное, общее с языкоглоточным нервом ядро блуждающего нерва.

.Лимфоидное глоточное кольцо.

Лимфоидная ткань глотки представлена небными миндалинами, язычной миндалиной, носоглоточной миндалиной, парой трубных миндалин, и многочисленными отдельными скоплениями лимфоидной ткани на задней стенке глотки.

Небные миндалины расположены по бокам от мягкого неба, в нишах между передними и задними небными дужками. Язычная миндалина, расположена на верхней поверхности корня языка, носоглоточная миндалина расположена на своде носоглотки, пара небольших трубных миндалин расположена вокруг отверстия слуховых труб в носоглотке

Объединенная лимфоидная ткань всех миндалин называется лимфоидным глоточным кольцом, относится к иммунной системе организма, В лимфоидной ткани образуются малые лимфоциты, лимфоидная ткань очищает протекающую по ней лимфу от микробов, токсических веществ, вырабатывает защитные антитела.

При воспалении лимфоидная ткань уплотняется и увеличивается, особенно в детском возрасте, когда ребенок приспосабливается к окружающей среде. Лимфоидная система в этом возрасте значительно увеличивается в размерах, а атрофируется с началом половой зрелости, когда защитную функцию начинают выполнять и гормоны.

Небные миндалинырасполагаются в углублении между дужками с каждой стороны, состоят из лимфоидной ткани, с покровным эпителием снаружи. Боковая поверхность небных миндалин, обращенная к дужкам, покрыта плотной оболочкой из соединительной ткани. От оболочки в толщу миндалин отходят волокна, создающие в миндалине сеть, между волокнами которой располагаются шаровидные скопления лимфоцитов и других лимфоидных клеток, которые называются фолликулами. Рис. 44. Общий вид небных миндалин, и строение небных миндалин.

Открытая поверхность миндалин обращена в полость глотки и содержит 16 – 18 извилистых каналов, с большим количеством ответвлений, которые пронизывают всю толщу лимфоидной ткани, и называются лакунами. В лакунах могут скапливаться отмершие лимфоциты, лейкоциты, и просто остатки пищи. Такое строение небных миндалин, и расположение в области прохождения пищевого комка и воздушной струи создают возможность для острого и хронического воспаления небных миндалин. Острое воспаление небных миндалин называется ангиной, а хроническое воспаление называется хроническим тонзиллитом.

На слизистой оболочке задней стенки ротовой части глотки также имеются небольшие скопления лимфоидной ткани, выполняющие защитную функцию. Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки называется фарингитом, от латинского названия глотки.

Гортань.

Гортань расположена посредине передней поверхности шеи, ее щитовидный хрящ хорошо прощупывается через кожу, а у мужчин выступает вперед, и называется кадыком, или адамовым яблоком. На передней поверхности гортани располагается железа внутренней секреции, названная щитовидной по названию хряща гортани, к которому она прикрепляется, а также мышцы шеи, покрытые кожей с подкожной жировой клетчаткой. Рис. 45. Место расположения и наружный вид гортани у мужчины и женщины.

У детей гортань расположена высоко и соответствует II — IY шейным позвонкам, у взрослых гортань опускается до Y — YI шейных позвонков, что связано с ее постоянными вертикальными перемещениями при дыхании, речи и глотании.

Вверху гортань подвешена с помощью связок к подъязычной кости, в преддверие гортани открывается полость глотки, снизу гортань переходит в трахею, начальную часть нижних дыхательных путей,сзадигортань сообщается с гортанной частью глотки, переходящей в пищевод,по бокам от гортани проходит сосудисто-нервный пучок, Рис. 46. Положение гортани по отношению к глотке. Место, где производят вскрытие гортани и трахеи при удушье.

Гортань подвижна, она перемещается вверх в момент глотания, при вдохе слегка опускается, а при выдохе приподнимается. В этом легко убедиться, если положить палец на верхнюю вырезку щитовидного хряща и сделать глотательное движение. Подвижность гортани обеспечивается движением подъязычной кости, к которой она подвешена.

Движения подъязычной кости зависят от мышц, располагающихся над подъязычной костью, и под подъязычной костью. Мышцы, располагающиеся над подъязычной костью, в том числе и мышцы языка, поднимают подъязычную кость и фиксируют, а вместе с ней поднимается и гортань. В зависимости от положения гортани, насколько высоко она поднимается или опускается, изменяются объемы глотки, полости рта, что влияет на образование речевых звуков, на изменения резонаторных свойств полости глотки, рта и носа.

Полость гортани имеет цилиндрическую форму, которая образуется с помощью хрящей, соединенных связками, суставами, мышцами, слизистой оболочкой, пронизанной кровеносными сосудами и рецепторными окончаниями. Размеры гортани зависят от пола, возраста, и индивидуальных особенностей человека. У мужчин гортань на 13 больше, чем у женщин. Уже в 6 – 7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек этого же возраста. В 10 – 12 лет у мальчиков появляется выступ гортани на передней поверхности шеи. Интенсивный рост гортани наблюдается в возрасте от 13 до 14 лет, в период полового созревания, когда гортань на 23 увеличивается у мальчиков, и на половину увеличивается у девочек.

В гортани различают три непарных хряща: перстневидный, щитовидный, надгортанныйи три парных хряща: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Рис.47 Хрящи, связки, и суставы гортани спереди, сзади, и сбоку. Надгортанный хрящ эластичный, отличается большей мягкостью, остальные хрящи гиалиновые, В них после 35 лет появляются ядра окостенения, поэтому возможны переломы хрящей гортани при ударе по передней поверхности шеи.

Щитовидный хрящ самый большой из хрящей гортани и состоит из двух широких пластин, на верхнем и нижнем крае которых имеется вырезка, более выраженная сверху, и хорошо прощупываемая через кожу. Пластины щитовидного хряща соединяются под углом, открытым кзади. Такая форма щитовидного хряща хорошо защищает полость гортани спереди. Угол прощупывается через кожу шеи и называется выступом гортани, кадыком.

Кзади пластинки щитовидного хряща расходятся, и края их утолщаются, образуя верхние и нижние рога. Верхние рога с помощью связок соединяются с рогами подъязычной кости. Нижние рога имеют на внутренней поверхности небольшие суставные площадки для сочленения с бугорками на боковой поверхности перстневидного хряща.

Надгортанный хрящ или надгортанник представляет листовидной формы тонкую эластическую пластинку, узкой частью, с помощью связки прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща, в области верхней вырезки. Широким концом надгортанник возвышается над щитовидным хрящом, и подъязычной костью. У детей раннего возраста, у которых гортань расположена высоко, верхний край его может быть виден над корнем языка при осмотре полости рта.

Во время дыхания, надгортанник приподнят, и воздух проходит в гортань. В момент глотания, надгортанник наклоняется кзади, книзу, и закрывает вход в гортань. Рис.48. А. Движение надгортанника. Б. Взаимоотношения надгортанника с корнем языка и полостью гортани.

Подвижность надгортанника зависит также от подъязычной кости, с которой он связан с помощью подъязычно-надгортанной связки, и от подвижности корня языка, с которым он связан срединной и двумя боковыми язычно-надгортанными складками. Рис из энциклопед 8 стр 54 №6 и7.

Когда надгортанник при глотании наклоняется кзади, и вниз, и закрывает вход в гортань, пища обтекает надгортанник с двух сторон, попадает в грушевидные ямки, расположенные по бокам от входа в гортань, а затем в открывающийся пищевод.

Перстневидный хрящ образует основу хрящевого скелета гортани, имеет форму кольца с пластинкой, которую часто называют печаткой. Кольцо перстневидного хряща располагается по передней поверхности гортани, а пластинка закрывает часть открытой задней поверхности гортани. Кольцо перстневидного хряща спереди гортани имеет высоту всего 0,5см., а сзади, печатка имеет высоту 2-2,5 см., создавая заднюю стенку гортани.

Над передним, узким кольцом перстневидного хряща и с боков располагается щитовидный хрящ. Боковые поверхности верхнего края перстневидного хряща сочленяются с нижними рогами щитовидного хряща с помощью перстневидно щитовидного сустава.

На задней стенке гортани, а именно на верхней поверхности печатки перстневидного хряща, имеются парные суставные поверхности, которые сочленяются с черпаловидными хрящами, образуя перстневидно черпаловидный истинный сустав.

Парные черпаловидные хрящи гортани самые подвижные из всех хрящей, напоминают трехсторонние пирамидки с вогнутой нижней поверхностью, которая соединяется с суставной площадкой верхнего края печатки перстневидного хряща.

Два угла основания пирамидки особенно выражены и называются отростками. Наружные отростки черпаловидных хрящей расположены по боковой поверхности гортани, к ним прикрепляются мышцы, и они называются мышечными отростками. Отростки, направленные вперед, в полость гортани, называются голосовыми отростками, и к ним прикрепляются истинные голосовые складки.

На верхушке черпаловидных хрящей находятся малые, рожковидные хрящи, а в складках между черпаловидными хрящами и надгортанником располагаются клиновидные хрящи, благодаря которым черпало надгортанные складки, плотно закрывают гортань в момент глотания.

Хрящи гортани смещаются относительно друг друга с помощью суставов. Первый соединяет перстневидный и щитовидный хрящи, а другой, перстневидный и черпаловидный, они покрыты капсулой и укреплены связками.

Перстневидно щитовидный сустав парный, плоский, образован суставными площадками нижних рогов щитовидного хряща и выступами на боковых поверхностях перстневидного хряща. Движения в этих суставах способствуют сближению или расхождению перстневидного и щитовидного хрящей во фронтальной плоскости, что вызывает напряжение, или расслабление голосовых складок, и изменяет голосовые характеристики.

Перстневидно черпаловидный истинный, парный сустав образован суставными площадками верхнего края пластинки перстневидного хряща и основанием черпаловидного хряща, имеет суставную сумку и жидкость в полости сустава, укрепляется одноименной связкой.

Движения в этих двух суставах вращательные, скользящие (внутрь, и кнаружи), боковые, наклонные. Эти движения способствуют отведению и приведению голосового отростка черпаловидного хряща по отношению к средней линии гортани, а вслед за ним и голосовых складок, благодаря чему суживается, закрывается или в различной степени расширяется голосовая щель.

Воспаление сустава может привести голосовую складку к полной неподвижности, а голос к хрипоте.

К связкам гортани относится щитоподъязычная мембрана, которая объединяет две боковых и одну срединную щитоподъязычную связки. С помощью этой мембраны щитовидный хрящ гортани подвешен к подъязычной кости, через мембрану в полость гортани из боковой поверхности шеи проходят сосуды, артерии и внутренняя ветвь верхнего, гортанного нерва.

С телом подъязычной кости с помощью подъязычно-надгортанной связки соединяется язычная поверхность надгортанника.

Щитовидно надгортанная связка узкая, но крепкая и соединяет ножку надгортанника с внутренней поверхностью щитовидного хряща.

В гортани имеются помимо связок соединения типа синдесмоза (малоподвижные соединения). Эти соединения представляют собой эластические волокна, которые располагаются под слизистым слоем гортани.

Между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща, под слизистой оболочкой располагается четырехугольная, эластическая мембрана, нижний край которой образует складку слизистой оболочки. Эти складки с двух сторон в полости гортани называют ложными голосовыми складками, поскольку они не сходятся по средней линии полости гортани, и не перекрывают ее.

Между передненижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща натянута перстнещитовидная, коническая связка, которую можно прощупать по передней поверхности гортани, как маленькое пространство, дающее ощущение упругой ткани. Связка является продолжениемэластического конуса,выстилающего пространство по бокаммежду внутренней поверхностью угла щитовидного хряща, верхним краем перстневидного хряща, и голосовыми отростками черпаловидного хряща. Верхний край конуса обращен с двух сторон к полости гортани и выделяется, как голосовая связка.

Голосовая связкапокрывает голосовую мышцу, натянутую между внутренним углом щитовидного хряща и голосовым отростком черпаловидного хряща, и поэтому они называются. голосовыми складками, которые двигаются в поперечном направлении в просвете полости гортани, и образуют в ней голосовую щель.

Благодаря эластическому конусу, голосовые складки имеют возможность широко расходиться при открытии голосовой щели, а при закрытии, полностью закрывать просвет гортани, их называют истинными голосовыми складками, и они располагаются под ложными голосовыми складками.

Мышцы гортани разделяют на наружные, с помощью которых гортань совершает движения как целый орган, опускается, или поднимается, и внутренние, с помощью которых двигаются голосовые складки, осуществляющие процессы голосообразования и дыхания.

Наружные мышцы гортани всегда прикрепляются одним концом к органам вне гортани, благодаря чему изменяют положение гортани. К наружным мышцам гортани относится грудино-подъязычная мышца, парная, соединяющая подъязычную кость с внутренней поверхностью грудины. При ее сокращении, опускается подъязычная кость, а вслед за ней и гортань.

Грудино щитовидная мышца, парная, начинаясь от задней поверхности рукоятки грудины, присоединяется к передней поверхности щитовидного хряща. Сокращаясь, мышца опускает гортань вниз.

Щитоподъязычная мышца парная, одним концом прикрепляется к передней поверхности щитовидного хряща, а другим, к телу подъязычной кости. При сокращении опускает подъязычную кость, а при фиксированной подъязычной кости, поднимает гортань вверх. При подъеме гортани понижается тональность и изменяется тембр голоса, при опускании подъязычной кости, происходит глотание.

Внутренние мышцы гортани делятся на группы мышцы, обеспечивающих подвижность надгортанника, расширяющих голосовую щель (абдукторы), мышцы, суживающих голосовую щель (аддукторы), помогающих суживать голосовую щель, управляющих истинными голосовыми складками, напрягающих истинные голосовые складки.

Группа мышц, обеспечивающих подвижность надгортанника. Черпало надгортанные мышцы, и щитовидно надгортанные мышцы. Черпало надгортанные мышцы, начинаются от боковых краев надгортанника, и прикрепляются к верхушкам черпаловидных хрящей, Будучи покрыты слизистой оболочкой, они образуют, черпало надгортанные складки, которые ограничивают гортань по бокам. При их сокращении, надгортанник отклоняется назад, и книзу, закрывает и суживает вход в гортань, а пища стекает в грушевидные ямки. Рис. 49 Мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника.

Щитовидно надгортанные мышцы располагаются по бокам от щитовидно надгортанных связок, прикрепляясь к боковым краям надгортанника и к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. При сокращении щитовидно надгортанных мышц, надгортанник поднимается и открывает вход в гортань для прохождения воздуха.

К расширителям голосовой щели, абдукторам относится парная, мощная задняя перстневидно черпаловидная мышца, которая начинается широким основанием от задних вогнутых поверхностей печатки перстневидного хряща, а присоединяется к мышечным отросткам черпаловидных хрящей узким пучком. Рис. 50. Внутренние мышцы гортани. Сокращаясь, задняя перстневидно черпаловидная мышца перемещает мышечные отростки черпаловидных хрящей вокруг вертикальной оси кзади, и к середине, а голосовые отростки черпаловидных хрящей расходятся в стороны, и расширяют голосовую щель. Задняя перстневидно черпаловидная мышца наиболее жизненно важная после сердечной мышцы, поскольку обеспечивает дыхательную функцию.

К мышцам аддукторам, или мышцам, производящим звук, суживающим голосовую щель, относится парная боковая перстнечерпаловидная мышца, которая крепится широким основанием на верхнем крае боковой части кольца перстневидного хряща, и, поднимаясь, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Боковая перстнечерпаловидная мышца, сокращаясь, перемещает мышечный отросток черпаловидного хряща вперед, и кнаружи, в результате чего голосовые отростки перемещаются внутрь и голосовая щель суживается. Рис.51. Внутренние мышцы гортани, удалена половина щитовидного хряща, вид сбоку.

К группе мышц, помогающих суживать голосовую щель, относятся поперечные и косые черпаловидные мышцы. Мышцы располагаются в два слоя, сверху парные, косые черпаловидные мышцы, а снизу непарная, поперечная, черпаловидная мышца. Косые черпаловидные мышцы парные прикрепляются к мышечному отростку одного черпаловидного хряща и к верхушке другого черпаловидного хряща, и усиливают сближение черпаловидных хрящей, при их сокращении голосовые складки сходятся, и закрывают вход в гортань.

Поперечная черпаловидная мышца непарная, прикрепляется к мышечному отростку одного черпаловидного хряща и боковому краю другого черпаловидного хряща. При сокращении поперечная мышца сближает сзади черпаловидные хрящи, за счет их скольжения, и полностью закрывает задний отдел голосовой щели.

Мышцы, управляющие голосовыми складками. Щиточерпаловидная парная, квадратной формы, начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, ее наружный пучок прикрепляется за боковой край черпаловидного хряща, и вызывает расслабление голосовых связок.

Истинная голосовая мышца, является внутренним пучком щиточерпаловидной мышцы, ее волокна, начинаясь от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, фиксируются у края эластичной пластинки голосовой складки. Строение голосовой мышцы сложное, ее волокна располагаются в форме растянутой спирали, сплетенной в косичку. Такое строение голосовых складок предполагает не колебание их под действием струи воздуха, а возникновение серии сверхкоротких и быстрых, ритмических сокращений. При таком строении возможно сокращение отдельных волокон, половины, или части волокон, колебание всей массы волокон, или только их краев, что важно при голосообразовании. Благодаря такому строению, истинная голосовая мышца обеспечивает вибрирующие движения истинных голосовых складок, а так же может укорачивать голосовые складки, и увеличивать их массу.

Перстневидно щитовидные мышцы, напрягающие истинные голосовые складки, начинаются от верхнего края передней поверхности кольца перстневидного хряща, прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении мышц, щитовидный хрящ наклоняется вперед, перстневидный хрящ оказывается сзади, и, лежащие на нем черпаловидные хрящи и, прикрепленные к ним, голосовые складки напрягаются. Рис.52. Перстневидно щитовидные мышцы. Перстневидно щитовидная мышца отодвигает печатку перстневидного хряща кверху и кзади, напрягая голосовые складки, изменяет их длину, ширину, упругость, чем изменяет звук голоса, поэтому ее называют музыкальной мышцей.

Образующаяся с помощью хрящей, связок и мышц, полость гортани по форме напоминает песочные часы, поскольку сужена в области голосовых складок, и расширена сверху и снизу от них.

Верхний отдел гортани, суживающийся книзу до ложных складок, называется преддверием гортани.Ложные складки очерчивают щелевидное пространство.Верхний отдел гортани ограничен спереди надгортанником, по бокам черпалонадгортанными складками и черпаловидными хрящами сзади. Рис. 53. Фронтальный разрез полости гортани.

Средний отдел гортани самая узкая часть, образована парой ложных складок, расположенных на боковых поверхностях гортани, а снизу краем истинных голосовых складок. Между истинными голосовыми складками располагается щелевидное пространство, или голосовая щель.

Ложные складки располагаются на уровне средней и нижней трети щитовидного хряща, состоят из соединительной ткани, слизистых желез и мышечных волокон, они обычно разомкнуты, смыкаются при глотании. Они не принимают участия в фонации, и только при нарушении функции истинных голосовых складок, они пытаются компенсировать их недостаточность, но, образующийся при этом голос, грубый и хриплый.

На боковых стенках среднего отдела гортани, между ложными и истинными голосовыми складками, имеются ограниченные полости с продолговатым щелевидным отверстием, которые называются желудочками гортани. Желудочки гортани расположены параллельно голосовым складкам, содержат скопления лимфаденоидной ткани, защищающей от инфекции, и много слизистых желез, которые постоянно увлажняют голосовые складки.

Желудочки гортани всегда заполнены воздухом, даже при самом форсированном выдохе, но в то же время они способны изменять свою форму в различные моменты фонации. У детей желудочки, несмотря на небольшие размеры гортани, могут быть глубокими и доходить до верхушки щитовидного хряща. В некоторых случаях от желудочков гортани отходят полости, которые образуют воздушные кисты в мышцах шеи. Рис.54 Желудочки гортани.

Истинные голосовые складки называется складками, потому что состоят из волокон связки, мышечных волокон, и сверху покрыты слизистой оболочкой. Волокна перстневидно щитовидной связки не только соединяют два хряща, но образуют под слизистой оболочкой каждой стороны гортани эластическую пластинку, края этой пластинки, которая по форме напоминает конус, являются голосовыми связками, поверх которых находится щитовидно черпаловидная мышца, покрытая слизистой оболочкой.

Слизистая оболочка, покрывающая голосовые складки, отличается от окружающей слизистой оболочки своей белизной. Длина голосовых складок у мужчин достигает 18 – 25 мм, что почти в два раза больше длины голосовых складок у мальчиков, что связано с увеличением размера гортани в переднезаднем направлении. Длина голосовых складок у женщин 14 — 21 мм.

Эластическая пластинка, образующая наружные края истинных голосовых складок, позволяет складкам при их сближении, полностью закрывать полость гортани. Благодаря эластической мембране, истинные голосовые складки способны раздвигаться, образуя треугольной формы щель, между своими краями, которую называют голосовой щелью.Раздвигаютсяголосовые складки в горизонтальной плоскости. Во время спокойного дыхания ширина голосовой щели составляет 5 мм, при пении ширина голосовой щели увеличивается до 15 мм. Рис. 55. Сагиттальный разрез гортани.

Для образования звука, голосовые складки сближаются, и происходит полное или частичное закрытие голосовой щели. Под давлением воздуха из нижнего отдела гортани, голосовые складки расходятся за счет своей эластичности и упругости. Затем вновь голосовые складки смыкаются, чтобы пропустить очередную порцию воздуха для определенного звука. Однако голосовые складки колеблются не пассивно под действием воздуха, а активно периодически сокращаются и расслабляются, поддерживая частоту основного тона голоса. Подобная работа голосовых складок возможна только под регулирующим действием нервной системы.

Под истинными голосовыми складками находитсянижний отдел гортани, или под складочное пространство гортани, расширяющееся книзу. Полость ограничена сверху истинными голосовыми складками, а внизу, на уровне нижнего края перстневидного хряща переходит в трахею. В пространстве под истинными голосовыми складками создается повышенное давление воздуха, необходимое для образования звука речи. В связи с колебаниями голосовых складок, колеблется воздушный столб, над и под голосовыми складками усиливая образующиеся звуки.

Слизистая оболочка пространства под складками утолщена, рыхлая, содержит много желез для увлажнения, при воспалении которых возможно возникновение приступа удушья, с чем связано возникновение ложного крупа у детей

Слизистая оболочка остальной полости гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием, очищающим поступающий воздух, за исключением голосовых складок, язычной поверхности надгортанника, по которой продвигается пищевой комок, и области между черпаловидными хрящами, где эпителий многослойный плоский.

Иннервация гортани.

Иннервация гортани осуществляются с помощью Х пары блуждающих нервов, которые условно относятся к периферическому отделу нервной системы, а также ядерблуждающих нервов, их проводящих путей, и корковый, проекционный центр в мозге, которые составляют центральный отдел нервной системы органов речи. Такое разделение возникло из необходимости отличать местные изменения в мышцах гортани, от изменений в гортани в результате нарушений в ядрах, проводниковом и корковом центрах.

Периферическая иннервация гортани осуществляется двигательными, чувствительными и парасимпатическими волокнами, которые идут вместе, и образуют стволы Х пары блуждающих нервов.

Волокна блуждающих нервов выходят корешками от 10 до 20 от нервных клеток, сгруппированных в ядра, из задних наружных борозд продолговатого мозга. Проходят по основанию мозга, выходят из полости черепа через яремные отверстия вместе с языкоглоточным нервом, и утолщаются, образуя верхний и нижний нервные узлы, или ганглии.

Чувствительная часть блуждающих нервов связана с этими узлами, нервные клетки которых псевдоуниполярные, то есть дендриты их образуют ветви блуждающих нервов, и они подходят к рецепторам гортани. Аксоны образует главный ствол блуждающего нерва, и проходят через яремное отверстие к ядру продолговатого мозга.

Гортань с каждой стороны иннервируют две ветви блуждающего нерва, верхний гортанный нервотходит от блуждающего нерва в его шейном отделе,и нижний гортанный нерв,который является продолжением возвратного нерва, отходящего от блуждающего нерва в грудном отделе. Оба нерва являются смешанными, содержат чувствительные, двигательные волокна, а нижний гортанный нерв и парасимпатические нервные волокна.

Периферическая чувствительная иннервацияосуществляется чувствительными волокнами верхнего, и нижнего гортанных нервов. Чувствительные волокна верхнего гортанного нерва в виде дендритов нервных клеток выходят из верхнего узла, и через отверстие в щитовидно подъязычной связке проникают в гортань. Это внутренняя ветвь верхнего, гортанного нерва, волокна которой разветвляются среди рецепторов слизистой оболочки гортани выше голосовой щели.

Внутренняя ветвь верхнего, гортанного нерва проводиттактильные, химические ощущения, ощущения давления, и движения мышц гортанив виденервных импульсов к нервным клеткам верхних и нижних узлов блуждающего нерва, а их аксоны проводят эти импульсы к нервным клеткам чувствительного ядра блуждающего нерва, в продолговатый мозг.

Нижний гортанный нервв составе чувствительных волоконвозвратных гортанных нервовимеет чувствительные рецепторы на слизистой оболочке гортани ниже голосовых складок

Нижний гортанный нерв представляет собой конечную ветвьвозвратного гортанного нерва, который отходит от блуждающего нерва в грудном отделе, левый на уровне дуги аорты, а правый на уровне подключичной артерии. Чувствительные волокна нижнего гортанного нерва в составе возвратного и блуждающего нервов проводят чувствительные нервные импульсы от рецепторов гортани, расположенных ниже голосовых складок. Нервные импульсы приходят в нервные клетки верхних и нижних узлов блуждающего нерва. От нервных клеток узлов блуждающего нерва нервные импульсы проходят к чувствительным ядрам блуждающего нерва в продолговатый мозг.

Парасимпатические волокна нижнего гортанного нерва в составе возвратного нерва подходят к слизистым железам, стимулируя их работу, оканчиваются в мелких узлах, в стенках гортани, расширяя кровеносные сосуды.

Центральная, чувствительная иннервация гортани осуществляется нервными клетками общего чувствительного ядра блуждающего и языкоглоточного нервов в продолговатом мозге. Аксоны чувствительного ядра блуждающего и языкоглоточного нервов на одной стороне продолговатого мозга группируются в одиночный пучок, и пересекают ствол мозга на противоположную сторону. После пересечения ствола мозга, они соединяются с общим чувствительным нервным путем, идущим в чувствительные центры зрительного бугра, а затем в кору головного мозга, к клеткам задней центральной и нижней извилин теменной доли мозга.

Таким образом, чувствительные, восходящие, нервные пути приносят информацию в теменную долю мозга от рецепторов слизистой оболочки полости гортани. Чувствительные ощущения от движения мышц, связок, суставов гортани, выстраивают в головном мозге образ произведенных движений.

Периферическая двигательная иннервацияосуществляется двигательными волокнами наружной ветви верхнего, гортанного нерва и волокнами нижнего, гортанного нерва.

Двигательная часть блуждающего нерваначинается от двойного ядра блуждающего нерва. Двигательные волокнапокидают чувствительные волокна верхнего гортанного нервана уровне верхнего рога подъязычной кости, и образуютнаружную ветвь верхнего, гортанного нерва. Волокна наружной ветви верхнего, гортанного нерва подходят только к перстневидно щитовидной мышце, которая сближает и удаляет два соответствующих хряща, и с помощью которой натягиваются и напрягаются истинные голосовые складки. Двигательные, нервные волокна приносят к эффекторам перстневидно щитовидной мышцы гортани двигательные импульсы, побуждающие ее к сокращению, либо расслаблению.

Двигательный, нижний, гортанный нервявляется конечной ветвью двигательных волокон возвратного гортанного нерва,который вместе с чувствительными волокнами отходит от ствола блуждающего нерва в грудной полости. Левый возвратный гортанный нерв, огибая дугу аорты, правый, огибая подключичную артерию, поднимаются кверху, к гортани. Приносят двигательные, нервные импульсы ко всем мышцам гортани, за исключением перстневидно щитовидной мышцы.

В грудной полости парный, возвратный нерв может сдавливаться с одной стороны увеличенной аортой, опухолью средостения, что приводит к нарушению движения одной голосовой складки. Эти нарушения относятся к периферическим, нервным нарушениям гортани, сопровождаются ухудшением дыхания, изменением звука голоса, однако оперативное вмешательство производят в грудной полости.

Центральная, двигательная иннервация гортани осуществляется нервными клетками нижних отделов передней центральной извилины лобной доли мозга. Двигательные волокна для гортани входят в состав пирамидного, двигательного пути, проходят через колено внутренней капсулы, через ножки мозг, входят в ствол мозга, в продолговатом мозге переходят на противоположную сторону ствола мозга, и входят в двойное, двигательное, общее с языкоглоточным нервом ядро блуждающего нерва.

Рис. 56. Центральные и периферические нервные, проводящие пути блуждающего нерва. Органы, иннервируемые блуждающим нервом

Рис. 57. Проекция ядер блуждающего нерва, ствол блуждающего нерва, выходящий из продолговатого мозга.

Ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге связаны с дыхательным центром в продолговатом мозге, что проявляется в координации деятельности гортани и дыхательной системы. Количество воздуха, проходящего через гортань, регулируется расширением и сужением голосовой щели посредством нервно- мышечной системы гортани.

§

Правое и левое легкое располагаются в грудной клетке,образованной спереди грудиной, позади позвоночником, а между ними спиралеобразно изогнутыми ребрами. Промежутки между ребрами заполнены мышцами, расположенными в два слоя, которые называются наружными и внутренними межреберными мышцами, и принимают участие в дыхании. Наружные межреберные мышцы более активны при вдохе, а внутренние межреберные мышцы при выдохе.

Правое и левое легкое в грудной клетке находятся каждое в своем плевральном мешке, между ними расположено средостение. Внизу легкие примыкают к диафрагме, верхушки легких выступают выше ключицы на 2 – 3 см, спереди, с боков и сзади каждое легкое соприкасается со стенкой грудной полости. Левое легкое уже и длиннее правого, потому что в левой половине грудной клетки находится сердце, своей верхушкой повернутое влево. Правое легкое короче и шире, поскольку правый купол диафрагмы лежит выше левого. Каждое легкое бороздами делится на доли, в правом легком три доли, а в левом две доли.

Средостение расположено между плевральными мешками левого и правого легких, спереди средостения находится грудина, сзади находится грудной отдел позвоночника. Вверху средостение продолжается до верхнего края грудной клетки, внизу до грудобрюшной преграды, или диафрагмы.

В верхнем отделе средостения находится тимус (вилочковая железа), дуга аорты, с отходящими от нее сосудами, трахея, верхняя часть пищевода, проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. В нижнем отделе средостения находится перикард, с расположенным в нем сердцем, и крупными сосудами, главные бронхи, средний и нижний отделы пищевода, блуждающие нервы.

Плевральный мешок каждого легкого состоит из двух слоев тонкой гладкой серозной оболочки, один слой называется висцеральным (внутренним) и он плотно срастается с тканью легкого и заходит в щели между долями легкого. В области корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную (пристеночную) плевру, которая делится на реберную, покрывающую внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков, средостенную, около грудины и позвоночного столба и диафрагмальную, которая переходит на купол диафрагмы. Между париетальной и висцеральной листками плевры образуется щелевидное, замкнутое пространство, которое называется плевральной полостью. Фактически полость как таковая отсутствует, поскольку в плевральной щели отрицательное атмосферное давление, и легкие плотно прижаты к стенкам грудной полости и следуют за ними при дыхании. В плевральной щели находится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей листки плевры при дыхательных движениях легких.

Грудную полость отделяет от брюшной полости массивная плоская мышца, которая вместе с сухожильными и эластическими волокнами образует грудобрюшную преграду, или диафрагму. Диафрагма имеет неправильную форму с двумя куполами, правая ее половина находится на уровне 4, а левая на уровне 5 межреберных промежутков, посередине находится углубление для сердца. При вдохе, во время речи, или пения, купола диафрагма смещаются на 2 – 4 см в сторону брюшной полости, в результате объем грудной полости увеличивается за счет растяжения легочной ткани и заполнения ее воздухом. При выдохе, диафрагма поднимается, и поджимает легкие. Рис. 62. Рентгенограмма грудной клетки, внизу видна диафрагма. А. Диафрагма при вдохе. Б. Диафрагма при выдохе во время пения. При физической нагрузке и при пении диафрагма совершает большие экскурсии, участвуя в акте дыхания.

В дыхательном процессе принимают участие боковые и прямые мышцы живота, которые тянут ребра вниз во время выдоха и уменьшают грудную клетку.

Иннервация органов грудной полости также происходит с помощью пары блуждающих нервов. Каждый блуждающий нерв отдает ветви трахеи, бронхиальные ветви делятся на передние в количестве 4 – 5, и многочисленные задние. Передние и задние бронхиальные ветви соединяются с ветвями симпатических узлов, образуя легочное сплетение. Ветви легочного сплетения соединяются между собой, проходят в ворота легких, и разветвляются в ткани легкого. Рис.60. Иннервация трахеи, бронхов и легких блуждающим нервом.

ГЛАВА II

Физиология органов речевой системы.

Периферические органы речевой системы, участвующие в образовании звука голоса регулируются периферическим и центральным отделами нервной системы, которые координируют их деятельность.

Образование звуков речи происходит на фазе выдоха, которая также как фаза вдоха, активируется специальными нервными клетками продолговатого мозга, отвечающими за дыхательную функцию.

Нервные клетки дыхательного центра в продолговатом мозге возбуждаются импульсами, поступающими от рецепторов артериальной системы, при изменении химического состава крови. Внутренние рецепторы артериальной системы реагируют на высокое содержание углекислого газа в крови, и во внеклеточной жидкости мозга. Чем сильнее их реакция, тем сильнее раздражение дыхательного центра продолговатого мозга, и тем сильнее легочная вентиляция.

При вдохе наружные межреберные мышцы и диафрагма расширяют грудную клетку, поднимая ее вперед, в стороны, вверх и вниз, увеличивается объем легких в результате наполнения альвеол воздухом,

В активном выдохе принимают участие внутренние межреберные мышцы, и активизируются боковые и прямые мышцы живота. Благодаря выдыхательным мышцам увеличивается давление воздушной струи, проходящей через голосовую щель, что имеет значение для силы голоса.

Голосовые складки гортани с помощью двигательных, нервных импульсов, приходящих к ним по ветвям блуждающих нервов, делят поток выдыхаемого воздуха на конкретные объемы, которые соответствуют определенным фонемам речи. Деятельность голосовых складок гортани находится в полном соответствии с количеством вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, поскольку этот процесс контролируется нервными клетками ядер блуждающих нервов, находящихся рядом с дыхательным центром в продолговатом мозге.

При необходимости усиления звука голоса диафрагма вместе с вдыхательными и выдыхательными мышцами, мышцами брюшного пресса создают возможности для глубокого вдоха и длительного выдоха, во время которого образуются звуки речи.

Выдыхаемый воздух разъединяет и колеблет не только голосовые складки, но и столб воздуха в полостях под гортанью и над гортанью. Столб колеблющегося воздуха, отражаясь от стенок полости, усиливает образовавшийся между голосовыми складками звук. Трахея и бронхи под гортанью, и полости глотки, рта, и носа над гортанью,не только усиливают звук, но формируют характерную окраску тембра звука.

В глотке, с помощьюнебно-глоточного затвора, распределяется поток выдыхаемого воздуха, который в небольшой степени направляется в носоглотку, и в большей степени в полость рта, откуда выходит в виде звуков речи.

Полость глотки вместе с полостью носа, и придаточными пазухами, полостью рта так же усиливают звук образовавшегося голоса, дополняя его призвуками, которые образуются при отражении от их стенок.

Мягкое небо, язык, мышцы лица вокруг ротового отверстия, изменяя свою форму и положение, видоизменяют звук, образуя разнообразные фонемы.

Состояние челюстно-лицевой области, а именно альвеолярных отростков с зубными рядами, небных отростков верхней челюсти, нижней челюсти, симметричное развитие поверхностных и глубоких мимических и жевательных мышц являются необходимым условием для четкого произношения, и ясного звука голоса.

Звуковая волна, возникающая в гортани, и формирующаяся в надставной трубе, не только выходит через полость рта, но распространяется внутри тела, вызывая дрожание тканей головы, шеи, грудной клетки, что также определяет и усиливает звуки голоса, особенно при пении, которые характеризуются как регистры голоса.

Функции легких, гортани, надставной трубы и артикуляторного аппарата взаимосвязаны между собой и регулируются на уровне ядер черепно-мозговых нервов в стволе мозга, на подкорковом уровне, и на уровне первичных проекционных корковых полей мозга.

§

Деятельность гортани определяется тремя важными функциями. Это дыхательная, защитная и голосообразовательная функции.

Благодаря регулирующей роли нервной системы, голосовые складки с помощью внутренних мышц гортани, изменяют ширину голосовой щели во время дыхания, полностью, или частично закрывают голосовую щель перед началом произнесения звука речи. Струя выдыхаемого воздуха, в результате расхождения голосовых складок, проходит в определенном объеме через образующуюся щель, которая сразу закрывается для проведения новой порции воздуха, то естьгортань в процессе своей деятельности, совместно с дыхательным центром, регулирует количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, путем изменения просвета голосовой щели.

Гортань не пропускает в нижние дыхательные пути ничего кроме воздуха, и защищает легкие от проникновения слюны, частичек пищи. Благодаря чувствительной иннервации слизистой оболочки гортани, любая попытка проникновения в гортань частичек пищи вызывает сильную защитную реакцию, в виде кашля, или острого нарушения дыхания.

Воздушная струя, образующаяся при выдохе, является энергией звука, которая с помощью голосовых складок создает столб колеблющегося воздуха в гортани и надставной трубе. Колеблющийся воздух обладает определенной частотой, силой, и тембром звука, которые определяются не только гортанью и легкими, они зависят от нервной системы.

Образование звуков голоса имеет особое значение, поскольку связано с речевой функцией. Образование звуков голоса зависит от деятельности мышц гортани, и органов дыхания, которые контролируются чувствительными и двигательными ветвями блуждающих нервов, их ядер на уровне ствола мозга, подкорковыми, нервными структурами, и первичными центрами коры головного мозга.

Дыхательная функция гортанизаключается, прежде всего, в проведении воздуха в нижние дыхательные пути. С помощью нервно – мышечной системы, имеющей связи с дыхательным центром, гортань регулирует количество поступающего воздуха. При этом мягкое небо свободно свисает, пропуская воздух в глотку. Струя воздуха из носоглотки проходит через ротоглотку и гортаноглотку в полость гортани, надгортанник которой поднят. Рис. 64. Глотка в сагиттальном разрезе. Прохождение воздуха в гортань показано стрелкой. Мягкое небо опущено, надгортанник поднят. Количество воздуха, поступающего в легкие, регулируется расширением и сужением голосовой щели так же с помощью нервно-мышечной системы гортани. Во время спокойного дыхания, голосовые складки расходятся, благодаря сокращению задней, перстнечерпаловидной мышцы. Образуется голосовая щель, в виде равнобедренного треугольника, основание которого располагается у черпаловидных хрящей, а вершина у щитовидного хряща.

При глубоком вдохе, перед началом речи, действие задней перстнечерпаловидной мышцы усиливается, и голосовые складки расходятся очень широко, образуя голосовую щель, в виде большого пятиугольника, при задержке дыхания, голосовая щель суживается, а при фонации голосовая щель закрывается. Рис.65 А. Голосовая щель при дыхании. Б. Голосовая щель при вдохе перед началом речи.

Защитная функция гортани возможна благодаря наличию в слизистой оболочке гортани рецепторных образований, обладающих тактильной, температурной и химической видами чувствительности. При самом незначительном раздражении их, возникает защитный кашель, с помощью которого из гортани удаляются посторонние частички.

Первая зона защиты это рецепторы слизистой оболочки гортанной поверхности надгортанника, и черпало надгортанные складки, вторая рефлексогенная зона сами истинные голосовые складки и третья зона расположена в полости гортани под голосовыми складками. Рецепторы, расположенные в этих зонах, раздражаясь, вызывают либо спазм голосовой щели, и она закрывается, либо значительное сужение голосовой щели, и невозможность глубокого дыхания.

В момент глотания пищи подъязычная кость, и гортань поднимаются вверх, гортань подходит под корень языка. Это происходит одновременно с напряжением мышцы нижней стенки полости рта, соединяющей нижнюю челюсть с подъязычной костью, при этом мягкое небо поднимается и прижимается к задней стенке глотки, чтобы пища не попала в носоглотку. В это же время черпало — надгортанные мышцы, сокращаясь, наклоняют надгортанник кзади, и закрывают вход в гортань, соединяются ложные и истинные голосовые складки, закрывается голосовая щель, Пищевая масса обтекает надгортанник с двух сторон и попадает в грушевидные ямки, а затем в открытый к этому моменту пищевод. Рис. 66. Мягкое небо, надгортанник, корень языка в момент глотания пищи. Видно, что надгортанник опущен, а мягкое небо прижато к задней стенке глотки. В процессе глотания нервно-мышечная система делает все, чтобы ни одна капля пищи не попала в дыхательные пути, в противном случае возможно возникновение аспирационной пневмонии, в виде воспаления ткани легкого в результате поступления инородных тел в легкие.

Лимфаденоидная ткань гортани защищает легкие от проникновения болезнетворных микроорганизмов путем образования антител, в тяжелых случаях воспалением собственной ткани, так же, как лимфаденоидное глоточное кольцо глотки.

Голосообразовательная функция гортани (фонация).Для образования звука голосовая щель закрывается полностью, или не совсем с помощью боковой перстнечерпаловидной мышцы, и щиточерпаловидной мышцы. Рис.67 Голосовая щель при фонации. Выдыхаемый воздух на доли секунды раздвигает голосовую щель, благодаря упругости и эластичности голосовых складок, и через голосовую щель проходит определенное количество воздуха, соответствующее определенной фонеме, после чего весь цикл повторяется. Голосовые складки при этом совершают колебательные движения кнаружи и внутрь, в поперечном направлении, что является условием возникновения голоса. Голосовые складки при фонации колеблются очень быстро, наблюдать за отдельными движениями во время фонации невозможно, колебания сливаются, и создается впечатление их непрерывности, только с помощью стробоскопа возможно вычленить отдельное движение.

Колебательные движения голосовых складок обусловлены не только током воздуха, раздвигающего эластичные складки, но и особенностью строения и иннервации их. Мышечные волокна голосовых складок расположены под углом к краям голосовой щели, и при голосообразовании быстро и ритмично сокращают мышцы голосовых складок, и они вибрируют не всей толщиной, а только внутренними краями в продольном направлении, сверху вниз. Подобные сокращения мышечных волокон возможны только под действием нервных импульсов, приходящих по ветвям блуждающего нерва от двигательного ядра блуждающего нерва. А двигательное ядро блуждающего нерва возбуждается нервными импульсами, приходящими из лобной доли мозга, с ее двигательными, нервными клетками, и из подкорковых структур мозга, то есть голосообразовательная функция гортани полностью зависит от деятельности головного мозга.

Ритм и регулярность колебаний обоих голосовых складок строго между собой согласованы, нарушения колебания одной голосовой складки сопровождается изменением звука голоса. Колебания голосовых складок обеспечивают возникновение голосовых звуков, состоящих из многих тонов, которые являются составными частями звука. У разных людей состав тонов звука голоса различный и называется диапазоном голоса.

Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте создаваемого тона, чем чаще периодические колебания голосовых складок, тем выше звук.

Частота колебаний голосовых складок зависит от их длины, толщины и напряжения. Для низких звуков голоса характерны редкие колебания, а для высоких звуков частые колебания голосовых складок. Все мышечные волокна голосовых складок при произнесении звуков речи сокращаются в ритме, соответствующем высоте звука голоса.

Для низких голосов у мужчин характерны длинные 24 – 25мм, широкие 3 – 4 мм, слабо натянутые истинные голосовые складки, с редкой частотой колебания. Во время образования низких звуков колеблется вся масса голосовых складок. Длина голосовых складок у мальчиков увеличивается за счет увеличения и выдвижения пластинок щитовидного хряща вперед, с образованием кадыка.

Выдвижение щитовидного хряща вперед происходит не только за счет изменения формы щитовидного хряща, но с помощью перстневидно — щитовидной мышцы, то есть путем напряжения мышцы, которая сближает передние отделы щитовидного хряща с кольцом перстневидного хряща. В результате увеличивается расстояние между пластинкой перстневидного хряща и, находящимся на ней, черпаловидным хрящом, и пластинками щитовидного хряща гортани, то есть активируются, напрягаются истинные голосовые складки. Известно, что басы при особо низких тонах голоса, наклоняют вниз голову, чтобы усилить действие перстне щитовидной мышцы. Рис.68. Напряжение голосовых складок при сокращении перстневидно щитовидных мышц.

У людей с высокими голосами голосовые складки короткие, узкие и более натянуты. Самые короткие и узкие голосовые складки у сопрано, длина их 14 – 19 мм, а ширина 1,5 – 2 мм Воспроизведение высоких звуков осуществляется также за счет напряжения передних перстневидно щитовидных мышц, последние сокращаясь, наклоняют щитовидный хрящ вперед, напрягают и истончают истинные голосовые складки, отходящие от его внутренней поверхности.

Воспроизведение еще более высоких звуков обеспечивается за счет укорочения колеблющейся части истинных голосовых складок, благодаря сокращению поперечной черпаловидной мышцы, соединяющей черпаловидные хрящи и прижимающих их друг к другу. В этих условиях колеблются только передние отделы истонченных голосовых складок, и число их колебаний увеличивается. Подобное звукообразование называется фальцетным.

При фальцете (ложном, неестественном) высоком мужском голосе, голосовые складки сильно натянуты, смыкаются не полностью, образуя овальную щель. В таком положении голосовые складки колеблются не всей толщиной, а только внутренними краями в продольном направлении, сверху вниз. Возникающий звук высокий, и слабый. Рис. 69. Схема действия голосовых складок.

У детей до 7 лет характерно фальцетное звукообразование, в котором принимают участие передние перстневидно щитовидные мышцы, натягивающие истинные голосовые складки.

При необходимости человек может сознательно изменить длину и напряжение голосовых складок, чтобы придать голосу звук определенной высоты.

Во время шепота (речь без голоса) голосовые складки смыкаются в передних двух третях (ближе к щитовидному хрящу), а в задней трети (около голосовых отростков черпаловидных хрящей) остаются несомкнутыми в виде маленького треугольника, через который проходит выдыхаемый воздух. Рис. 70. Положение голосовых складок при шепоте. В данном случае смыкание голосовых складок происходит без участия поперечной черпаловидной мышцы. Голосовые складки при этом не создают струи вибрирующего воздуха, а выходящий через отверстие воздух вызывает шум, который благодаря артикуляционным органам приобретает окраску различных гласных и согласных звуков.

Звуки голоса у разных людей различаются по силе и тембру. Сила голосазависит от напряжения выдыхаемого воздуха, которое создается повышенным тонусом внутренних мышц гортани, выдыхательных мышц, способных создать высокое давление под голосовыми складками, и от жизненного объема легких, который больше у людей с хорошо развитой грудной клеткой. Сила звука голоса зависит и от амплитуды, с которой голосовые складки раздвигаются, чтобы выбросить струю воздуха.

Сила голоса это звуковая энергия, образующаяся в результате работы выдыхательных мышц, внутренних мышц гортани и дыхательной системы, которая измеряется в дБ. Даже небольшие нарушения подвижности диафрагмы при воспалении легких отрицательно сказываются на силе голосообразовании.

Голоса всех людей с высокими, низкими частотами, независимо от силы отличаются по тембру. Тембрголоса это индивидуальная особенность голоса, по которой узнают человека, не видя его. Тембр голоса начинает формироваться в самой гортани, где одни тоны частично усиливаются, а другие частично затухают.. Возникает тембр в результате добавления призвуков, или обертонов при прохождении звука через резонирующие полости гортани, глотки, рта и носа, которые имеют индивидуальные различия по строению и форме у каждого человека. Певческий тембр характеризуется как приятный, мелодический, мягкий, металлический, глухой.

Характер тембра голоса зависит от формы твердого неба, являющегося резонатором постоянного типа, в отличие от изменяющихся при речи размеров полостей глотки и рта. Операции в полости носа, глотки, гортани могут изменить тембр голоса, поэтому не безразличны для поющих людей.

Подвижный тип резонаторов, к которым относятся полости гортани, глотки и рта над голосовыми складками, пространство гортани под голосовыми складками и трахея в состоянии изменять не только тембр голоса, но и силу, и высоту голоса. Во время образования звука голоса, надгортанник поднимается вверх, преддверие гортани соединяется с нижним отделом глотки, и возникает общая резонаторная полость. Пространство гортани под складками также расширяется, образуя нижнюю резонаторную полость.

Величина и форма подвижных резонаторов постоянно изменяются. Во время произношения или пения низких звуков, преддверие гортани, желудочки, пространство под связками гортани расширяются, а во время образования высоких звуков, они уменьшаются в своих размерах.

Голосовые складки, одновременно с колебаниями в поперечном направлении, вибрируют, создавая вибрацию струи воздуха над и под голосовыми складками. Колебания воздуха, усиленные, нижними и верхними резонаторами гортани, такими как трахея и бронхи внизу и полости глотки, рта, носа вверху гортани, передаются в окружающую среду и воспринимаются как звук голоса. Таким образом, звук голоса, возникающий в гортани, оформляется благодаря верхним и нижним резонаторам.

Под диапазоном голоса понимают пределы возможного воспроизведения звуков разной высоты. У одних диапазон может быть в пределах одной октавы, или части ее, а у других, поющих людей до двух октав. Октава в переводе с латинского языка означает восемь, восемь тонов в одной октаве. Для обычного разговора достаточно 4 – 6 тонов, то есть часть октавы. Известны певцы с необычайно широким диапазоном в четыре октавы.

Средний частотный диапазон для основных типов голосов:

Бас 80 – 340 Гц Контральто 170 – 680 Гц

Баритон 96 – 426 Гц Меццо-сопрано 216 – 864 Гц

Тенор 128 – 512 Гц Сопрано 256 – 1024 Гц

Характеристику различных певческих голосов очень ярко уловил и замечательно описал оториноларинголог И.Б. Солдатов, 1990 год, сам обладавший прекрасным голосом.

Бас самый низкий мужской голос подразделяется на центральный бас с мощным звучанием низких нот, особенно в хоре, и высокий, или певучий бас, более подвижный, со звучными верхними нотами, создающими яркий диапазон.

Баритон занимает среднее положение между басом и тенором и бывает лирическим и драматическим. У лирического баритона более мягкий тембр и более звучные верхние ноты, а у драматического баритона наиболее звучны низкие тоны.

Тенор это высокий мужской голос, который в состоянии воспроизводить особенно высокие ноты. Тенора бывают лирические и драматические. Лирический тенор на верхних звуках использует фальцет, голос подвижный, с мягким, задушевным тембром. Драматический тенор отличается сильным звуком на верхних нотах, низкие звуки достаточно густые.

Среди женских певческих голосов выделяют низкие голоса, называемые контральто, и высокие голоса — сопрано, голос, между низкими и высокими голосами, называется меццо-сопрано. Контральто самый низкий женский голос, насыщенный грудным тембром, на низких нотах напоминает мужской голос. Меццо-сопрано характеризуется мягкими, глубокими, низкими нотами. В сопрано выделяют лирическое, колоратурное и драматическое. Лирическое сопрано подвижно, обладает душевным, мягким тембром, драматическое сопрано отличается мощностью звука, особенно сильные верхние ноты, колоратурное сопрано наиболее подвижный голос, верхние ноты со свободными, виртуозными трелями.

Детские певческие голоса бывают низкими – альты, и высокими – дисканты и характеризуются мягкостью звучания и небольшой силой звука. До 7 лет в основном детские голоса имеют фальцетное звукообразование, в последующем, после полового созревания изменяется высота, сила и тембр голоса.

Диапазон детского голоса: от 8 до 10 лет 320 – 512 Гц

от 10 до 12 лет 290 – 580 Гц

от 12 до 14 лет 256 – 680 Гц

У мальчиков в 14 – 16 лет, а у девочек в 12 – 14 лет, в период полового созревания происходит мутация – изменение голоса. У мальчиков голос понижается на октаву, а у девочек на два тона. У девочек во время менструации может появиться охриплость голоса, или возникнуть беспричинный кашель. У мальчиков в период полового созревания появляются неожиданные низкие, грудные звуки, голос часто срывается, появляется резкий тембр. В период мутации голоса, истинные голосовые складки могут быть утолщенными и покрасневшими, как при воспалительном процессе. Иногда процесс мутации длится до года, после чего устанавливается мужской голос в диапазоне от тенора до баса, а у девочек женские голоса сопрано, или контральто.

В случае эндокринных нарушений возможна преждевременная или затянувшаяся мутация.

Во время пения только одна десятая звуковой энергии, образовавшейся в гортани, выходит из полости рта, остальная энергия вызывает вибрацию грудной клетки, лицевой части головы. От ощущений вибрации в груди и голове произошло понятие головного и грудного регистров.

Головной регистр характеризуется вибрацией лицевых костей черепа, которые создают дополнительные обертоны в звуке голоса. Головным, фальцетным регистром пользуются на верхних тонах диапазона. Фальцет означает ложный способ формирования высоких звуков, превышающих по частоте естественный грудной регистр. При головном, фальцетном регистре голос имеет металлический оттенок, отличается бедностью обертонов, слабой силой и малой гибкостью. Голосовые складки расслаблены, вибрируют частично, краями, между голосовыми складами остается пространство, через которое выходит воздух.

При грудном регистре вибрирует грудная клетка, возникает звук богатый обертонами, сильный, с тембровыми оттенками. Голосовые складки при этом плотно смыкаются, и колебания захватывают голосовые складки в целом. Грудной регистр воспроизводит низкие голоса.

Смешанный голос (микст) беднее обертонами и близок к фальцетному регистру, голосовая щель закрывается не полностью, связки колеблются не краями, а более широкой поверхностью, продуцируемый голос имеет средние тоны голосового диапазона.

Основой правильного голосообразования является правильная организация певческого выдоха, сознательного замедления фазы выдоха, что называется опорой дыхания. Опора дыхания создается благодаря координированной работе вдыхательных и выдыхательных мышц, и субъективно ощущается, как столб воздуха, снизу поддерживаемый мышцами брюшного пресса, а сверху, упирающийся в купол твердого неба.

Различают три типа постановки голоса, которые зависят от особенностей контакта голосовых складок. При фонации голосовые складки сближаются, и происходит полное или частичное закрытие голосовой щели.

Если голосовые складки сближаются не полностью, и между ними остается узкая щель, которая обеспечивает возможность свободных колебаний, то это мягкая постановка голоса, которая характерна для физиологического голоса.

Твердая постановка голоса характеризуется тесным контактом голосовых складок, одна складка сильно давит на другую, голос становится очень твердым, и носит взрывной характер. Частое использование этого способа может привести к нарушению голоса.

Придыхательная постановка голоса возникает, когда голосовые складки при фонации полностью смыкаются, но между их задними концами остается щель в виде треугольника, и часть воздуха выходит через нее, не принимая участия в голосообразовании. Эта часть воздуха создает призвук, который делает звук голоса не чистым.

Придыхательное окончание фонации возникает в том случае, когда голосовые складки раньше времени теряют напряжение, расслабляются, и, выдыхаемый воздух, выходит через открывшуюся щель, вызывая образование шума.

Мягкое окончание фонации характеризуется тем, что голосовые складки по мере уменьшения давления воздуха из пространства под складками, постепенно заканчивают свои колебания, и до самого конца остаются сближенными. Такое окончание фонации говорит о правильно выработанной дыхательной опоре.

При исследовании гортанис помощью непрямой ларингоскопии видны голосовые складки, совершающие периодические движения, наблюдать за моментами отдельных движений невозможно. При дыхании голосовые складки расходятся, а при произнесении звука речи, голосовые складки сближаются, отдельные колебания происходят так быстро, что их трудно зафиксировать.

При исследовании гортани с помощью стробоскопа, контрольно-измерительного прибора, дающего прерывистое, периодическое освещение, голосовые складки, можно видеть застывшими, в различных фазах своего движения. Или, напротив, стробоскоп дает восприятие быстрой смены колебаний, как непрерывных движений голосовых складок, например, как в кинематографе. С помощью стробоскопии наблюдают замедление, или прекращение колебаний, уровень голосовых складок, характер колебания, и вид контакта голосовых складок.

Замедление колебаний возникает при функциональных расстройствах голоса. Уровень голосовых складок в норме находится в одной плоскости, разница уровней возникает при воспалении перстневидно черпаловидного сустава, когда на стороне поражения, голосовая складка устанавливается ниже противоположной складки.

§

Глотка проводит и регулирует распределение и направление воздушных, и пищевых потоков, принимает участие в образовании и усилении звуков речи, что обеспечивается строением глотки, и регулирующей функцией нервной системы. Мягкое небо, благодаря периферической и центральной иннервации, регулирует распределение воздушных и пищевых потоков при дыхании, голосообразовании, и глотании.

Во время спокойного дыхания через нос, мягкое небо опущено вниз, касается корня языка, и пропускает воздух, который свободно проходит из носоглотки в ротовую, и гортанную части глотки. Одновременно с этим надгортанник поднят, и пропускает воздух в гортань. Рис.71. Схема полости носа, рта, глотки и гортани. Мягкое небо, и надгортанник на схеме черного цвета.

Во время речи мягкое небо, растягиваясь, поднимается вверх и прижимается к складке слизистой оболочки задней стенки глотки, отделяя полость носоглотки от полости рта, благодаря чему большая часть выдыхаемого воздуха выходит через полость рта. При этом мягкое небо очень быстро, также как голосовые складки и надгортанник, производит движения полностью или частично перекрывающие поток воздуха в носоглотку. Различные положения мягкого неба влияют на образование гласных и согласных звуков, последние образуются при опущенном мягком небе.

На фазе выдоха с помощью мягкого неба, совместно с полостью рта и полостью носа, формируются характерные частоты, по которым наше ухо отличает один гласный звук от другого, и усиливаются звуки речи.

Характерные для гласных звуков частоты образуются благодаря резонансу полости рта, полости глотки, и полости носа. Это позволило называть полость глотки, рта и носа надставной резонаторной трубой.Надставная резонаторная труба формирует звуки речи, усиливает голос и придает ему своеобразный тембр.

Особенно широким диапазоном усиления звуков обладает носоглотка, которая формирует тембровые особенности голоса в зависимости от степени сокращения и расслабления мышц мягкого неба, и изменяющихся в зависимости от этого объемов воздуха в глотке и полости рта.

Если носовое дыхание затруднено, и дыхание происходит через рот, то мягкое небо поднимается, а язык опускается, чтобы пропустить воздух. В этом случае мягкое небо становится преградой для воздушной струи, и его колебания создают неприятные звуки храпения (ронхопатия). Храпение наблюдается при удлиненном, утолщенном, раздраженном от курения и алкоголя мягком небе, при снижении тонуса мышц мягкого неба.

В момент глотания тормозиться дыхательный процесс, одновременно надгортанник опускается, и закрывает вход в гортань. Пища из полости рта проходит за передние, небно-язычные дужки миндалин, где она соприкасается с тканью миндалин, и раздражает рецепторы мягкого неба и глотки. В этот момент, мягкое небо поднимается, присоединяется к задней стенке глотки, и отделяет ротоглотку от носоглотки, то есть не позволяет пище попасть в носоглотку. Одновременно сокращаются мышцы небных дужек и верхние констрикторы глотки, и пища проходит в глотку.

В это же время, гортань поднимается под корень языка, надгортанник под давлением языка опускается назад и закрывает вход в гортань, черпало — надгортанные складки суживают вход в гортань, ложные и истинные голосовые складки суживают голосовую щель, и гортань полностью изолирует себя от пищевого потока. Рис. 66. Гортань под корнем языка. Пища стекает в глотку по язычной поверхности надгортанника.

При глотании жидкости в полости рта создается высокое давление за счет сокращения мышц дна полости рта, языка и мягкого неба, и жидкость без участия констрикторов глотки, попадает в пищевод.

У новорожденного, при сосании, в полости рта создается отрицательное давление, и молоко всасывается в полость рта с определенным напряжением. Мягкое небо новорожденного относительно широкое и короткое располагается почти горизонтально, что обеспечивает свободное дыхание при сосании.

Гортань у новорожденных и детей грудного возраста расположена относительно высоко, надгортанник даже виден над корнем языка. Пища при глотании обходит надгортанник с двух сторон, что дает возможность ребенку дышать и глотать одновременно.

Движения небно-глоточного затвора и надгортанника, также как и голосовых складок, осуществляется с помощью нервных импульсов, приходящих к ним по YII паре лицевых, IХ паре языкоглоточных, и Х паре блуждающих черепно-мозговых нервов, деятельность которых постоянно контролируется центральными отделами нервной системы

Для того чтобы определить небно-глоточную недостаточность надо попросить ребенка надуть щеки и выдуть воздух. Если ребенок не может этого сделать, и воздух выходит через нос, то это указывает на небно-глоточную недостаточность, на нарушение небно-глоточного затвора.

При образовании звуков полость носа, задняя стенка глотки и твердое небо неподвижны и их называют пассивными органами произношения, а нижнюю челюсть, губы, язык и мягкое небо называют активными органами произношения за их подвижность во время речи.

Движения активных органов произношения относительно пассивных называются артикуляцией. Во время артикуляции открывается и закрывается рот, губы многообразно изменяют форму ротового отверстия, язык, перемещаясь из одной позиции в другую, создает в ротовой полости и в полости глотки разные объемы воздуха необходимые для образования звуков разной частоты (разных формант), своеобразных для разных языков.

При образовании гласных звуков, выходящий из гортани воздух, имеет разные частоты, среди которых выделяется основной тон и обертоны. Вибрирующий воздух свободно проходит через глотку и полость рта, не встречая никаких препятствий, при этом он видоизменяется за счет разного положения мягкого неба, языка и губ и усиливается за счет вибрации стенок полостей глотки и рта.

Усиление звука голоса сопровождается неравномерным усилением некоторых частот, формант, которые создают звуковые особенности гласных. Благодаря этому один и тот же звук, образующийся в гортани, приобретает в надставной, резонирующей трубе, характерные для него частоты. Одни форманты обязаны своим усилением резонансу глотки, другие резонансу полости рта, размеры которых изменяются при перемещении языка, основного артикуляционного органа, или при вытягивании губ вперед, удлиняющих и округляющих резонирующую полость рта.

Для гласных звуков характерные частоты образуются в большей степени благодаря резонансу полости рта, и в меньшей степени полости глотки.

При артикуляции согласных звуков воздушная струя, выходящая из гортани, встречает различные препятствия в надставной трубе, преодоление этих препятствий сопровождается образованием шума, способ и место образования шума определяют разное звучание согласных.

В момент, когда воздушная струя разрывает плотно сомкнутые органы произношения, возникают смычные, или взрывные согласные:п, п1,б, б1, т, т1, д, д1, к, к1, г, г1. Если активным органом произношения при этом являются губы, то звук называется губным, например п, п1, б,б1,, а если активным органом произношения является язык, то согласные называются язычными: т, т1, д, д1. Звуки к1, г1 называются язычно-средненебными, поскольку образуются путем сближения средней части спинки языка со средней частью неба.

Согласные могут образовываться благодаря возникновению щели между активным и пассивным органом произношения, в результате трения воздушной струи о края щели. В этом случае они называются щелевыми, проторными, или фрикативными:ф,ф1, в, в1,с, с1, з, з1, х, х1, ш, щ, ж j, (йот). Место возникновения ф, ф1,в, в1 между нижней губой и верхними резцами, поэтому звуки называются губно-зубными, с, с 1, з, з 1 называются язычно-зубными, звук «х» относится к язычно-задненебному, звук «х 1» к язычно-средненебному, звуки ш, щ, ж к язычно-передненебному, при этом звук «ж» является непарной твердой согласной. Твердыми согласными звуками называются те, при образовании которых средняя часть спинки языка не поднимается к твердому небу.

Если воздушная струя разрывает плотно сомкнутые органы произношения не путем взрыва, а путем перевода смыкания в щель, то такие согласные называются смычно-щелевыми или аффрикатами. К ним относятся согласные «ц» «ч». Звук «ч» является непарным мягким согласным звуком, а звук «ц» непарным твердым согласным звуком. Мягкими согласными звуками называются звуки, которые образуются путем поднятия средней части спинки языка к твердому небу.

Если воздушная струя, преодолевая сопротивление органа произношения, приводит его в состояние вибрации, то возникают дрожащие, или согласные звуки вибранты «р», «р 1. они образуются в результате вибрации переднего края языка у альвеол верхних резцов.

§

Сразу после рождения ребенок кричит в результате раздражения воздухом рецепторных образований глотки, гортани, бронхов и альвеол, которые до рождения не подвергались воздействию воздуха и поэтому вызывают непривычное чувство растяжения. Ребенок кричит от неприятных внешних и внутренних воздействий (холод, голод, неприятные ощущения). Крик является рефлекторной реакцией, возникающей в ответ на раздражение наружных, или внутренних рецепторов и является основой образования звука голоса, с помощью которого развивается произношение звуков речи. В крике ребенка можно различить разнообразные звуковые сочетания гласных и согласных звуков.

С третьего месяца жизни, чаще после еды, появляются спокойные звуки, состоящие из гласных и согласных, типа (агу, угу), которые являются рефлексами на вкусовые, обонятельные и вестибулярные (в виде покачивания) раздражители. Как крик, так и гуление у новорожденных всех народов одинаковый, также как и у глухих от рождения и не зависит от речи окружающих. Однако уже в этот период в мозге вырабатываются условные связи между двигательными (кинестетическими) реакциями от изменения положения и формы речевых органов, в теменной доле мозга, слуховыми ощущениями в височной доле мозга, и двигательными центрами в лобной доле мозга. Благодаря этим связям, и особенно наличию слуха, у ребенка появляется возможность подражать собственным звукам, а затем звукам окружающих. С 4 – 5 месяцев ребенок воспроизводит ритм, длительность и частоту речевых звуков, интонации. Окружающие звуки речи ребенок воспринимает с помощью слуха в сочетании с второстепенными, привычными раздражителями, которые этот звук сопровождают. Постепенно второстепенные раздражители отступают, и ребенок реагирует только на звукосочетание.

Чисто словесное восприятие смысла появляется в 6 – 9 месяцев, когда появляется ситуационное понимание речи, и ребенок по просьбе может показать свой носик. Слова для ребенка в этом возрасте одновременно означают определенный, конкретный предмет, и действие. Появляется готовность к подражанию, расширяется диапазон воспроизводимых звуковых и интонационных комплексов. В основе этих умений лежит согласованная деятельность нервных клеток центра слуха, и глубокая чувствительность артикуляторного аппарата нервных клеток теменной доли мозга. Это создает основу для появления лепета, с помощью которого ребенок вступает в диалог на своем языке, и отвечает на обращения взрослого.

Двигательная программа произнесения слова начинает создаваться в специальном двигательном, речевом центре, в задненижнем отделе преимущественно левой лобной доле мозга, после получения информации из чувствительных центров мозга. Двигательный, речевой центр, для того чтобы произнести слово, должен спрограммировать последовательность движения артикуляционного аппарата речи. Процесс не простой и достаточно длительный.

В 10 – 12 месяцев ребенок произносит очень простые слова, такие как мама, баба, слова, которые заменяют название действия, такие как «бах», при этом ребенок четко понимает, что эти слова обозначают. В 18 месяцев количество слов увеличивается до 30 – 40. В последующем увеличивается не только словарный запас, но происходит дифференциация слов, слова приобретают конкретный характер, обозначающий предметы, действия, чувства, появляются простые фразы с правильным согласованием слов. К концу второго года может составить небольшой рассказ, но произносит многие звуки неправильно, или пропускает их в связи с трудностями произношения.

В три года ребенок обобщает такие слова, как «игрушки», а к пятому году жизни понимает, что игрушки, это вещи.

До 4 – 5 лет ребенок может иметь различные нарушения в произношении звуков речи. Разные звуки устанавливаются в различные сроки. Гласные звуки в онтогенезе усваиваются раньше согласных. Труднее всего для произношения усваиваются шипящие и дрожащие, или вибранты. Дети часто пропускают звуки и слоги, заменяют один звук другим, или переставляют их местами. Но если взрослый попытается повторить, неправильно произнесенные ими слова, они замечают это. Поэтому в улучшении произносительной стороны речи большое значение имеет слуховой контроль, который позволяет добиваться правильного произношения.

Для улучшения произношения большое значение имеют речевые двигательные кинестезии, обеспечивающие обратную афферентную связь между артикуляционными органами и теменной долей мозга, где возникают образы артикуляционных движений. Поэтому для ребенка важно видеть как воспитатели, родители произносят те или иные звуки и подражать им. Улучшение произношения происходит осознано, и к 5 – 7 годам завершается формирование произносительной стороны речи.

Исследование органов речи.

Всякому обследованию предшествуют жалобы на нарушения речи у ребенка. Обычно родственники вспоминают подробности нарушений развития речи и события этому предшествующие, в виде болезни, психической травмы, нарушения общего развития ребенка. Важны сведения о наследственных нарушениях слуха, речи в семье, о травмирующих факторах, о состоянии слуха, носового дыхания у ребенка, об особенностях речевой среды, в которой растет ребенок.

При профессиональном объективном обследовании осматривают полости носа, рта, носоглотку, ротовую, гортанную части глотки, гортань с помощью лобного рефлектора (специальное вогнутое зеркало, которое укрепляется обручем в левой лобной области), и направляет луч света от лампочки в обследуемую полость. Для осмотра носа используют носовое зеркало, расширяющее ноздри и позволяющее увидеть носовые раковины и носовые ходы.

Важно составить впечатление о носовом дыхании ребенка. Для этого одну половину носа ребенка закрывают, прижав палец к боковой поверхности ноздри, а к другой ноздре подносят ватку, и просят ребенка подышать через эту половину полости носа, затем проверяют проходимость другой половины полости носа. Затруднение дыхания через нос может быть связано с увеличением носовых раковин, или увеличением носоглоточной миндалины (аденоидов). При нарушении носового дыхания возникает закрытая гнусавость, или закрытая ринофония, проявляющаяся носовым оттенком звука голоса.

Увеличение аденоидов часто ведет к нарушению прикуса, поэтому следует попросить ребенка показать зубы в сомкнутом состоянии. В норме передние зубы верхней челюсти должны на одну треть прикрывать зубы нижней челюсти, а боковые зубы соприкасаться между собой. Обращают внимание на рост зубов, не находят ли зубы друг на друга, не растут ли вкось, поскольку состояние прикуса и зубных дуг влияет на артикуляцию звуков.

Обращают внимание на состояние мимической мускулатуры, отмечают, если имеется подергивание мышц лица, обращают внимание на симметрию носогубных складок, особенно на сглаженность одной из них, что возможно при парезе лицевой мускулатуры, вызывающей нарушение артикуляции звуков речи. Проверяют подвижность губ, обращая внимание на состояние верхней и нижней уздечек, положение языка при выдвижении его из полости рта (находится по средней линии, или отклоняется в сторону, напряжен, или распластан на нижней губе, насколько свободно отклоняется в стороны, в состоянии ли загибаться кончик языка вверх, вниз).

Концом металлического, или деревянного шпателя, чтобы не вызвать рвотный рефлекс, надавливают на среднюю часть спинки языка и осматривают твердое и мягкое небо. Твердое небо обычно имеет куполообразную форму, что благоприятно влияет на звук голоса. Уплощенное твердое небо придает голосу глухой оттенок, что возможно после пластики твердого неба. Мягкое небо в покое должно быть расположено по средней линии, бывают случаи укороченного мягкого неба, что проявляется глухостью голоса. Всякая асимметрия мягкого неба может указывать на нарушение нервно – мышечной иннервации его, что приводит к нарушению звучности речи. Надо попросить ребенка произнести звук «а» и проследить за подъемом мягкого неба. Асимметрия мягкого неба при фонации вместе со снижением глоточного рефлекса также указывает на возможное нарушение иннервации мягкого неба.

По бокам и книзу от мягкого неба, между передними и задними небными дужками располагаются небные миндалины, различной степени выраженности. У некоторых детей небные миндалины могут быть настолько увеличены (гипертрофированы), что соединяются по средней линии и затрудняют дыхание и фонацию, вызывают храп во время сна, такой ребенок должен быть осмотрен врачом оторинолярингологом, чтобы решить вопрос о необходимости частичного удаления небных миндалин.

При осмотре полости рта, позади зева можно рассмотреть заднюю стенку ротоглотки, в случае ее воспаления, на слизистой оболочке видны увеличенные фолликулы.

Осмотр носоглотки у детей с помощью носоглоточного зеркала крайне трудная, часто невозможная манипуляция, поэтому исследование носоглотки на наличие аденоидов производят с помощью пальцевого исследования. Для этого одной рукой заводят слизистую щеки ребенка между его зубами, чтобы он не закрыл рот, а пальцем другой руки заходят под мягкое небо, к основанию черепа. В настоящее время, во избежание неприятной манипуляции, ребенку делают рентгенологическое исследование.

Осмотр гортани возможен с помощью гортанного зеркала, прикрепленного к стержню под углом 1300 , размер зеркала подбирают по возрасту ребенка, Зеркало подводят к мягкому небу, зеркальной поверхностью вниз, и получают зеркальное отражение гортани. Обследование называется непрямой ларингоскопией и требует специальных навыков. Особенно затруднительно осматривать гортань у маленьких детей, у которых надгортанник скручен, как трубочка, поэтому в случае острой необходимости применяют прямую ларингоскопию с помощью мощного шпателя — клинка с освещением на конце, но производят обследование в стационарных условиях. При необходимости осмотра трахеи и бронхов пользуются также прямым ларингоскопом в стационарных условиях.

ГЛАВА III

Патология органов речи.

Изменения в органах речи могут возникнуть как в результате нарушения эмбрионального развития органов речи, и нервной системы, иннервирующей органы речи, так и в результате органических и функциональных нарушений после воспалительных, инфекционных процессов в органах речи, и в нервной системе.

Врожденные и приобретенные нарушения строения полости носа и носоглотки, вызывающие нарушения носового дыхания, приводят к нарушению тембра голоса, искаженному, с носовым оттенком произношению звуков голоса, что называют ринофонией (rhinos – нос). Различают закрытую и открытуюорганическую ринофонию. Закрытая, органическая ринофония связана с нарушением носового дыхания в передних или задних отделах полости носа, что встречается при насморке, или рините, при воспалении и увеличении носоглоточной миндалины, или аденоидите.

Открытая, органическая ринофония возникает при наличии расщелины в нижней стенке полости носа в результате расщепления твердого неба, когда между полостью носа и полостью рта образуется единая полость. Патология характеризуется грубым нарушением, практически отсутствием звука голоса.

Нарушения звука голоса возникают при недостаточной подвижности мимических мышц, особенно губных, как с одной стороны, так и с двух.

Нарушения произношения возникают при костных, мышечных нарушениях в челюстно-лицевой области, при нарушении функции нижнечелюстного сустава, при нарушении прикуса, асимметрии мимических и жевательных мышц.

Нарушения звука голоса в виде глухости возникают при деформации мягкого неба, при нарушении деятельности мышц мягкого неба после перенесенных инфекционных заболеваниях, при нервно-мышечных нарушениях мягкого неба.

Нервно-мышечные нарушения мягкого неба, возникающие в результате поражения стволов, ветвей языкоглоточного, блуждающего, лицевого, тройничного нервов характеризуются нарушением рефлекторных, автоматических движений. Они наиболее тяжелые, их называют периферическими.

Центрального характера нервно-мышечные нарушения мягкого неба возникают при поражении нервных, проводящих путей органов речи над ядрами, в полушарии головного мозга, и характеризуются в большей степени нарушением произвольных движений, при сохранности рефлекторных, автоматических движений.

Нарушения произношения звуков, обусловленные нервно-мышечными нарушениями языка, так же рассматриваются как периферические и центральные. Периферические нервно-мышечные нарушениями языка обусловлены поражением подъязычного нерва, его ядра, которые проявляются атрофией чаще одной половины языка.

Центральные нервно-мышечные нарушения языка проявляются нарушениями тонуса в виде повышения, или понижения его, ограничением подвижности отдельных групп истинных мышц языка, нарушением координации движений между разными группами мышц языка, неточностями движений.

Периферические и центральные нервно-мышечные нарушения области лица, языка, мягкого неба входят в структуру дизартрии.

Нарушения звука голоса могут быть обусловлены и изменениями в гортани, производящей звук. Изменения могут быть врожденными, или приобретенными в результате перенесенных воспалительных заболеваний гортани.

Нервно-мышечные нарушения в гортани классифицируются как центральные и периферические, в зависимости от уровня поражения. К периферическим парезам и параличам относят повреждение возвратного нерва, отходящего от блуждающего нерва, повреждения нижней, гортанной ветви возвратного нерва, непосредственно подходящей к мышцам гортани, а также нарушения в самих мышцах гортани в результате длительных воспалительных процессов в них.

Изменения голоса могут быть обусловлены давлением на ствол возвратного нерва, иннервирующего мышечную систему гортани, в грудной полости, или на шее.

Нарушение проводящей, нервной системы, и корковых полей органов речи рассматриваются, как центральные нарушения. К центральным нарушениям относят поражение ядер в стволе головного мозга, и корешков черепно-мозговых нервов, от них отходящих, они классифицируются, как ядерно-корешковые поражения. Центральные нервно-мышечные нарушения мягкого неба, языка и гортани, возникающие в результате изменений нервных клеток в ядрах продолговатого мозга, называют бульбарными, по старому названию продолговатого мозга похожего на луковицу. Эти изменения отличаются тяжестью поражения, когда грубо нарушаются глотание и звуки речи.

Поражения центрального отдела речевой системы называют надъядерным, или псевдобульбарным, поскольку они возникают в проводящих путях выше ядер ствола головного мозга. Центральные, надъядерные, псевдобульбарные нарушения органов речи характеризуются менее выраженными проявлениями по сравнению с ядерными нарушениями.

При центральных поражениях, подвижность мягкого неба затруднена в произвольных движениях, в речевой функции, в то время как глотание, примитивные звуки производятся достаточно хорошо. Затруднено выполнение тонких, дифференцированных двигательных, речевых актов. Центральные нарушения речевых органов встречаются у детей с детским церебральным параличом, и врожденными и приобретенными изменениями в головном мозге.

Относительно мягкая симптоматика центральных нарушений объясняется представительством центральных нервных центров в двух полушариях головного мозга, когда поражение в одном полушарии компенсируется функцией другого полушария. Нарушения в обоих полушариях характеризуются грубой симптоматикой. Периферические и центральные парезы и параличи в исполнительных органах речевой системы входят в структуру дизартрии.

Аномалии и заболевания наружного носа и носовой полости.

Аномалии наружного носавозникаютв результате нарушения эмбриогенеза на втором месяце эмбрионального развития, когда формируется лицевой скелет. Аномалии наружного носа могут быть в виде двойного носа, расщепления кончика, или всего наружного носа в виде двух половин, или в виде двух хоботков. Встречаются кисты и свищи спинки носа, в виде небольшой припухлости, с периодически возникающим ходом, со слизисто гнойным содержимым. При удалении кисты, которая не проникает в полость носа, в качестве ее содержимого обнаруживают жирную массу с пучками волос. Такие кисты называются дермоидными от латинского названия кожи, и возникают в результате нарушения эмбрионального развития, когда в эмбриональных щелях остаются клетки эпителия.

Врожденное сужение наблюдается в одной, или обеих половинах полости носа и проявляется в виде частичного закрытия входа в полость носа.

Затруднения носового дыхания возникают при присасывании крыльев носа во время вдоха, вместо их расширения, при центральных нервно – мышечных нарушениях волокон лицевого нерва.

Возможны зарастания в области входа в нос, или в области хоан, на границе с носоглоткой, которые называются атрезиями,от латинского слова отверстие, с отрицательной частицей «а». Атрезии хоан связаны с нарушением эмбрионального развития, и возникают при отсутствии рассасывания мезенхимы, закрывающей отверстия хоан в эмбриональном периоде. Атрезии могут быть полными и неполными, соединительно-тканными, хрящевыми, и даже костными. В связи с нарушением носового дыхания неправильно развивается лицевой скелет, особенно челюсти и зубы.

Новорожденным детям с врожденной атрезией при угрозе асфиксии делают прокол и вводят трубочку для дыхания, а в последующем иссекают закрывающую их ткань в области хоан, или в наружных отверстиях полости носа, путем оперативного вмешательства.

Атрезии полости носа могут быть приобретенными в результате язвенных процессов в полости носа, связанных с перенесенными инфекционными заболеваниями, такими как дифтерия, сифилис.

После прижигания слизистой оболочки в связи с увеличенными носовыми раковинами, в полости носа появляются тонкие соединительно-тканные перемычки между носовой перегородкой и носовыми раковинами, затрудняющими носовое дыхание. Такие перемычки называют синехиями,их иссекают хирургическим путем, после чего в полость носа вводят резиновые, или мазевые, тонкие полоски бинта для предотвращения образования новых сращений, на все время заживления раны.

Фурункул носаэтоострое гнойное некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани в области преддверия носа, где растут волосы. Фурункул возникает при снижении устойчивости кожи и всего организма к инфекции, возникает в других частях кожи при кожной микротравме, гиповитаминозе, часто при диабете.

Проявляется заболевание покраснением кожи и отеком, резкой болезненностью, в тяжелых случаях болезненность и отек могут распространиться на верхнюю губу и щеку. Фурункул носа представляет опасность внутричерепного осложнения, поскольку инфицированная в результате воспаления венозная кровь из полости носа оттекает к венозным синусам черепа.

Лечение фурункула предпочтительно проводить в стационаре, учитывая возможность возникновения внутричерепных осложнений. Вначале проводят консервативное лечение большими дозами антибиотиков широкого спектра действия, в результате которого процесс обычно регрессирует.

Вскрытие хирургическим путем производится при образовании отграниченной гнойной полости, называемой абсцессом.

Травмы носанаиболее частое повреждение, особенно в детском возрасте. Закрытые травмы носа возникают при ушибах, они могут сопровождаться переломом носовых косточек со смещением их в сторону, деформацией спинки носа в виде горба, или западения спинки носа. Обычно переломы спинки носа сопровождаются кровоизлиянием под слизистую оболочку носовой перегородки, которая затем нагнаивается, что вызывает рассасывание хрящей носовой перегородки и западение спинки носа, или образование приплюснутого носа. Возникает нарушение носового дыхания и, как следствие, закрытая гнусавость.

Открытые травмы носа чаще всего наносятся острым предметом, который проникает в полость носа, ранит слизистую оболочку и вызывает кровотечение с последующим инфицированием. Наиболее опасно повреждение верхней стенки полости носа, именно горизонтальной пластинки решетчатой кости, отделяющей полость носа от передней черепной ямки, что сопровождается проникающей травмой черепа.

При переломах костей носа со смещением их, последние сопоставляют и фиксируют путем плотного введения в обе половины носа марлевых полосок. Подобное сопоставление костей носа желательно проводить в первые сутки после травмы, но возможно и до трех недель после травмы.

Исправление врожденной и после травматической деформации носа возможно посредством пластической операции по окончании роста лицевого скелета после 14 – 16 лет жизни.

Искривление носовой перегородкивозникает в связи с неравномерным ростом костей и хрящей носового скелета, когда носовая перегородка растет быстрее, чем окружающие ее кости носового скелета, и тогда в носовой перегородке образуются искривления, шипы и гребни, перекрывающие просвет носового хода и затрудняющие носовое дыхание.

Искривление носовой перегородки может возникнуть после травмы носа, и сопровождаться нарушением носового дыхания, что может повлиять на формирование речи.

Лечение оперативное в случае нарушения носового дыхания. Для того чтобы подойти к искривленному хрящу или кости носовой перегородки, производят разрез слизистой оболочки носовой перегородки и надхрящницы с двух сторон, затем ее осторожно отделяют от хряща, чтобы не поранить слизистую оболочку. Только когда искривленная часть хряща отделена от слизистой оболочки с двух сторон, искривленный хрящ удаляют, выпрямляют, и вновь вставляют между двумя листками слизистой оболочки. В носовые ходы рыхло вставляют марлевые полоски. Операцию на носовой перегородке по показаниям можно проводить в 6 летнем возрасте, но чаще проводят после 11 лет, когда полностью формируется носовая перегородка.

Инородные тела носачаще встречаются у маленьких детей, которые во время игры засовывают мелкие предметы в полость носа. В результате происходит закупорка одной половины полости носа и нарушение носового дыхания через эту половину носа. Если инородное тело не удалить своевременно, вокруг него возникает воспаление слизистой оболочки и гнойное отделяемое, что является характерным признаком инородного тела. Удалять инородное тело лучше специалисту, поскольку для его удаления надо иметь специальный крючок, которым заходят за инородный предмет, всякое другое удаление при кажущейся простоте заканчивается продвижением инородного тела вглубь носового хода, что в последующем затрудняет удаление инородного тела. В данном вопросе очень важна профилактика. Если в доме маленький ребенок, то все мелкие предметы должны быть подняты на недоступную для ребенка высоту.

Носовые кровотечениявстречаются чаще других кровотечений и в большинстве своем свидетельствуют о соматическом заболевании, и только в небольшом проценте случаев являются результатом заболеваний полости носа и носовых пазух. Наиболее частой причиной носового кровотечения является артериальная гипертония, болезни крови, опухоли носа и околоносовых пазух, наиболее сильные кровотечения у детей возникают при фиброме носоглотки, которые встречаются редко. Носовое кровотечение возникает при авитаминозе, большой физической нагрузке, перегревании, как сопровождающее менструации. Незначительное кровотечение возникает из сосудов носовой перегородки и зачастую заканчивается самостоятельно.

При кровотечении из носа, ребенка надо посадить, голову наклонить и прижать к груди. Не следует голову запрокидывать, в этом случае ребенок будет заглатывать кровь, а в последующем возникнет кровавая рвота, которая очень пугает ребенка и окружающих. Подвижную часть боковой стенки носа, откуда идет кровь, прижать пальцем к носовой перегородке и держать, не отпуская, несколько минут. Затем можно постепенно ослабить давление на носовую перегородку. Если кровотечение продолжается, то в носовой ход надо вставить вату, смоченную 3% раствором перекиси водорода, а на нос положить салфетку, смоченную холодной водой, или пузырь со льдом. При продолжающемся кровотечении требуется профессиональная помощь в виде прямой и непрямой тампонады кровоточащей половины полости носа.

Для профилактики последующих кровотечений ребенка следует показать врачу специалисту, который может провести прижигание кровоточащей области носовой перегородки с помощью ляписа, или с помощью слабого электрического тока.

Острый насморк или ринитострое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызывающее нарушение носового дыхания. Острый ринит может возникать как самостоятельное заболевание, и, как сопутствующий процесс, при различных инфекционных заболеваниях. Причиной возникновения острого ринита является проникновение в слизистую оболочку полости носа патогенных, болезнетворных микроорганизмов, что возникает чаще на общем фоне снижения защитных свойств организма, связанных с переохлаждением, авитаминозом, стрессовой ситуацией. Особенно часто насморки возникают у детей, что связано с узостью носовых путей, отсутствием навыков высмаркивания и недостаточной зрелостью иммунной системы.Для детского возраста характерна высокая температурная реакция, на фоне которой возникают судороги, возможны и симптомы менингита в виде напряжения конечностей, и откидывания головы назад, рвота, которая усугубляет общее тяжелое состояние ребенка. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос, поэтому не набирают в весе, плохо спят.

Для острого ринитахарактерно острое начало и поражение обеих половин полости носа в виде затруднения носового дыхания, выделения обильной слизи из полости носа и общей слабости и разбитости. Этому состоянию предшествует сухость в носу и носоглотке в течение нескольких часов, или двух – трех суток, недомогание, ощущение холода, головная боль.

Сухость в носу сменяется обильными слизистыми выделениями, через день, два, слизистые выделения постепенно густеют, а затем приобретают характер гнойного отделяемого. Выделения из носа раздражают кожу преддверия носа, поскольку в слизи содержится хлорид натрия и аммиак. Кожа становится красной, припухшей, появляются трещины. В этот период усиливается отек слизистой носа, затрудняется носовое дыхание, краснеют глаза, появляется слезотечение, ощущение снижения слуха, что связано с переходом воспалительного процесса на слизистую оболочку слезного канала и слуховой трубы.

Могут возникнуть боли в ухе в результате развития острого гнойного среднего отита. Появление сильной головной боли может быть связано с переходом воспалительного процесса на околоносовые пазухи носа, возможно снижение обоняния. Нарушение носового дыхания приводит к гнусавому тембру речи.

Слизистое отделяемое сменяется слизисто – гнойным, в последующем количество отделяемого постепенно уменьшается и восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние, и спустя 8 – 10 дней от начала заболевания острый насморк прекращается

Если воспалительный процесс переходит на придаточные пазухи носа, то отделяемое из носа, головная боль, боль и тяжесть в области лба, переносицы остаются. Среди других осложнений острого ринита следует отметить воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит), воспаление трахеи (трахеит).

Лечение острого ринитав начальной стадии состоит в отвлекающей терапии в виде горячей ножной, ручной, или общей ванны на 10 – 15 мин, прикладывания горчичников на икроножные мышцы, на заднюю поверхность шеи, а также горячего чая с медом или малиной внутрь. Все эти мероприятия можно проводить только при нормальной температуре, при повышенной температуре они противопоказаны. Во второй стадии используют сосудосуживающие препараты (санорин, галазолин, тизин), которые можно закапывать в нос, или закладывать в виде увлажненной ваты. Одновременно рекомендуется обильное питье в виде теплых киселей, компотов, соков кислых фруктов, которые понижают температуру тела и выводят из организма токсические продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Если температура в пределах нормы, то можно проводить тепловые процедуры на область носа, а при необходимости на ухо.

Введение любых капель в нос не следует проводить более 8 дней, поскольку они нарушают функцию мерцательного эпителия полости носа и вазомоторную, сосудистую функцию носа. Нарушение вазомоторной функции влечет за собой появление постоянной отечности слизистой оболочки полости носа, поскольку сосуды постоянно расширены, и теряют способность к приобретению самостоятельного тонуса из-за привыкания к сосудосуживающим препаратам.

Надо научить ребенка правильно и своевременно сморкаться, сначала освобождать одну, а затем другую половины носа, чтобы предупредить возможность распространения инфекции по слуховой трубе в среднее ухо и предупредить воспалительное воздействие слизи на оболочку носа.

Надо часто менять платки, или пользоваться одноразовыми платками, чтобы избежать повторного воздействия инфекции. Во время острого ринита не надо отправлять ребенка в детский сад, школу, учитывая возможность распространения инфекции и возможность возникновения осложнения у больного.

У грудного ребенка надо перед кормлением отсасывать баллончиком слизь из полости носа и закапывать грудное материнское молоко в каждую половину носа по 3 – 4 капли.

Профилактика всякого простудного заболевания складывается из элементов здорового образа жизни, надо чаще бывать на воздухе, особенно летом, чтобы кожа ребенка обветрила, немного загорела, надо пользоваться природными водными процедурами, особенно благоприятно для ребенка море. Надо чтобы в летнее время ребенок получил в достаточном количестве все ягоды и фрукты, растущие в нашей широте.

Хронический насморк (ринит) возникает после частых острых ринитов, после длительного воздействия раздражающих веществ, например загрязненный воздух промышленных городов, или в результате рядом протекающего воспалительного заболевания, такого, как воспаление небных, или носоглоточной миндалины, которые изменяют состояние слизистой оболочки носа. Различают хронический ринит: катаральный, гипертрофический, атрофический и вазомоторный. Катаральный хронический ринит характеризуется покраснением слизистой оболочки и равномерной припухлостью носовых раковин. Основными проявлениями его является нарушение носового дыхания, которое усиливается на холоде, и ухудшение носового дыхания при лежании на боку, в той половине носа, которая оказывается ниже, в результате прилива крови в пещеристые тела носовых раковин.

Для местного лечения применяют в нос капли вяжущих веществ, таких как протаргол, прижигают слизистую оболочку 3%–5% раствором ляписа (азотнокислое серебро), смазывают 2% салициловой мазью, применяют УВЧ на область носа для усиления кровообращения.

Гипертрофический хронический ринит характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества чаще нижних носовых раковин. Ринит проявляется постоянным затруднением носового дыхания, не изменяющимся после закапывания сосудосуживающих капель, слизистым и слизисто – гнойным отделяемым, сухостью во рту и ротоглотке, гнусавым тембром голоса.

При гипертрофии нижней носовой раковины воспаляется слизистая оболочка слуховой трубы, которая располагается на заднем конце нижней носовой раковины, и поэтому возможно возникновение катара среднего уха. Гипертрофированный передний отдел нижней носовой раковины может прикрывать отверстие носослезного канала в передних отделах полости носа, и вызывать слезотечение и воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).

При небольшой гипертрофии носовых раковин применяют щадящие методы хирургического лечения с помощью воздействия лазером. При выраженной гипертрофии слизистой оболочки и костной основы носовых раковин производят частичное удаление носовых раковин.

Атрофический хронический ринитхарактеризуется дистрофическими изменениями слизистой оболочки носа, которые могут возникать как вторичные проявления в результате частых воспалительных заболеваний, неблагоприятных факторов окружающей среды, в виде пыли, неблагоприятных климатических условий, с чрезмерно сухим воздухом, вызывающих трофические изменения слизистой носа. Проявляется атрофический ринит ощущением сухости в полости носа, образованием корок, и, если больной удаляет их пальцем, то слизистая оболочка повреждается и возникает кровотечение. Слизистая оболочка носовой перегородки настолько истончается, что в ней образуются перфорации, а общий носовой ход становится таким широким, что через него видна задняя стенка носоглотки. Слизистая оболочка глотки также истончается, становится блестящей, как полированная, с трудом отходит мокрота, которая может оставаться на слизистой оболочке задней стенки глотки, и вызывать неприятные ощущения инородного тела.

В качестве местного лечения вводят в полость носа капли масляного раствора витаминов «А» и «Е», проводят ингаляции 2%–3% раствором морской соли.

Первичный атрофический ринит (озена) может быть проявлением системного заболевания крови и распространяться на глотку и гортань. Озена это тяжелая форма атрофического процесса не только слизистой оболочки, но и костных полостей носа, и носовых раковин. Атрофический процесс сопровождается выделением быстро засыхающей слизи с сильным, специфическим, неприятным запахом. Существует две теории возникновения озены. По одной, инфекционной, возбудителем заболевания является возбудитель микроб «клебсиелла», который наиболее часто высевается, наряду с другой флорой из носовой слизи. По другой, нейродистрофической теории, основной причиной возникновения озены является нарушение иннервации слизистой оболочки, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа. Проявляется озена сухостью, образованием корок, и неприятным, зловонным запахом из носа, который сами больные не ощущают в связи с отсутствием обоняния.

Местное лечениенаправлено на устранение запаха и корок в носу с помощью промывания полости носа раствором хлорида натрия с добавлением йода и смазывания слизистой оболочки 2 – 5 % раствором йод глицерина (раствор Люголя).

Общие методы лечениянаправлены на подавление инфекционной флоры полости носа с помощью антибиотиков, и прием препаратов железа при явлениях железодефицитной анемии.

Вазомоторный ринитделится на две формы: аллергическую и нейровегетативную. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно наличие в организме аллергена, и его взаимодействие с антителами «Е», количество которых в организме также значительно увеличивается. В результате этого высвобождаются биологически активные вещества, такие как гистамин, которые оказывают сосудорасширяющее действие, повышают проницаемость сосудов, что приводит к набуханию пещеристой ткани носовых раковин, отеку слизистой оболочки носа, повышенному выделению слизи и чиханию.

Для нейровегетативной формы вазомоторного ринита характерны изменения центральной и вегетативной нервной систем, эндокринные расстройства, при обследовании не обнаруживают присутствия аллергена. Возникновению ринита способствует длительное применение сосудорасширяющих медикаментозных препаратов, как местного, так и общего действия, а также наличие искривленной носовой перегородки.

§

Причиной возникновенияаномалии развития и деформации челюстей и зубов служат наследственные факторы, или наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения у родителей в виде недостаточности, или повышения функции щитовидной железы, повышения функции паращитовидной железы, нарушения функции гипофиза.

Челюсти ребенка в детском возрасте наиболее пластичны и податливы, изменение их конфигурации могут произойти и под влиянием вредных привычек, то есть под влиянием внешних факторов. Так, привычка спать с откинутой назад головой, что бывает у детей с увеличенной носоглоточной миндалиной (аденоидами), сопровождается длительным смещением нижней челюсти назад, и формирует выдвижение верхней челюсти, или прогнатический прикус.

Привычка спать с низко опущенной головой, приводит, напротив, к смещению нижней челюсти вперед, и формированию прогенического, или нижнего прикуса, когда зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти.

Сосание пальцев, щеки на одной стороне, и даже привычка спать, подкладывая руку под щеку, может вызвать асимметричное развитие челюстей, когда средняя линия не проходит через центральные резцы верхней и нижней челюстей, а смещается в сторону.

Удаление молочных моляров в раннем возрасте всегда приводит к нарушению роста и формирования альвеолярной дуги, и к деформации зубного ряда.

Большое значение в развитии и формировании зубов, челюстных костей имеет функциональная нагрузка, сначала в виде сосания, затем жевания мягкой, а затем и более грубой пищи. Искусственное вскармливание может стать причиной деформации челюстных костей.

Дефекты челюстей и зубовчаще всего проявляются в виденеправильного прикуса. Характеристика неправильного или патологического прикуса основывается на оценке смыкания передних и малых коренных зубов, или малых моляров. Нарушения прикуса могут быть в трех направлениях: сагиттальном (вперед, или назад), вертикальном (вверх или вниз), и в поперечном направлении ( влево или вправо).

Все виды патологического прикуса сопровождаются нарушением функции жевательных, и отдельных групп мимических мышц. При выраженных костных деформациях нарушается функция мышц языка, мягкого неба, что приводит к нарушению голоса и артикуляции.

Прогнатический прикус(от греч. pro–вперед, gnashes–верхняя челюсть)характеризуется выдвижением верхней челюсти вперед настолько, что нижние передние зубы не только не касаются верхних зубов, но между ними образуется значительный промежуток.

При прогнатии нарушается артикуляция звуков, изменяется внешнее дыхание, нарушаются функции откусывания и разжевывания пищи. При разговоре и еде, мягкие ткани нижней губы попадают под выступающие верхние зубы, травмируются, и создают условия для еще большего смещения коронок верхних зубов вперед, а нижних назад. Кроме того, нарушение наклона зубов приводит к рассасыванию костной ткани зубных лунок, и образованию полостей между десной и зубом, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов, и носит название пародонтита.

При прогнатическом прикусе нарушается внешний облик, в профиль заметно выступает верхняя губа и верхние зубы, а иногда и верхняя челюсть, подбородок смещен кзади, губы не смыкаются.

Прогенический прикус(от греч. pro — вперед и gene ion – нижняя челюсть)дословно означает выдвижение нижней челюсти вперед, но традиционно используется для обозначения прикуса, с расположением нижних зубов впереди верхних. Передние зубы нижней челюсти выступают впереди передних зубов верхней челюсти, и, не касаясь зубов верхней челюсти, прикрывают их, при этом нижняя челюсть становится более выраженной.

Нижняя челюсть может смещаться вперед в результате изменений в нижнечелюстной ямке, либо при увеличении размеров нижней челюсти в сочетании с недоразвитием верхней челюсти. Задерживают рост нижней челюсти подбородочной пращой, или повязкой с косой эластичной тягой.

При прогении нарушается произношение звуков речи, функции откусывания, жевания и глотания. В профиль заметно выступает вперед подбородок, увеличивается высота нижнего отдела лица, и уменьшается средний отдел лица.

Открытый, передний прикус характеризуется отсутствием контакта между передними зубами верхней и нижней челюстей, наличием вертикальной щели при сомкнутых зубных рядах. К развитиюоткрытого, переднего прикуса приводят нарушения роста верхней или нижней челюсти, большие размеры языка. Уменьшение роста нижней челюсти часто возникает при рахите, при этом подбородок изгибается книзу. Приоткрытом прикусе также нарушается произношение звуков речи, откусывание производят боковыми зубами, вырабатывается ротовой тип дыхания, в результате чего развивается сухость слизистой оболочки полости рта, и ее воспаление.

В области не контактирующих зубов часто возникают воспалительные изменения в деснах, парадонтит. Десна краснеют, припухают, под деснами появляется гнойное содержимое, процесс распространяется на костную ткань альвеол, зубы расшатываются и выпадают.

Открытый боковой прикус характеризуется отсутствием смыкания зубов верхней и нижней челюстей сбоку, между коренными зубами. Рис.78. Виды прикусов.

Глубокий прикусхарактеризуется тем, что верхние, передние зубы перекрывают нижние более чем на треть коронки. При этом режущие поверхности нижних зубов могут контактировать с шейками верхних зубов, или соприкасаться с краем десны верхней челюсти.

Если при глубоком прикусе верхняя зубная дуга полностью перекрывает зубную дугу нижней челюсти, то зубы верхней челюсти травмируют слизистую оболочку нижней челюсти, а зубы нижней челюсти, слизистую оболочку твердого неба.

Глубокий прикус развивается в основном в результате увеличения вертикальных размеров альвеолярного отростка верхней челюсти, или альвеолярной части нижней челюсти. Иногда, напротив, глубокое перекрытие зубов возникает при снижении высоты альвеолярного отдела челюсти. Например, снижение высоты альвеолярного отростка в области верхних моляров, после разрушения его коронки или после раннего удаления моляра, ведет к развитию глубокого прикуса в группе передних зубов.

При глубоком прикусе уменьшается высота нижней трети лица, появляются патологические складки мягких тканей в области углов рта и нижней губы. Глубокий прикус всегда сопровождается нарушением функционального равновесия в жевательных мышцах, в частности нарушается функция височно-нижнечелюстного сустава за счет перегрузки его сочленяющих поверхностей, в результате чего развивается хронический артрит.

Нарушение прикуса в поперечном направлениивызывает смещение зубной дуги одной из челюстей вправо или влево относительно зубной дуги другой челюсти и средней линии черепа. Если в сторону смещена верхняя челюсть, то прикус называется латерогнатическим, а если нижняя челюсть, то латерогеническим. Основным признаком таких прикусов является тип смыкания моляров. На рисунке показано правильное смыкание моляров и нарушение смыкания при латерогнатическом и латерогеническом прикусе. Рис. Тип смыкания моляров. При латерогеническом прикусе в сторону смещены нижние моляры, передние зубы также смещены в сторону от средней линии, и центральные резцы контактируют между собой перекрестно, в связи с этим, такой прикус называют перекрестным. Перекрестный прикус чаще встречается при заболевании височно-нижнечелюстного сустава, и сопровождается неподвижностью, или ограниченной подвижностью сустава, что требует хирургического лечения. Рис. из стоматологии стр.455,1031

На практике чаще бывает сочетание различных типов смыкания зубных рядов. У одного ребенка можно выявить на разных участках зубных дуг различные типы смыкания зубов.

Помимо нарушения смыкания зубных рядов бывают неправильно расположенные зубы, находящие один на другой, редкие зубы, косо расположенные, лишние, выходящие из зубного ряда, или отсутствующие. Все они могут вызывать различной степени нарушения произношения.

Своевременное протезирование зубного ряда является профилактикой вторичных деформаций прикуса. Утрата даже одного молочного зуба за один, два года до его физиологической замены, вызывает смещение соседних зубов в сторону дефекта, или удлинение рядом расположенных зубов. А прорезывание постоянного зуба сопровождается его наклоном вперед, или назад, из-за недостатка места между сместившимися зубами. Потеря группы молочных зубов приводит к развитию более тяжелых деформаций.

При нарушении формы разрушенных или деформированных зубов, при врожденном нарушении эмали, или дентина, в результате травмы, также показано протезирование.

В детском возрасте используют в основном съемные протезы, даже для одного зуба, их меняют в зависимости от роста челюсти.

Лечение неправильного прикуса проводят с помощью временных протезов,дефекты расположения зубов выравнивают с помощью специальных проволочных шин, удерживающих зубы в нужном положении. Лучше исправления проводить в возрасте от 5 – 6 лет до 11 – 12 лет, когда альвеолярные отростки могут смещаться. Такой метод лечения называется ортодонтией, что означает прямой зуб. Для улучшения произношения метод ортодонтии должен сочетаться с логопедическими занятиями.

Нарушения развития верхней губы и небавозникает в результате задержки срастания их в эмбриональном периоде, и по некоторым данным составляет один случай на 500 – 1000 новорожденных. Они проявляются, как изолированный симптом, но могут быть одним из симптомов врожденных синдромов.

Врожденнаярасщелина верхней губыможет бытьодносторонней, или двусторонней. Односторонняя расщелинаверхней губы обычно приходится между боковым резцом и клыком, двусторонняя расщелина верхней губы выделяет в верхней губе изолированную срединную часть за счет расщелины на этом же уровне с другой стороны.

Расщелина верхней губы бывает неполной,когда расщелина только в нижних отделах губы, а у основания носа имеется тонкий кожный мостик, соединяющий обе части губы. Врожденная расщелинаверхней губы является полной,когда она проходит к носовому отверстию, до дна носовой полости. При этом крыло носа на стороне расщелины опущено, растянуто, искривлена хрящевая часть носовой перегородки. Все ткани верхней губы подтянуты к вершине расщелины, а красная кайма растянута вдоль всей расщелины.

Независимо от степени выраженности расщелины, средняя часть верхней губы всегда бывает укороченной, что приводит к отсутствию преддверия рта, и вызывает неправильный рост зубов. Рис.74.Односторонняя, врожденная, неполная расщелина верхней губы. Рис.75. Односторонняя врожденная полная расщелина верхней губы.

Расщелина верхней губы может быть скрытой, когда наблюдается расщепление мышечного слоя с сохранением непрерывности кожного покрова и слизистой оболочки.

При расщелине верхней губы у ребенка с первых дней жизни нарушается сосание в результате отсутствия герметичности полости рта, питание ребенка может быть только с ложечки. При скрытой и неполной расщелине верхней губы нарушение сосания ребенок компенсирует активным включением языка в акт сосания.

Расщелину верхней губы оперируют в раннем возрасте, в четыре — шесть месяцев после родов. Наиболее сложным является вмешательство с формированием преддверия носа при полной расщелине верхней губы, когда нарушается хрящевая часть перегородки носа. Операцию на хрящах носа проводят позже в 14 –15 лет после прекращения роста лицевого скелета.

После первичной операции возможна рубцовая деформация верхней губы, которая делает ее неподвижной, и приводит к отсутствию преддверия полости рта. Отсутствие преддверия полости рта делает невозможным исправление передних зубов верхней челюсти, которые обычно страдают при расщелине верхней губы.

При необходимости формирования преддверия полости рта для исправления зубов, повторную операцию производят в возрасте двух – трех лет. Рис. 76. Двусторонняя, врожденная расщелина верхней губы.

§

В более тяжелых случаях расщелина верхней губы переходит на альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо. На альвеолярном отросткерасщелина проходит через второй резец, или между первым и вторым резцом, поэтому различают односторонние, и двусторонние расщелины. Расщелина твердого и мягкого неба всегда располагается по средней линии.

При односторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, основание сошника связано с краем небной пластинки противоположной стороны. При таком положении нарушается мышечное равновесие, и альвеолярная дуга верхней челюсти суживается в боковых отделах, что приводит к уменьшению верхней челюсти, а в последующем к нарушению прикуса. Рис. из стомат стр 105. 2.14. Врожденная полная односторонняя расщелина верхней губы,альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба,

При двусторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, основание сошника не связано с небными пластинками, а лежит свободно. Это вызывает смещение боковых отделов альвеолярной дуги верхней челюсти к средней линии, со временем деформация верхней челюсти усиливается. Рис 2.15.Врожденная полная, двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Наряду с деформацией верхней челюсти, возможно врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и ротовой части глотки. Мягкое небо короткое, мышцы его слабо развиты, не фиксированы по средней линии. Поэтому во время операции по закрытию твердого неба возникает необходимость удлинения мягкого неба.

С первых дней после рождения у ребенка с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба обнаруживается нарушение сосания и глотания, в связи с невозможностью создания герметичности в полости рта, поскольку полость рта сообщается с полостью носа. Ребенок отказывается брать грудь, захлебывается при искусственном вскармливании, пища попадает в носоглотку, вызывает раздражение ее слизистой оболочки и кашель.

Для предотвращения попадания пищи в полость носа, детям до операции устанавливают в твердом небе специальные пластинки (обтураторы), которые препятствуют прохождению пищи в полость носа. Наличие обтураторов предотвращает привычку держать кончик языка в области отверстия твердого неба, что в последствии отрицательно сказывается на артикуляции звуков. Однако, обтураторы нарушают рост небных, горизонтальных пластинок, и изменяют структуру слизистой оболочки неба, что отрицательно сказывается на оперативном вмешательстве.

Рис. 77. А. Врожденная, односторонняя расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Б. Врожденная, двусторонняя расщелина твердого, мягкого неба и альвеолярных отростков. В. Врожденная, изолированная, полная расщелина твердого и мягкого неба. Г. Врожденная, изолированная неполная расщелина твердого и мягкого неба. Д. Врожденная, скрытая расщелина твердого неба, и отсутствие язычка мягкого неба.

У детей с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба отсутствует глубокое дыхание. Поверхностное дыхание приводит к недоразвитию дыхательной мускулатуры, и уменьшению жизненной емкости легких. Слабый выдох отрицательно влияет на развитие органов речи, и в последующем на звучность голоса. Поэтому детям рекомендуют ранние логопедические занятия и упражнения для развития глубокого дыхания, и выработке правильной речевой артикуляции.

При расщеплении твердого неба, во время речи, воздушная струя уходит в полость носа, и звук голоса отсутствует (афония), или звук голоса имеет носовой оттенок, открытая ринофония.

В некоторых случаях дефекты мягкого и твердого неба могут быть прикрыты слизистой оболочкой, то есть имеет место дефект мышечной системы мягкого неба, или отсутствие костного шва между небными отростками верхней челюсти, которые покрыты слизистой оболочкой, такие дефекты называются под слизистыми (субмукозными).

Для таких дефектов характерны только нарушения звука голоса, который становится глухим, не внятным, а раздражение носоглотки пищей отсутствует.

Наблюдаются врожденные расщелины только мягкого неба. Расщелина мягкого неба может не доходить до границы твердого неба, то есть быть неполной. А может быть полной,доходить догоризонтальных пластинок небной кости, и сопровождаться их недоразвитием. Встречается скрытая расщелина в мышечной ткани только мягкого неба при сохранной слизистой оболочке

В легких случаях возможно укорочение, малоподвижностьмягкого неба, отсутствие язычка мягкого неба, что также вызывает нарушение звучности голоса.

Нарушения строения и функции мягкого неба могут быть приобретенными после перенесенной дифтерии, или сифилиса, когда происходит изъязвление не только слизистой оболочки, но и мышц мягкого неба.

Лечение расщелины мягкого и твердого неба хирургическое, путем пластики дефекта. Сроки проведения операции различные. Расщелины мягкого неба оперируют в возрасте до года, а расщелины твердого неба в возрасте 5 – 6 лет, то есть в дошкольном периоде.

До пластики неба детям с деформацией верхней челюсти необходима коррекция роста верхней челюсти, и ранние логопедические занятия. Логопед приучает ребенка к речевым движениям, тренируется речевой выдох, глубокий вдох.

Дефекты языкачаще бывают врожденными, что выражается в отсутствии языка (аглоссия), недоразвитии языка (микроглоссия), или увеличении (гипертрофии) языка, что наблюдается у детей с болезнью Дауна. В редких случаях наблюдается расщепление языка вместе с расщеплением твердого и мягкого неба, бывают случаи расщепления щеки.

Приобретенные изменения языка в виде его увеличения наблюдаются при опухолях языка.

Возможно врожденное уменьшение длины уздечки языка, что делает язык мало подвижным, в таких случаях иссекают удлиненную уздечку, и проводят логопедические упражнения, которые способствуют подвижности языка.

Нервно – мышечные нарушения лица связаны с поражением лицевого нерва, и могут быть центрального и периферического характера.

Нарушения, происходящие в корково-ядерном пути, начиная от нижних отделов передних центральных извилин до ядер лицевого нерва в мосту мозга, вызывают центральные поражения лицевого нерва.

Поражение ядер лицевого нерва при врожденной аплазии их, которые встречаются редко, носят периферический характер, хотя выражены с двух сторон, что бывает только при центральном характере поражения

Центральные поражения лицевого нерва могут проявляться в виде пареза носогубной складки с одной стороны, нарушениями мышечного тонуса, как в виде его понижения, так и повышения, или в виде непостоянства или дистонии. Дистония проявляется понижением тонуса мышц лица в покое и резкого нарастания тонуса при попытке речи. Повышение и понижение тонуса мышц лица ограничивает произвольные движения при речи и вызывает нарушение артикуляции. Так при гипотонии отсутствует возможность плотного смыкания губ, при повышенном тонусе, напротив, невозможность разомкнуть губы в результате их спастического напряжения, в обоих случаях это затрудняет возможность произвольных движений лица. Подобные нарушения входят в структуру центральной дизартрии.

Повреждения ядер, корешков, и ствола лицевого нерва вызывают периферические параличи, или периферические парезы мышц лица.

Периферический парез, или паралич лицевого нерва, обычно, бывает односторонним. При одностороннем, периферическом параличе лицевого нерва, мышцы на пораженной стороне не сокращаются, возникает невозможность наморщить кожу лба на одной стороне, невозможность зажмурить глаз, даже во сне глазная щель приоткрыта, что со временем приводит к пересыханию роговицы, поэтому таким больным сшивают с наружного края веки. Носогубная складка и угол рта опущены с одной стороны, больной может не контролировать слюнотечение и слезотечение, мышцы щеки и губ на пораженной стороне не держат воздух, и у больного наступают нарушения артикуляции. Односторонний парез, или паралич мышц губ, щеки вызывает нечеткость артикуляции губных звуков. Парезы и параличи лицевого нерва периферического характера у детей могут возникнуть после вирусного или простудного заболевания, чаще после паротита (воспаление околоушной железы), отита. При этом чаще страдает ствол лицевого нерва, который проходит через околоушную железу, возможно поражение лицевого нерва в костном канале пирамиды височной кости.

У взрослых, нарушения функции лицевого нерва, чаще возникают в результате спазма сосудов при гипертонической болезни, когда нарушаются трофические процессы в организме.

Паралич, или парез лицевого нерва, как правило, регрессирует после противовоспалительной и сосудорасширяющей терапии, иногда только остаются, периодически возникающие подергивания мышц лица. Стойкие параличи лицевого нерва имеют место после повреждения ствола лицевого нерва. Воспалительный процесс среднего уха может разрушить костный канал лицевого нерва и вызвать его воспаление, хотя это происходит очень редко.

Нервно – мышечные нарушения языка могут иметь симптоматику характерную для центрального и периферического характера поражения подъязычного нерва, который является XII парой черепно-мозговых нервов.

Причинами поражения подъязычного нерва центрального характера у детей часто являются изменения в головном мозге врожденного характера, связанные с патологией эмбриогенеза, патологией при родах, у детей с детским церебральным параличом, в результате перенесенных инфекций нервной системы.

Нарушения проявляются двусторонним повышением тонуса мышц языка, его повышенной ригидностью, или, напротив, резким двусторонним снижением, почти отсутствием тонуса мышц языка, что одинаково негативно сказывается на артикуляции звуков.

Возникают нарушения координации мышц языка при произвольных движениях, нарушения в чередовании движений языка, мелкие, насильственные движения (тремор) кончика языка

Периферический парез мышц языка обусловлен поражением подъязычных ядер и корешков подъязычных нервов в продолговатом мозге, и на основании мозга. Периферический парез подъязычного нерва обычно бывает односторонним, грубо выраженным, и связан с поражением двигательного ядра подъязычного нерва в продолговатом мозге опухолью, кровоизлиянием, воспалительным процессом.

Периферический парез подъязычного нерва проявляется односторонним снижением тонуса мышц языка, а иногда их атрофией с фибриллярными подергиваниями мышц. При выдвижении языка из полости рта, его кончик отклоняется в больную сторону, что связано с понижением тонуса и атрофией мышц на пораженной стороне языка. Нарушения артикуляции в этих случаях зависят от степени выраженности процесса в стволе мозга.

При центральных и периферических нарушениях в мышцах языка, при остаточных явлениях паралича, или пареза после операции, после воспалительного процесса и кровоизлияния показаны логопедические занятия по улучшению артикуляции речи.

Заболевания глотки.

Рубцовые деформации глотки могут возникать в результате глубокого поражения слизистой оболочки глотки после инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, сифилис), а также после термических и химических ожогов слизистой оболочки горячей пищей, горячим паром, кислотами и едкими щелочами. В этих случаях возможны изъязвления, омертвение отдельных участков слизистой оболочки мягкого неба, с последующим грубым рубцеванием, сопровождающимся деформацией мягкого неба, небных дужек, когда они притягиваются к задней стенке глотки, и сращиваются с ней, или становятся асимметричными, смещаясь в одну сторону, в результате чего нарушается их функция.

В этих случаях, мягкое небо не в состоянии напрягаться и отделять носоглотку от ротоглотки, в носоглотку поступает жидкая пища, вызывая раздражение и кашель. Пища может попадать в дыхательные пути, вызывать пневмонию.

Нарушается и образование звуков речи, речь приобретает носовой тембр, становится тихой, не внятной. В настоящее время, значительно уменьшилось количество заболеваний дифтерией, и уменьшилось число рубцовых деформаций глотки в связи с профилактическими прививками.

Грубые рубцы слизистой оболочки глотки и пищевода, приводящие к непроходимости пищевода, возникают при случайном употреблении детьми концентрированной уксусной кислоты и едкой щелочи, что вызывает тяжелые последствия в виде нарушения проходимости пищи. Для профилактики ожогов бытовыми кислотами и щелочами необходимо сделать их недоступными для ребенка, хранить в положенном месте.

Инородные тела глотки. Инородным телом глотки часто является рыбная кость, у детей инородным телом может быть любая мелкая деталь от игрушки, которую дети любят прятать во рту. Рыбные кости, или мелкие мясные кости могут внедряться в нижние полюсы небных миндалин, в передние и задние дужки, корень языка, особенно в области валлекул и в грушевидные пазухи.

При остром инородном теле появляются колющие боли при глотании. Опасность представляет инородное тело глотки значительной величины, если оно располагается в гортанной части глотки и затрудняет дыхание. Инородные тела гортанной части глотки удаляются специалистами, после удаления остается ощущение инородного тела в виде боли и неприятных ощущений, которые постепенно проходят.

При питье воды из стоячих водоемов, в глотку попадают пиявки, которые присасываются к слизистой оболочке и вызывают приступ кашля, появляется кровь в полости рта, затрудняется речь. Дети обычно напуганы, часто скрывают происшедшее. Удаляют пиявки путем полоскания горла соленым раствором.

Гипертрофия небных миндалинэто увеличение лимфаденоидной ткани, которая является иммунной тканью и увеличивается чаще в детском возрасте, когда детский организм приспосабливается к внешней среде, после повторных воспалительных заболеваний. Гипертрофия небных миндалин может возникать как проявление общего врожденного увеличения лимфаденоидной ткани. Поэтому гипертрофия небных миндалин часто сочетается с гипертрофией носоглоточной миндалины, при этом увеличенные небные миндалины соприкасаются между собой, нарушая дыхание, глотание и речь.

Условным ориентиром для определения степени гипертрофии является вертикальная линия, проведенная через переднюю, небно-язычную дужку миндалины, и горизонтальная линия, проведенная через мягкое небо. Расстояние между ними делят на три части. 1 степень гипертрофии, когда небные миндалины увеличиваются на 13 этого расстояния, 2 степень гипертрофии, когда миндалины занимают 23 промежутка, 3 степень гипертрофии, когда миндалины доходят до язычка, и соприкасаются друг с другом. Рис. 79. Гипертрофия небных миндалин.

При 3 степени гипертрофии небных миндалин, когда возникают нарушения дыхания, особенно по ночам, нарушения глотания и речи, тогда прибегают к хирургическому лечению. Операцию производят, удаляя частично миндалины, выступающие за края небных дужек. При частичном удалении небных миндалин возможна деформация лакун миндалин, нарушение их дренирующей функции и возникновение воспаления в послеоперационном периоде. Поскольку небные миндалины являются органами иммунной системы, их удаление должно быть обусловлено особыми обстоятельствами.

Ангинапереводится, как сжимать, душить — инфекционное заболевание небных миндалин, широко распространенное среди детей. Ангина редко сопровождается удушьем, поэтому, наряду с ангиной, применяют термин острый тонзиллит. Среди острых тонзиллитов различают катаральную, фолликулярную и лакунарную ангины.

Катаральная ангина характеризуется поверхностным поражением миндалин, что проявляется покраснением и отеком слизистой оболочки миндалин, незначительным количеством слизисто — гнойного налета. Местные изменения в виде боли при глотании сопровождаются общей слабостью, головной болью, иногда болью в суставах. Часто бывает озноб и незначительное повышение температуры. Катаральная ангина длится один, два дня и часто переходит в фолликулярную ангину, или лакунарную. Катаральная ангина характеризуется покраснением и отеком небных миндалин и отличается от катара верхних дыхательных путей, при котором воспаляется слизистая оболочка всех трех отделов глотки. Рис.80. Катаральная ангина.

Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением ткани миндалин, именно фолликул. На покрасневших и отечных миндалинах располагаются многочисленные, величиной с зерно желтые, нагноившиеся фолликулы. В дальнейшем гнойнички увеличиваются и вскрываются. По сравнению с катаральной ангиной, фолликулярная ангина протекает тяжелее, сопровождается высокой температурой, общей слабостью, головной болью, болью в области сердца, в горле, мышцах и суставах. Увеличиваются шейные лимфатические железы, в крови увеличивается количество лейкоцитов, часто наступает поражение почек, в результате чего нарушается фильтрация мочи, и в ней обнаруживается белок крови. Рис. 81. Фолликулярная ангина.

Лакунарная ангина характеризуется появлением на покрасневшей и припухшей поверхности миндалин беловатых налетов, расположенных в лакунах, которые являются отверстиями каналов, разветвляющихся в миндалинах. Налеты могут сливаться и покрывать большую часть поверхности миндалин, но не выходят за пределы миндалин, и хорошо снимаются, чем отличаются от дифтерии. Существует правило, по которому следует обязательно брать мазок с налета на миндалинах в стерильную пробирку и направлять мазок в микробиологическую лабораторию, где делают посев с целью выявить возбудителя дифтерии. Подобная профилактическая мера помогает выявить заболевание дифтерией, и предотвратить его распространение. Рис.82. Лакунарная ангина.

Больные с катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинами лечатся на дому. В первые дни заболевания лучше соблюдать постельный режим, только при тяжелом течении заболевания больные госпитализируются в инфекционное отделение. В домашних условиях необходимо изолировать больного от остальных членов семьи, выделив больному отдельную посуду, полотенце. Заболевших детей в детском саду, лагере, интернате следует изолировать от коллектива, и поместить в отдельной палате под наблюдением медицинской сестры. После ухода за больным тщательно мыть руки с мылом, поскольку инфекция при ангине крайне агрессивная

Желательно давать больному много пить, подогретые соки, компоты, чай с лимоном, минеральную воду, чтобы выводить из организма продукты интоксикации. Диета больного должна быть легкоусвояемой, молочно-растительной, богатой витаминами. При катаральной ангине показаны полоскания смягчающими средствами типа отвара шалфея или ромашки. При фолликулярной и лакунарной ангине проводят полоскание горла теплыми растворами питьевой соды, борной кислоты, фурацилина, перекиси водорода. Полоскания проводят 3 – 4 раза в день, после приема пищи, не надо слишком энергично полоскать, чтобы не травмировать воспаленные миндалины, не следует смазывать миндалины, чтобы глубже не внедрилась инфекция. При благоприятном течении ангины срок ограничения активности в среднем составляет 10 – 12 дней, однако в ближайший месяц нужна консультация отоларинголога о необходимости диспансерного наблюдения за ребенком.

Лечение проводят антибиотиками пенициллинового ряда, которые активно подавляют и разрушают возбудителей ангины. При противопоказаниях к антибиотику назначают аэрозоль диоксидина поочередно на правую и левую миндалины по 4 раза в сутки в течение 5 – 7 дней, фарингосепт в качестве сосательных таблеток по 3 – 5 таблеток в сутки. Применяют тепло в виде сухой ватно-марлевой повязки, согревающего компресса на область шеи.

Наряду с воспалением небных миндалин, остро воспаляются и другие миндалины глоточного кольца. Это носоглоточная миндалина, миндалина корня языка, лимфаденоидная ткань боковых стенок глотки и гортани, а также валики лимфаденоидной ткани вокруг отверстия слуховых труб в носоглотке.

Для острого воспаления носоглоточной миндалины (аденоидит) характерны боли в горле, отдающие в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Повышается температура тела, возможно появление слизисто-гнойного отделяемого, которое стекает по задней стенке глотки. Воспаление носоглоточной миндалины сопровождается гипертрофией ткани миндалины, особенно в возрасте от 3 до 9 лет. К 10 – 12 годам ткань миндалины значительно уменьшается.

Гипертрофия носоглоточной миндалиныможет вызвать нарушение роста скелета лица, особенно верхней или нижней челюстей, высоким и узким становится твердое небо, у ребенка появляется аденоидное выражение лица из-за постоянно полуоткрытого рта. Отмечается затруднение носового дыхания, кашель, храп, увеличенные аденоиды приводят к снижению слуха, появляется закрытая ринофония, нарушается артикуляция звуков речи, возможно ночное недержание мочи, ребенок часто болеет простудными заболеваниями.

Аденоидные разрастания отличают от опухоли (ангиофиброма) носоглотки, которая также может вызывать воспаление среднего уха, но для опухоли характерны часто повторяющиеся, значительные носовые кровотечения.

Лечение аденоидных вегетаций зависит не только от степени их увеличения, но и от проявления. Небольшие аденоидные вегетации лечат консервативно, но, если при небольших аденоидах отмечается нарушение проходимости слуховых труб, частые отиты и понижение слуха, то показано хирургическое удаление аденоидов (аденотомия).

Показанием для хирургического удаления аденоидов является значительное увеличение ткани миндалин и постоянное затруднение носового дыхания. Рис.83. Удаление аденоидов. В некоторых случаях остатки аденоидной ткани по краям носоглотки после операции могут разрастаться, и ребенку может быть показана повторная операция.

У детей с расщеплением мягкого неба аденоиды удалять не следует, поскольку это приведет к усилению небно-глоточной недостаточности. После аденотомии в течение 2 –3 дней ребенку надо находиться дома, питье и еда, для предупреждения кровотечения, должны быть не горячими.

Не всегда после операции у детей восстанавливается носовое дыхание, и требуется специальное восстановительное лечение. Показана гимнастика, улучшающая дыхание, в виде наклонов туловища в стороны, вперед и назад.

Упражнения для улучшения носового дыхания, когда ребенок в положении стоя закрывает правую половину носа, и медленно вдыхает и выдыхает воздух левой половиной носа, затем наоборот.

Для укрепления дыхательных мышц можно использовать полоскание горла. Для этого берется стакан теплой воды для полоскания, и при каждом полоскании вначале произносится звук «а-а-а», а затем «о-о-о», и так пока не закончится вода в стакане.

Спустя 1 – 2 месяца после операции полезно пребывание на море. Полезны контрастные умывания лица, когда сначала надо умыться горячей водой (380– 400) а затем прохладной (комнатной температуры, 250). Частью общего закаливания является постепенное привыкание к употреблению воды, соков комнатной температуры, когда постепенно, через каждые 5 – 7 дней понижают температуру воды или сока, и делают ее индивидуально оптимальной.

В носоглотке, у юношей 10 – 18 лет, встречается опухоль, которая называется юношеской ангиофибромой, поскольку после 20 лет она прекращает свой рост, и атрофируется. Опухоль является результатом, аномально отделившихся в период эмбриогенеза, остатков мезенхимы в носоглотке, и содержит большое количество сосудов. Поэтому, наряду с нарушением носового дыхания, и аденоидным видом лица, для больных характерны периодические, массивные, носовые кровотечения.

Для воспаления язычной миндалины,которая располагается на корне языка, характерны боли при выдвижении языка наружу, и при глотании, воспаление язычной миндалины может переходить на соединительную и мышечную ткани языка. В язычной миндалине могут застревать инородные тела.

Фарингитэто острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки и слизистой оболочки глотки. У ребенка фарингит редко бывает первичным, изолированным, чаще фарингит является результатом распространения воспалительного процесса со слизистой оболочки полости носа при рините, при аденоидите.

Для фарингита характерны сухость, жжение, ощущение инородного тела, сухой кашель, небольшая боль при глотании, небольшое повышение температуры, на задней стенке глотки в области боковых валиков возникает припухлость и покраснение. Детям старшего возраста показаны щелочные полоскания, ингаляции, детям младшего возраста лучше делать орошения. Нужна щадящая диета, с исключением кислой и раздражающей пищи. Помогают таблетки фарингосепта, название которых соответствует латинскому названию глотки.

Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортаньи в ее желудочках (гортанная ангина) характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, черпаловидных хрящей, отечностью голосовых складок и сужением голосовой щели, что вызывает удушье и сопровождается болезненностью гортани при ощупывании. Заболевание опасно своими проявлениями и требует госпитализации, или постоянного наблюдения из-за опасности возникновения удушья.

Хронический тонзиллит это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местным, стойким хроническим, рецидивирующим воспалением небных миндалин. В детском возрасте частота заболевания составляет 12% — до15%. Причиной возникновения воспаления могут быть собственные болезнетворные микробы, которых очень много на поверхности миндалин, поэтому хронический тонзиллит является аутоинфекцией, или собственной инфекцией.

В развитии хронического тонзиллита играют роль многие факторы, но чаще заболевание возникает после повторных ангин. Однократно возникающая ежегодно ангина считается частой. После перенесенной ангины небные миндалины не всегда полностью восстанавливаются, отверстия лакун на поверхности миндалин могут закрываться, нарушается отток из миндалины, и в ее глубине формируется воспалительный процесс.

Хронический тонзиллит может протекать без ангин, когда воспалительный процесс в миндалинах связан с пониженной общей сопротивляемостью организма.

Одной из характерных местных особенностей хронического тонзиллита являются сращения между дужками миндалин и тканью миндалин. Величина миндалин значения не имеет, однако увеличенная миндалина чаще подвергается воспалению в результате постоянного ее сдавливания дужками. Наличие в миндалинах гнойного содержимого с неприятным запахом может подтверждать течение хронического тонзиллита.

Еще одним симптомом хронического тонзиллита являются болезненные и увеличенные лимфатические узлы у угла нижней челюсти. К общим симптомам относится небольшое повышение температуры по вечерам, периодически возникающие боли в области сердца и суставах. Характерным для хронического тонзиллита является одновременное наличие взаимосвязанных с ним заболеваний, таких как ревматизм, нефрит, полиартрит, эндокардит. Рис.84. Местные признаки хронического тонзиллита.

Лечение хронического тонзиллита бывает консервативным, что выражается в местном воздействии на миндалины и в общеукрепляющем воздействии на организм.

Местным методом лечения является промывание лакун миндалин с помощью специального шприца, которое способствует удалению, или уничтожению болезнетворных микроорганизмов в миндалинах и благоприятно действует на ткань миндалин. Возможно полоскание слизистой оболочки антисептическими растворами, иногда в саму ткань миндалин с помощью инъекции вводят антибиотики, гормоны. Проводят ультрафиолетовое облучение на область лимфатических узлов, или непосредственно на миндалины через специальный тубус. УВЧ терапией, терапией лазером воздействуют на поднижнечелюстную область, вызывая расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.

С помощью ультразвуковых аэрозолей направленно осаждают такие лекарственные препараты, как раствор диоксидина, гумизоль, лизоцим на слизистую оболочку миндалин. Применяют лечебные грязи в виде аппликаций на поднижнечелюстную область. Противопоказанием для физиотерапевтических процедур является декомпенсация сердечной деятельности, беременность, онкологические заболевания.

Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины группы «С», »В», «Е», «К», биостимуляторы (апилак, алоэ).

Показанием для полного удаления небных миндалин является отсутствие эффекта от консервативного лечения, когда миндалины являются источником инфекции и приводят к обострению, сопряженных с ними заболеваний, таких как ревматизм и нефрит. Хирургическое лечение хронического тонзиллита заключается в полном удалении небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Удаление миндалин, подверженных хроническому воспалению, оказывает благоприятное влияние на околоносовые пазухи носа, предупреждает развитие пороков сердца.

Для профилактики хронического тонзиллита надо проводить закаливание организма, общеукрепляющее лечение, следить за состоянием зубов, не допуская их кариеса. Периодические осмотры специалиста в детских учреждениях направлены на раннюю диагностику заболевания хроническим тонзиллитом и тщательное лечение заболевания.

Нервно-мышечные нарушения мягкого неба различают как центральные и периферические.Центральные нарушения функции мягкого неба возникают при поражении нисходящих, проводящих нервных путей, которые начинаются от двигательных, нервных клеток в задненижних отделах передних центральных извилин лобных долей мозга. Нервные, проводящие волокна в составе ядерного, пирамидного пути проходят через колено внутренней капсулы, основание ножки мозга. В мосту мозга, непосредственно перед ядрами, волокна переходят на противоположную сторону ствола мозга, к двигательным ядрам YII лицевого нерва, IX языкоглоточного нерва, и X блуждающего, черепно-мозговых нервов. Проводящие, нервные пути из обоих полушарий мозга подходят к двигательным ядрам очень компактно.

Поражение проводящих путей над ядрами, возникает в результате нарушения эмбриогенеза, ранних кровоизлияний в вещество мозга во время родов, при синдроме сдавливания их опухолью или кровоизлиянием, находящимся в одном из полушарий мозга. Учитывая компактность расположения ядер, и, подходящих к ним корково-ядерных путей, возможно двустороннее поражение в мосту мозга.

Поражение центральных проводящих путей в одном полушарии головного мозга не вызывает нарушения подвижности мягкого неба, за счет двусторонней корковой иннервации.

Центральные поражения функции мягкого неба характеризуются двусторонним ограничением подвижности мягкого неба, которое в начальной стадии трудно улавливается визуально, и распознается по легкому, носовому оттенку речи. Глоточный рефлекс может быть нормальным, и даже повышенным, сохраняется подвижность мягкого неба при прикосновении зондом, но при фонации напряжение мягкого неба отсутствует, голос с носовым оттенком. Для центрального поражения мышц мягкого неба чаще характерны негрубые формы поражения.

Периферические поражения мышц мягкого небаназывают так жебульбарным параличом,поскольку процесс развивается в ядрах продолговатого мозга, старое название которого бульбарный мозг, из-за сходства его строения с луковицей. При бульбарном параличе возникает парез или паралич мышцмягкого неба, или ядерно-корешковое поражение мышц мягкого неба, поскольку параличобусловленпервичным поражением двигательных ядер и корешков IX языкоглоточного и X блуждающего нервов в продолговатом мозге. Такие поражения возникают при опухолях одной половины продолговатого мозга, или опухолях основания черепа. Поражения проявляются односторонними изменениями мышц глотки и гортани.

В покое мягкое небо свисает на пораженной стороне, а задняя дужка стоит ниже здоровой, при фонации задняя дужка отстает в движении по сравнению со здоровой стороной, средняя линия мягкого неба слегка перетягивает в здоровую сторону. То есть мышцы мягкого неба на пораженной стороне не напрягаются при фонации, и не напрягается даже при раздражении их зондом, не вызывается глоточный рефлекс. Нарушается глотание, появляется кашель при еде, из-за попадания пищи в дыхательные пути, жидкая пища вытекает через нос, голос становится глухим.

Нарушение функции мягкого неба может иметь функциональный характер, и возникать иногда после удаления небных миндалин, когда у ребенка появляется носовой оттенок голоса. Напряжение мышц мягкого неба в этом случае нарушается из-за отека и воспаления в мышечной ткани в результате механических манипуляций. Недостаточность напряжения мышц мягкого неба приводит к тому, что воздух при речи утекает в нос, укорачивается фонационный выдох, а дыхание становится частым и поверхностным, уменьшается давление в полости рта. В результате нарушается четкость речи, особенно нарушается четкость согласных фонем, такие дети нуждаются в специальных логопедических занятиях.

Заболевания гортани.

Аномалии развития гортани выражаются в виде гипогенезии (недоразвитие), или агенезии (полное отсутствие) надгортанника. Бывает деформация надгортанника в виде расщепления его на доли, либо скручивания в трубочку. Такие дети часто закашливаются при еде в результате раздражения гортани частичками пищи, но на состоянии голоса это не сказывается.

Бывают врожденные спайки, либо перемычки на уровне истинных голосовых складок, над, или под голосовыми складками, что называется врожденной мембраной. Рис. 85. Врожденная мембрана. В редких случаях врожденная мембрана может закрывать голосовую щель, вызывая атрезию голосовой щели. При этой аномалии почти всегда нарушается звук голоса, он может отсутствовать, быть слабым, или сиплым, в состоянии возбуждения присоединяется одышка.

У грудных детей не всегда обнаруживают мембрану, поскольку дыхание может вначале не нарушаться, и только с возрастом, во время игр появляется афония и одышка. Лечение всегда хирургическое в виде удаления врожденной мембраны.

Образование врожденной мембраны связывают с нарушением эмбриогенеза на 7 неделе эмбрионального развития, когда одновременно с развитием гортанных хрящей отмечается рост эпителия гортани, и происходит временное исчезновение просвета гортани. В последующем, по мере формирования хрящей гортани, и возникновения полости, просвет восстанавливается.

Ларингомаляция это врожденная мягкость хрящевого скелета гортани, и его связочного аппарата, в результате чего гортань спадается при дыхании, вызывая нарушения дыхания. Размягченный надгортанник может присасываться в полость гортани, вызывая шумное дыхание. Ларингомаляция может проходить по мере взросления, может сочетаться с врожденным пороком сердца, нарушением строения грудной клетки, в виде воронкообразной грудины.

§

Нервно – мышечные нарушения в гортани рассматривают какцентральные и периферические. Центральные парезы и параличи гортаниразделяются как органические,к ним относятся псевдобульбарные, ядерно-корешковые, и функциональные.

Органические изменения связаны с анатомическими изменениями в тканях, в нашем случае это нервная ткань мозга и хрящевая и мышечная ткань гортани.Псевдобульбарные, ядерно-корешковые параличи и парезы всегда органические.

Если нервно – мышечные нарушения в гортани сопровождаются структурными изменениями мышечной ткани, то такие изменения также называются органическими,они чаще возникают при хронических процессах. Если нервно – мышечные нарушения в гортани не сопровождаются анатомическими изменениями, а воспалительные изменения восстанавливаются, то такие изменения называют функциональными.

Органические, псевдобульбарные параличи гортани возникают при поражении корково-ядерного, двигательного пути на каком то участке его протяжения от коры мозга до ядер блуждающего и языкоглоточного нервов в мосту мозга.Проводящие волокна пути проходят через передние отделы и колено внутренней капсулы, расположенной между подкорковыми узлами. Непосредственно перед двойными ядрами языкоглоточного и блуждающего нервов, на уровне верхних отделов моста мозга, частично, нервные волокна переходят в противоположное ядро, частично в ядро на своей стороне. То есть каждое двойное ядро связано с корковыми двигательными центрами при помощи перекрещенных и не перекрещенных волокон, получая двустороннюю корковую иннервацию. Поэтому при выключении корково-ядерного пути только с одной стороны, или в одном полушарии, не происходит обычно нарушения функции мышц гортани.

Чаще псевдобульбарные параличи наблюдаются при поражении корково-ядерных путей в стволе мозга, где они проходят близко друг от друга.Центральные, органические, псевдобульбарные поражения встречаются значительно чаще, чем ядерные, и возникают в результате давления опухоли или кровоизлияния, или в результате деструкции тканей в полушарии головного мозга на двигательные проводящие пути в самом полушарии мозга, или на проводящие пути в стволе головного мозга, где они проходят рядом.

Опухоли мозга, или кровоизлияния, локализующиеся в одном полушарии мозга, практически не вызывают паралича, или пареза гортани в связи с двусторонней иннервацией мышц голосовых складок. Двусторонняя иннервация гортанных мышц компенсирует нарушения, возникающие в одном полушарии головного мозга.

Центральные нервно-мышечные нарушения в гортани возникают, если патологический процесс в одном из полушарий мозга давит на нервные, проводящие пути в стволе мозга, непосредственно над ядрами. В стволе мозга, непосредственно над ядрами, нисходящие, двигательные пути гортани от правого и левого полушарий проходят практически рядом, и это создает анатомические предпосылки для их совместного поражения. Рис.89.Надъядерные нервные пути глотки и гортани.

Основная особенность псевдобульбарного поражения проявляется нарушением фонации в связи с двусторонними изменениями иннервации мышц мягкого неба, мышцы гортани практически не поражаются, не возникает нарушения подвижности голосовых складок.

Органические, ядерно-корешковые параличи гортанивозникают при поражении ядер и корешков блуждающего и языкоглоточного нервов при локальномпоражении одной половины продолговатого мозга и корешка блуждающего нерваопухолью. Симптом встречается редко, имеет прогноз очень тяжелый, поскольку опухоли этой локализации не оперируются. Возникает одностороннее поражение мышц гортани на стороне поражения, голосовая складка на стороне поражения неподвижна, при фонации и дыхании стоит в среднем положении между смыканием и размыканием голосовой складки, голос лающий, надтреснутый. Рис.90. А. Нормальное положение мягкого неба и голосовых складок. Б. Положение мягкого неба и голосовой складки справа при ядерно-корешковом поражении в продолговатом мозге справа. Только через 5 – 6 месяцев, когда голосовая складка на здоровой стороне при фонации начинает заходить за среднюю линию и голосовая щель почти смыкается, улучшается голос.

Центральные, функциональные парезы и параличи гортанипроявляются истерической афонией, основой которой являются истерические расстройства. Отсутствие голоса возникает внезапно в результате психического перенапряжения, когда человек начинает говорить шепотом.

При функциональных нарушениях грубые органические изменения в гортани чаще отсутствуют, или могут иметь картину пареза голосовых мышц. Голосовая щель, может выглядеть в виде овала, что характерно для поражения внутренних голосовых мышц, либо в виде не сомкнувшегося треугольника в задней трети голосовых складок, иногда зияет, как при смешанном парезе внутренних мышц гортани, но при длительной непрямой ларингоскопии голосовые складки совершают движения, они не неподвижны, как при органическом парезе.

При функциональных нарушениях отсутствуют грубые органические изменения в гортани, в виде хронического ларингита. Функциональная афония (отсутствие голоса) часто наблюдается при сохранности смеха и кашля, что также указывает на отсутствие органического поражения гортани. Нарушение голоса (дисфония) может возникнуть на фоне невротического состояния. Лечение функциональной афонии, дисфонии проводят с помощью психотерапевтического воздействия и фонопедии.

К периферическим парезам и параличам гортаниотносят повреждения ствола и ветвей блуждающего нерва на шее, и в грудной полости, а также парезы голосовых складок при хронических, воспалительных процессах и опухолях в гортани.

К периферическим, органическим, нервно-мышечным нарушениям гортани относится повреждение нижнего, гортанного нерва, являющегося ветвью возвратного нерва, которое приводит к одностороннему параличу мышц гортани, когда голосовая складка стоит по средней линии при дыхании и при фонации. Рис.91.Паралич правой голосовой складки. А. Положение при вдохе во время речи. Б. Положение при фонации.

Причинами поражения возвратного нерва могут быть заболевания органов грудной полости, расположенных рядом с возвратным нервом, таких как аневризма аорты, опухоль пищевода, средостения, увеличенные лимфатические узлы средостения, а также травмы, инфекции и интоксикации. Поэтому при одностороннем параличе мышц гортани важно выявить причину его возникновения, для чего исследуют органы грудной клетки и проводят лечение основного заболевания.

При повреждении возвратного (нижнего гортанного) нерва возникает нарушение всех внутренних мышц гортани на стороне его поражения. Это проявляется вначале нарушением функции абдуктора, задней перстне — черпаловидной мышцы, расширяющей голосовую щель, в результате чего голосовая складка на пораженной стороне занимает срединное положение во время дыхания. При срединном положении одной голосовой складки во время дыхания, дыхательная функция не нарушена, она компенсируется деятельностью здоровой голосовой складки.

Благодаря компенсаторным действиям другой голосовой складки, которая приближается к пораженной голосовой складке, сохраняется звучный голос с небольшой охриплостью. Но это происходит недолго, патологические изменения в щитовидно – черпаловидной мышце делают голосовую складку вогнутой, полного смыкания не происходит, и голос становится хриплым. Чем дальше голосовая складка отведена в сторону, тем сильнее страдает голос.

Здоровая голосовая складка, стараясь компенсировать изменения парализованной, заходит за среднюю линию, стараясь приблизиться к неподвижной складке, в результате чего голосовая щель становится косой. Рис.92. Поражение возвратного нерва справа. А. Во время дыхания правая голосовая складка занимает срединное положение. Б. Во время фонации правая голосовая складка находится так же в срединном положении. В. Косая голосовая щель.

Наряду с нарушением голоса у больного учащается дыхание при разговоре, так как при наличии отверстия в голосовой щели, воздух выходит через нее быстрее, и возникает потребность во вдохе.

После операции на щитовидной железе возможен двусторонний паралич голосовых складок,в результате давления кровоизлияний на возвратные нервы с двух сторон. В этом случае возможно затруднение дыхания, даже угроза асфиксии в связи со срединным расположением обоих голосовых складок при дыхании, в результате нарушения функции абдукторов (задних перстне черпаловидных мышц).Волокна, иннервирующие мышцы абдукторы проходят поверхностно в возвратном нерве, и поэтому мышцы абдукторы поражаются в первую очередь.

Изолированный паралич верхней, гортанной ветви блуждающего нервавызывает изменения в передних перстневидно – щитовидных мышцах, которые в норме наклоняют щитовидный хрящ кпереди и натягивают голосовые складки. При параличе этой мышцы, голосовая складка на пораженной стороне расслабляется.

Органические повреждения внутренних голосовых мышц гортани возможны в результате патологических изменений в самих мышцах гортани, когда в них возникают явления острого, а затем и хронического ларингита. Такие повреждения возникают при длительных голосовых нагрузках, при длительных инфекционных заболеваниях, в результате кровоизлияния в голосовую мышцу, и могут вызвать парезы мышц гортани, которые называются миопатическими, то есть связанные с повреждением мышц гортани, а не нервов. Такие повреждения мышц гортани возникают при кровоизлиянии в мышцы, при резком перенапряжении голоса, например внезапный крик, или при длительном пении не холоде, в накуренном, пыльном помещении. Причиной миопатических парезов может быть врожденная слабость гортанных мышц. Чаще встречается парез внутренних голосовых мышц (щитовидно-черпаловидных), являющихся основой голосовых складок. В норме при сокращении внутренней голосовой мышцы, голосовая складка становится толще и короче.

При возникновении пареза внутренней голосовой мышцы, край голосовой складки становятся вогнутым, а при двустороннем парезе, во время фонации между голосовыми складками образуется овальное отверстие. Это вызывает охриплость голоса, изменение тембра, повышенную утомляемость голоса. Рис.93 . Парез внутренних голосовых мышц гортани.

Парез поперечной мышцы,которая сближает между собой голосовые отростки черпаловидных хрящей, приводит к образованию в задней трети голосовой щели треугольного отверстия, через которое выходит воздух и нарушается качество голоса, как при шепоте. Рис. 94. Парез поперечной мышцы гортани.

Возможно одновременное повреждение внутренней голосовой мышцы и поперечной мышцы, расположенной между черпаловидными хрящами. И тогда возникает комбинированное поражение в виде овального отверстия между голосовыми складками и треугольной формы отверстия в задней трети голосовой щели. Рис.95. Одновременный парез внутренней голосовой и поперечной мышцы гортани.

При парезе боковых перстнечерпаловидных мышц,которые обеспечивают смыкание истинных голосовых складок в двух передних третях, нарушается смыкание голосовых складок в этой области голосовой щели, и голосовая щель приобретает форму неправильного ромба.

Особенности развития голоса у детей и подростков, и профилактика нарушений голоса и речи у детей.

Слизистая оболочка и хрящи гортани ребенка отличаются повышенной ранимостью, в связи с их мягкостью они легко сдавливаются, эластическая и мышечная ткань гортани, являющаяся опорной, развивается в возрасте от 7 до 11 лет.

Полость гортани, как и других органов верхних дыхательных путей узкая, содержит большое количество слизистых желез, поэтому спазм гортани возможен при небольшом отеке слизистой оболочки гортани.

До 6 — 7 летнего возраста мышечную систему гортани заменяет соединительная и лимфоидная ткань, а мышцы находятся в стадии формирования. Поэтому любое напряжение голоса, длительный крик и плач могут вызвать нарушение голоса.

Значительное влияние на состояние голоса оказывает легочная, сердечно-сосудистая и эндокринная системы организма, которые в детском возрасте еще не сформированы. Дети дышат чаще взрослых и не могут делать глубокого вдоха, поскольку грудная клетка их ограничена в размерах, а ребра не в состоянии низко опускаться при выдохе, что уменьшает силу голоса и продолжительность его звучания. Сердце так же сокращается очень часто, от 90 до 140 ударов в минуту, что ограничивает возможность длительного напряжения голоса.

Задержка развития гортани может быть связана с нарушением желез внутренней секреции, поскольку функция гортани находится под их влиянием, особенно важна роль половых желез. Поэтому в период полового созревания у девочек могут возникать изменения в виде охриплости голоса, сухости, ощущения инородного тела, и боли в гортани. Голосовые расстройства могут возникать в период, до или после менструации. В этот период возможна повышенная нервная возбудимость.

Хриплый голос, быстрая утомляемость голоса наблюдается при сахарном диабете, когда происходит нарушение функции небольшого участка поджелудочной железы. Это связано с сухостью слизистой оболочки, в результате массивного выведения жидкости из организма.

Центральная и периферическая части нервной системы гортани, рецепторный аппарат гортани, которые отличаются у ребенка недостаточной устойчивостью к внешним воздействиям, не всегда в состоянии тонко координировать взаимодействие дыхательного, голосового и артикуляторного аппаратов, что приводит к нарушению голоса. Возможны центральные нарушения голоса по типу психогенной афонии, чаще возникающей у девочек.

Органического характера нарушения голоса часто встречаются при наличии двусторонних узелков голосовых складок, что бывает у детей, которые много кричат в детстве.

Нарушение голосовой функции у детей часто связано с воспалительными изменениями в дыхательной системе. Острые и хронические заболевания полости носа и придаточных пазух носа, сопровождающиеся нарушением носового дыхания вызывают носовой тембр голоса, ухудшают его звучность, а при попадании слизи в нижние отделы дыхательной системы, могут способствовать возникновению воспаления глотки и гортани.

Воспалению глотки и гортани способствует очаг хронического воспаления в полости носа, кариес зубов, создающий очаг воспаления в полости рта. Поэтому частые насморки у детей требуют полного излечивания, и дети должны периодически осматриваться у отоларинголога и стоматолога.

Гипертрофия небных миндалин может быть причиной нарушения подвижности мягкого неба и может оказывать отрицательное воздействие на функциональное состояние формирующихся мышц гортани. В результате увеличения небных миндалин, изменяется объем, и форма ротовой части глотки, что вызывает изменение тембра голоса, приводит к быстрой усталости голоса, отрицательно действует на артикуляцию звуков

Увеличение носоглоточной миндалины (аденоидов) изменяет конфигурацию носоглотки, придает голосу гнусавый тембр, нарушает яркость интонации.

Изменение звучности голоса (дисфония) может возникнуть во время болезни, или вскоре после респираторной, вирусной инфекции, после ангины, трахеита, бронхита. При воспалении даже небольших участков легких уменьшается подвижность диафрагмы, что отрицательно сказывается на голосообразовании. Даже небольшая голосовая нагрузка в это время может привести к быстрой утомляемости голоса, могут появиться боли в гортани. Поэтому при любом воспалении гортани, сопровождающимся нарушением голоса показан голосовой режим и лечение основного заболевания.

Проявления острого и хронического фарингита в виде сухости в глотке и сухого кашля, ощущения инородного тела также вызывают быструю голосовую утомляемость. Нарушение голоса всегда указывает на наличие заболевания, поэтому любое нарушение голоса требует всестороннего обследования и лечения.

Крайне отрицательно действует на нежную слизистую оболочку гортани ребенка табачный дым, вызывая не только предрасположенность к воспалению слизистой оболочки гортани, но и подталкивая ребенка к мысли о курении. Об этом воспитатели и педагоги должны тактично говорить родителям.

Для предупреждения воспаления слизистой оболочки гортани воспитатели и педагоги должны рассказывать детям, что не следует в сырую, холодную погоду кричать, громко петь на улице, быстро ходить, или бегать, поскольку дыхание при этом происходит в основном через рот. Ротовое дыхание не очищает и не согревает воздуха, как это происходит при носовом дыхании.

Для предупреждения расстройства голоса основное внимание должно быть уделено физическому воспитанию ребенка, с целью привить ему навыки закаливания в пределах его индивидуальных возможностей. Желательно использовать основные природные факторы: солнце, воздух и воду, подвижные игры на воздухе. Закаливание воздухом и солнцем лучше начинать летом, при температуре воздуха 220 — 240, когда можно ребенку в течение 20 минут быть раздетым, а затем в течение 5 минут находиться на солнце. В последующие дни время пребывания на солнце увеличивают на 5 минут, но не превышает получаса.

При благоприятном течении воздушного закаливания, переходят к водным процедурам. После пребывания на солнце проводят обтирание влажным полотенцем, или обливание, а затем хорошо растирают тело сухим полотенцем и одевают ребенка.

Детям, которые часто болеют простудными заболеваниями, желательно перед сном проводить обливание, сначала только ног, начиная водой температуры тела, постепенно понижая ее на доли градуса, а в последующем и всего тела. Очень полезны летние купания при температуре воды не ниже 200, начиная с минутного пребывания в воде, и с последующим сухим обтиранием.

Спокойному, постепенному развитию голоса ребенка способствуют занятия пением, которые укрепляют голосовые складки, грудную клетку, регулируют функцию сердечно-сосудистой системы. Однако занятия пением не должны превышать 30 минут в младших классах, и 45 минут в старших классах. Занятия пением развивают слух ребенка, что очень важно для развития речи у детей младшего возраста

Для развития речи, необходима полноценность развития центральной нервной системы ребенка, очень важна речевая среда, когда окружающие ребенка родители, воспитатели говорят четко, достаточно громко, грамматически правильно и просто формулируют основные понятия.

При любом нарушении развития речи необходимо исключить возможность снижения слуха. При снижении слуха необходима консультация в сурдологическом центре для коррекции слуха, и специальные занятия с сурдопедагогом. Не только глухие, но и слабослышащие дети нуждаются в специализированной помощи сурдопедагога для развития речи.

Определение болезни. причины заболевания

Нейросенсорная тугоухость (сенсоневральная тугоухость, нейросенсорная потеря слуха) — это снижение или потеря слуха в результате поражения звуковоспринимающего аппарата. Патология достаточно распространённая [1][2][3][6][7][8].

В органе слуха выделяют звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы. Звукопроводящий отдел предназначен для передачи звуковых колебания к рецептору, он включает в себя:

  • наружное ухо;
  • среднее ухо.

Звуковоспринимающий отдел отвечает за реакцию нервной ткани на звуковое раздражение, он включает:

  • внутреннее ухо;
  • слуховой нерв;
  • подкорковые центры и проводящие пути;
  • слуховую кору головного мозга.

Нейросенсорная тугоухость возникает при нарушениях отдела звуковосприятия. Снижение слуха, связанное с повреждениями в звукопроводящем отделе, называется кондуктивной тугоухостью. Если нарушения есть в обоих отделах, говорят о смешанной тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость — это не самостоятельная форма заболевания, это собирательное понятие, объединяющее несколько разных нозологических форм. Причин её возникновения может быть много, но симптом всегда один — снижение слуха. В разных странах и даже внутри одной страны, но в разных научных сообществах, эту болезнь называют по-разному: сенсоневральная тугоухость, нейросенсорная потеря слуха, перцептивная тугоухость, кохлеоневрит, кохлеарная невропатия. Все эти названия актуальны, так как каждое из них отображает понятие о нарушении слуха на разном уровне слуховой системы человека. В России принято название «Сенсоневральная тугоухость».

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) закреплено название “Нейросенсорная потеря слуха”. Согласно определению в Клинических рекомендациях, разработанных Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2021 году: “Сенсоневральная тугоухость (нейросенсорная потеря слуха, перцептивная тугоухость, кохлеарная невропатия) — форма снижения (вплоть до утраты) слуха, при которой поражаются какие-либо из участков звуковоспринимающего отдела слухового анализатора, начиная от непосредственного сенсорного аппарата улитки и заканчивая поражением невральных структур.” [8]

Прежде всего надо обозначить, что тугоухость означает снижение чувствительности тонального слуха и снижение разборчивости речи [11]. Чувствительность тонального слуха, или порог слухового восприятия, означает восприятие человеком самого тихого звука определённой частоты (тона) при проведении тональной аудиометрии.

Существует два типа передачи звуковых колебаний из внешней среды: воздушное звукопроведение и костное. Воздушное звукопроведение  это обычный путь поступления звуковых колебаний в ухо, когда звук проходит через ушную раковину и наружный слуховой проход к барабанной перепонке. При костном звукопроведении звуковая вибрация проходит через кости черепа прямо в улитку, минуя среднее ухо.

При аудиометрии проверяют оба вида звукопроведения. Пороги слуха (самый тихий звук, который слышит испытуемый) выражаются в условных единицах — децибелах (дБ). В норме пороги слуха человека должны быть от -10 дБ до 15 дБ по всему частотному диапазону, 20 дБ считается пограничной величиной между нормой и патологией.

Согласно Всемирной организации здравоохранения, более 5% населения мира, или 466 миллионов человек (432 миллиона взрослых людей и 34 миллиона детей) по различным причинам имеет нарушения слуха свыше 40 дБ на лучше слышащее ухо [20]. В Российской Федерации число пациентов со снижением слуха превышает 13 млн человек, из них более 1 млн — дети. Из 1000 новорождённых один ребёнок рождается с тотальной глухотой. Кроме того, в течение первых 2-3 лет жизни теряют слух еще 2-3 ребёнка. У 14 % человек в возрасте от 45 до 64 лет и у 30 % — старше 65 лет имеются проблемы со слухом [8].

Причины заболевания

При нейросенсорной тугоухости причина снижения слуха кроется в нарушении (или заболевании) звуковоспринимающей части слухового анализатора на кохлеарном и ретрокохлеарном уровне.

Кохлеарный уровень:

  • Рецепторы волосковых клеток улитки. Сенсорные нарушения — гибель или нарушение функции волосковых клеток улитки вследствие инфекции, интоксикации, сосудистых или наследственных патологий.
  • Волокна слухового нерва до выхода из внутреннего слухового прохода. Невральные нарушения — повреждение слухового нерва при травме, нейронит (воспаление) слухового нерва, нарушение миелиновой оболочки слухового нерва и т. п.

Ретрокохлеарный уровень:

  • Проводящие пути и ядра продолговатого мозга — выполняют функцию звукопроведения и первичного анализа звука (стволовые нарушения).
  • Корковый отдел — 41 и 42 поля (извилина Гешля) — выполняет функцию тонкого анализа звука и разборчивости речи (корковые нарушения).

Любая патология, затрагивающая один или несколько уровней звуковоспринимающего слухового анализатора может привести к нейросенсорной тугоухости или глухоте.

Факторы развития нейросенсорной тугоухости

Нейросенсорная тугоухость (сенсоневральная) — заболевание, которое развивается в результате воздействия множества факторов [1][2][3][4][6][7][8]: сосудистых, инфекционных, травматических, обменных, возрастных, врождённых, наследственных, метаболических, иммунных, как осложнение после перенесённых отитов и других заболеваний среднего уха, например отосклероза, тимпаносклероза и многих других.

Сосудистые факторы возникновения сенсоневральной тугоухости [3][4][5].

Сосудистые нарушения — самая частая причина возникновения сенсоневральной тугоухости — выявляется примерно в 40 % случаев.

Сосудистые нарушения в слуховом анализаторе возникают при гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии, при нарушении мозгового кровообращения (инсульте), атеросклерозе сосудов головного мозга, изменении свёртывающей системы крови, при шейном остеохондрозе.

Предрасполагает к сосудистым нарушениям во внутреннем ухе особенность его кровоснабжения — внутренняя слуховая артерия является конечной артерией и не имеет анастомозов (соединения с другими артериями). Поэтому малейшие изменения в кровоснабжении приводят к гипоксии (недостатку кислорода) волосковых клеток и их гибели.

К сосудистым факторам можно отнести и возникновение нейросенсорной тугоухости у детей в околородовый период — это гипоксия плода и гипоксия, возникающая во время родов при нарушении мозгового кровообращения разной степени тяжести.

Инфекционные факторы возникновения сенсоневральной тугоухости [3][4][6][7][8].

В 30 % случаев сенсоневральная тугоухость развивается под воздействием инфекционных факторов. Особенно часто поражение слухового анализатора происходит при вирусных инфекциях: чаще всего это грипп, эпидемический паротит (характеризуется преимущественным поражением околоушных слюнных желёз), корь, клещевой энцефалит, герпес, цитомегаловирусная инфекция, особенно перенесённая внутриутробно, менингококковая инфекция, сифилис и некоторые другие. Иногда нейросенсорная тугоухость развивается как осложнение на фоне вирусного неврита (воспаления нервов), вирусного ганглионита (воспаления симпатического нервного узла) или арахноидита задней черепной ямки с поражением мосто-мозжечкового угла.

Инфекционный фактор часто бывает причиной внутриутробно приобретённой нейросенсорной тугоухости у детей, чьи матери во время беременности переболели или были носителям таких инфекций, как токсоплазмоз, ветряная оспа, краснуха, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ, хламидиоз, гепатит В и С, сифилис, листериоз.

К группе риска по развитию нейросенсорной тугоухости в период новорождённости относятся дети, перенёсшие генерализованные и локализованные инфекционные заболевания: сепсис, омфалит (бактериальное воспаление дна пупочной ранки), менингоэнцефалит, пневмонию.

Токсические факторы возникновения сенсоневральной тугоухости [3][4][6].

Любые токсичные вещества, способные проникать через гематоэнцефалический барьер могут вызвать нейросенсорную тугоухость, особенно при сопутствующих заболеваниях почек, отите или снижении иммунитета. Чаще всего это ототоксичные медикаменты, а также бытовые и промышленные яды.

К ототоксичным препаратам относятся:

  1. Антибиотики аминогликозидного ряда: стрептомицин и его производные (канамицин, мономицин, неомицин, амикацин, гентамицин) — эта группа наиболее токсична, а также тобрамицин, абрекацин, дибекацин, амицин, изепамицин, фраметицин, либидомицин, сизомицин, блеомицин, ристомицин. Аминогликозиды обладают кумулятивным свойством, т. е. они накапливаются в нервной системе организма. Если при первом курсе не произошло повреждения спирального ганглия или вестибулярной системы, то при следующем назначении тугоухость может наступить даже после первой инъекции любого другого препарата из этой группы. Наиболее чувствительны к их действию дети в период внутриутробного развития и в возрасте до двух лет и пожилые люди. Применение аминогликозидов во время беременности на любом сроке может вызвать глухоту у ребёнка.
  2. Группа амфомицинов: римфампицин.
  3. Гликопептидный антибиотик: ванкомицин.
  4. Антибиотики группы амфениколов: левомицетин, хлорамфеникол.
  5. Антибиотики группы макролидов: эритромицин, мидекамицин, рокситромицин («Роксигексал», «Рулид») спирамицин («Ровамицин»). Ототоксическая реакция обычно развивается минимум через 36 часов, максимум через 8 дней от начала лечения. Если препарат немедленно отменить и начать дезинтоксикационное лечение — слух может улучшиться, а при приеме макролидов — обычно полностью восстанавливается.
  6. Противоопухолевые препараты: циспластин, транспластин, винкристин и др.
  7. Петлевые диуретики: фуросемид («Лазикс»), этакриновая кислота, буметанид.
  8. Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота («Аспирин»), натрия салицилат, напроксен, индометацин.
  9. Продукты переработки эфедрина: эфедрин, меткатинон.
  10. Противомалярийные препараты: хинин, делагил, мефлоквин.
  11. Препараты мышьяка: осарсол, стоварсол.
  12. Препараты местного действия: мази и капли, содержащие ототоксичные антибиотики:
  13. мази эритромициновая, полимиксиновая, тетрациклиновая, левомицетиновая;
  14. ушные капли: «Софрадекс», «Анауран», кандибиотик. Эти мази и капли нельзя применять при перфорации в барабанной перепонке.
  15. Многие противотуберкулезные препараты.
  16. Органические красители и многие промышленные яды.

Ототоксические медикаменты должны назначаться строго только по жизненным показаниям. Их нельзя назначать детям до двух лет, беременным женщинам и лицам из группы риска по развитию тугоухости или уже имеющим любую тугоухость. Тем более нельзя применять эти препараты без назначения врача при самолечении.

К токсическим факторам развития нейросенсорной тугоухости можно отнести гемолитическую болезнь новорождённого или длительную гипербилирубинемию с повышением билирубина у ребёнка более 20 ммольл.

Травматические факторы нейросенсорной тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость может быть последствием травмы головы, а также акустической травмы, баротравмы (повреждения стенок барабанной полости, вызванного перепадами давления внешней среды), воздействия вибрации, длительного воздействия шума (профессиональная сенсоневральная тугоухость). К травматическим факторам также можно отнести родовые травмы при применении акушерских пособий.

Возрастной фактор нейросенсорной тугоухости.

Пресбиакузистак называемая старческая тугоухость, связана атрофией слухового анализатора в ходе естественного старения.

Наследственные факторы нейросенсорной тугоухости.

Генетически обусловленная нейросенсорная тугоухость может проявляться с рождения или в любом более позднем возрасте. Может быть изолированной (проявляться только как нейросенсорная тугоухость) или быть синдромальной (существовать наряду с другими генетическими аномалиями). Существует более 300 различных генетических заболеваний с проявлениями нейросенсорной тугоухости. Тугоухость может быть доминантным признаком, либо, чаще, рецессивным и проявляться даже через 6-9 поколений.

Иммунные факторы нейросенсорной тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость может быть осложнением или даже первичным признаком некоторых аутоиммунных заболеваний, например рассеянного склероза. Кроме того, в последние десятилетия учёные обнаружили во внутреннем ухе иммуноглобулины, что говорит о наличии иммунной системы внутреннего уха. Поэтому острая или прогрессирующая нейросенсорная тугоухость иногда может проявляться как самостоятельное аутоиммунное заболевание.

Нейросенсорная тугоухость может быть следствием злокачественных или доброкачественных опухолей головного мозга.

Таким образом, при разных причинах и уровнях поражения слухового анализатора патогенез, а следовательно и тактика лечения, будут разными, но без лечения в конечном итоге все факторы приводят к дегенеративно-атрофическим изменениям в тканях слухового анализатора.

Факторы развития нейросенсорной тугоухости

Нейросенсорная тугоухость (сенсоневральная) — заболевание, которое развивается в результате воздействия множества факторов [1][2][3][4][6][7][8]: сосудистых, инфекционных, травматических, обменных, возрастных, врождённых, наследственных, метаболических, иммунных, как осложнение после перенесённых отитов и других заболеваний среднего уха, например отосклероза, тимпаносклероза и многих других.

Сосудистые факторы возникновения сенсоневральной тугоухости [3][4][5].

Сосудистые нарушения — самая частая причина возникновения сенсоневральной тугоухости — выявляется примерно в 40 % случаев.

Сосудистые нарушения в слуховом анализаторе возникают при гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии, при нарушении мозгового кровообращения (инсульте), атеросклерозе сосудов головного мозга, изменении свёртывающей системы крови, при шейном остеохондрозе.

Предрасполагает к сосудистым нарушениям во внутреннем ухе особенность его кровоснабжения — внутренняя слуховая артерия является конечной артерией и не имеет анастомозов (соединения с другими артериями). Поэтому малейшие изменения в кровоснабжении приводят к гипоксии (недостатку кислорода) волосковых клеток и их гибели.

К сосудистым факторам можно отнести и возникновение нейросенсорной тугоухости у детей в околородовый период — это гипоксия плода и гипоксия, возникающая во время родов при нарушении мозгового кровообращения разной степени тяжести.

Инфекционные факторы возникновения сенсоневральной тугоухости [3][4][6][7][8].

В 30 % случаев сенсоневральная тугоухость развивается под воздействием инфекционных факторов. Особенно часто поражение слухового анализатора происходит при вирусных инфекциях: чаще всего это грипп, эпидемический паротит (характеризуется преимущественным поражением околоушных слюнных желёз), корь, клещевой энцефалит, герпес, цитомегаловирусная инфекция, особенно перенесённая внутриутробно, менингококковая инфекция, сифилис и некоторые другие.

Инфекционный фактор часто бывает причиной внутриутробно приобретённой нейросенсорной тугоухости у детей, чьи матери во время беременности переболели или были носителям таких инфекций, как токсоплазмоз, ветряная оспа, краснуха, герпетическая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ, хламидиоз, гепатит В и С, сифилис, листериоз.

К группе риска по развитию нейросенсорной тугоухости в период новорождённости относятся дети, перенёсшие генерализованные и локализованные инфекционные заболевания: сепсис, омфалит (бактериальное воспаление дна пупочной ранки), менингоэнцефалит, пневмонию.

Токсические факторы возникновения сенсоневральной тугоухости [3][4][6].

Любые токсичные вещества, способные проникать через гематоэнцефалический барьер могут вызвать нейросенсорную тугоухость, особенно при сопутствующих заболеваниях почек, отите или снижении иммунитета. Чаще всего это ототоксичные медикаменты, а также бытовые и промышленные яды.

К ототоксичным препаратам относятся:

  1. Антибиотики аминогликозидного ряда: стрептомицин и его производные (канамицин, мономицин, неомицин, амикацин, гентамицин) — эта группа наиболее токсична, а также тобрамицин, абрекацин, дибекацин, амицин, изепамицин, фраметицин, либидомицин, сизомицин, блеомицин, ристомицин. Аминогликозиды обладают кумулятивным свойством, т. е. они накапливаются в нервной системе организма. Если при первом курсе не произошло повреждения спирального ганглия или вестибулярной системы, то при следующем назначении тугоухость может наступить даже после первой инъекции любого другого препарата из этой группы. Наиболее чувствительны к их действию дети в период внутриутробного развития и в возрасте до двух лет и пожилые люди. Применение аминогликозидов во время беременности на любом сроке может вызвать глухоту у ребёнка.
  2. Группа амфомицинов: римфампицин.
  3. Гликопептидный антибиотик: ванкомицин.
  4. Антибиотики группы амфениколов: левомицетин, хлорамфеникол.
  5. Антибиотики группы макролидов: эритромицин, мидекамицин, рокситромицин («Роксигексал», «Рулид») спирамицин («Ровамицин»). Ототоксическая реакция обычно развивается минимум через 36 часов, максимум через 8 дней от начала лечения. Если препарат немедленно отменить и начать дезинтоксикационное лечение — слух может улучшиться, а при приеме макролидов — обычно полностью восстанавливается.
  6. Противоопухолевые препараты: циспластин, транспластин, винкристин и др.
  7. Петлевые диуретики: фуросемид («Лазикс»), этакриновая кислота, буметанид.
  8. Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота («Аспирин»), натрия салицилат, напроксен, индометацин.
  9. Продукты переработки эфедрина: эфедрин, меткатинон.
  10. Противомалярийные препараты: хинин, делагил, мефлоквин.
  11. Препараты мышьяка: осарсол, стоварсол.
  12. Препараты местного действия: мази и капли, содержащие ототоксичные антибиотики:
  13. мази эритромициновая, полимиксиновая, тетрациклиновая, левомицетиновая;
  14. ушные капли: «Софрадекс», «Анауран», кандибиотик. Эти мази и капли нельзя применять при перфорации в барабанной перепонке.
  15. Многие противотуберкулезные препараты.
  16. Органические красители и многие промышленные яды.

Ототоксические медикаменты должны назначаться строго только по жизненным показаниям. Их нельзя назначать детям до двух лет, беременным женщинам и лицам из группы риска по развитию тугоухости или уже имеющим любую тугоухость. Тем более нельзя применять эти препараты без назначения врача при самолечении.

К токсическим факторам развития нейросенсорной тугоухости можно отнести гемолитическую болезнь новорождённого или длительную гипербилирубинемию с повышением билирубина у ребёнка более 20 ммольл.

Травматические факторы нейросенсорной тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость может быть последствием травмы головы, а также акустической травмы, баротравмы (повреждения стенок барабанной полости, вызванного перепадами давления внешней среды), воздействия вибрации, длительного воздействия шума (профессиональная сенсоневральная тугоухость). К травматическим факторам также можно отнести родовые травмы при применении акушерских пособий.

Возрастной фактор нейросенсорной тугоухости.

Пресбиакузис — так называемая старческая тугоухость, связана атрофией слухового анализатора в ходе естественного старения.

Наследственные факторы нейросенсорной тугоухости.

Генетически обусловленная нейросенсорная тугоухость может проявляться с рождения или в любом более позднем возрасте. Может быть изолированной (проявляться только как нейросенсорная тугоухость) или быть синдромальной (существовать наряду с другими генетическими аномалиями).

Иммунные факторы нейросенсорной тугоухости.

Нейросенсорная тугоухость может быть осложнением или даже первичным признаком некоторых аутоиммунных заболеваний, например рассеянного склероза. Кроме того, в последние десятилетия учёные обнаружили во внутреннем ухе иммуноглобулины, что говорит о наличии иммунной системы внутреннего уха.

Нейросенсорная тугоухость может быть следствием злокачественных или доброкачественных опухолей головного мозга.

Таким образом, при разных причинах и уровнях поражения слухового анализатора патогенез, а следовательно и тактика лечения, будут разными, но без лечения в конечном итоге все факторы приводят к дегенеративно-атрофическим изменениям в тканях слухового анализатора.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector