Клиническая картина острых пульпитов постоянных зубов у детей —

. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

ПУЛЬПОТОМИЯ ВИТАЛЬНАя

I посещение:

обезболивание;

препарирование и формирование

кариозной полости;

• вскрытие и раскрытие полости зуба;

• пульпотомия – удаление коронковой

и устьевой пульпы

• антисептическая обработка полости

зуба, гемостаз,

• осмотр культи корневой пульпы,

уменьшение кровоточивости пульпы

м.б. свидетельством обратимого

процесса в корневой пульпе.

• наложение мумифицирующего

средства на устья корневых каналов

(Пульпотек, Пульпевит, Пульподент);

• временная пломба на 3-4 дня.


В составе «Пульпотек», «Пульпевит»

содержится

параформальдегид,

оказывающий

обезвоживающее

действие на пульпу, что приводит к

высыханию пульпы- мумификации.

Ампутационный витальный

Этот способ сходен с биологическим. Однако он позволяет сохранить лишь часть пульпы – ее корневой участок.

Проводят витальную ампутацию или пульпотомию по следующей схеме:

  • обезболивают зуб;
  • расширяют кариозную полость;
  • вскрывают пульповую камеру;
  • пульпоэкстрактором или скальпелем удаляют коронковую часть нерва – полностью или один из рогов.

Дальнейший алгоритм лечения такой же, как при биологическом методе. Применяют антибиотики, кортикостероиды, препараты на основе гидроокиси кальция, противовоспалительные средства и физиотерапевтические процедуры.

Витальная ампутация позволяет сохранить корневую часть сосудисто-нервного пучка и обеспечить жизнеспособность зуба. Это подвид консервативного метода с такими же показаниями и противопоказаниями.

как лечить пульпит у детей
Удаление пульпы обычно проводится за 3 визита

Биологический

Консервативный метод лечения пульпита у детей является наиболее предпочтительным. Он позволяет сохранить нерв живым, что обеспечивает физиологическое развитие молочных и коренных зубов и предупреждает осложнения периодонтальных тканей.

пульпит у детей
Многие врачи удаляют пульпу, чтобы избежать повторного воспаления

Однако большинство врачей предпочитают использовать не биологический способ, а радикальные методики. Связано это с высоким риском повторного воспаления пульпы из-за неточной диагностики, невозможности на 100% обеспечить стерильность кариозной полости и предотвратить рецидив заболевания.

Биологическим подходом возможно вылечивать только 3 типа пульпита:

  • травматический;
  • острый очаговый;
  • хронический фиброзный.

К тому же существует противопоказания:

  • любые виды пульпита, кроме перечисленных выше;
  • резорбция корней временных зубов;
  • ослабленный организм ребенка;
  • декомпенсированная форма кариеса.

Биологическое лечение проводят 2-мя методами: прямого и непрямого покрытия. В первом случае лекарства закладывают на вскрытую пульпу. Его применяют, преимущественно, при случайном повреждении пульповой камеры, реже раскрывают ее намеренно, чтобы снизить давление и обеспечить отток экссудата.

Во втором случае медикаменты воздействуют на сосудисто-нервный пучок опосредовано, через слой дентина.

Последовательность консервативной терапии пульпита у детей:

  1. Диагностируют точную форму и вид патологии, определяют рациональность применения биологического метода.
  2. Убирают размягченный дентин, пораженные ткани, нависающие края, формируют полость. Для этого используют конусовидные или шарообразные боры. Обязательно работают с новейшими турбинными установками с охлаждением – подачей воды на препарируемый зуб. Применение устаревших бормашин при биологическом подходе невозможно: они неизбежно спровоцируют ожог пульпы.
  3. Закладывают в полость полиантибиотические и противовоспалительные препараты – антибиотики, кортикостероиды, ферменты. Этот этап не обязателен, применяется по показаниям.
  4. Накладывают на пульпарную камеру препараты на основе гидроокиси кальция. Такие медикаменты дезинфицируют полость, способствуют формированию дентинных мостиков и заместительного дентина, запечатывают дентинные канальцы, стимулируют реминерализацию.
  5. Наблюдают за маленьким пациентом в течении 1-2 недель. В это время ребенок ходит с временной пломбой, ему назначают физиопроцедуры и прием противовоспалительных средств.
  6. Если отсутствуют жалобы, временную пломбу заменяют постоянной либо коронкой.
лечение пульпита
После лечения ребенка необходимо показать стоматологу через несколько месяцев

После лечения обязательны контрольные наблюдения через 3 месяца, полгода и 2 года. Изменения в зубе выявляют с помощью ЭОД, рентгена, физикальных методов обследования.

Витальный экстирпационный

Витальная экстирпация или депульпация – это полное удаление нерва. Ее проводят в молочных и корневых зубах при условиях их полной сформированности и хорошо проходимых каналах.

У детей пульпэктомия нежелательна. Она требует хорошего обезболивания, что проблемно у малышей: крох пугают шприцы с иглами при инфильтрационной и проводниковой анестезии. Поэтому ребятам предпочитают лечить зубы под масочным или внутривенным наркозом.

К тому же малышам сложно выдержать длительные процедуры по удалению нерва и пломбировке (обтурации) корневых каналов.

Если все же выбран экстирпационный метод, ребенка нужно настроить на многократные и продолжительные визиты в стоматологию. Пульпэктомию проводят так:

  1. В первый визит умерщвляют нерв. После анестезии вскрывают полость и удаляют пульпу с помощью пульпоэкстрактора. Затем обрабатывают каналы дезинфицирующими средствами и измеряют их длину с помощью апекслокатора или рентгеновских снимков с предварительным введением в полость контрастных файлов (иголочек).
  2. Во второе посещение обтурируют корневые каналы. Их расширяют вручную файлами и римерами (иголочкам с зазубринками) или автоматическими пьезо-аппаратами. После пломбируют цементными пастами или гуттаперчами. При прохождении и обтурации корней молочных зубов важно не повредить зачатки коренных единиц: случайный вывод инструмента или материала за апекс грозит нарушением целостности постоянной коронки, ее неправильным формированием или гибелью.
  3. В третий заход лечение завершают: восстанавливают коронку – стеклоиономерными цементными или фотоотверждаемыми пломбировочными материалами.

Витальную экстирпацию проводят у спокойных, терпеливых детей, которые могут выдержать длительные манипуляции. Обычно это ребята младшего и среднего школьного возраста.

лечение пульпита у детей
Девитальная ампутация актуальна при лечении недавно прорезавшихся постоянных единиц

Возможные осложнения пульпита

Вовремя не распознанный и не вылеченный пульпит у ребенка грозит опасными последствиями. Т.к. иммунная система детей несовершенна, воспаление из зуба быстро, в течение нескольких суток, распространяется на окружающие ткани.

Если своевременно не устранить воспаление сосудисто-нервного пучка, у малыша могут появиться следующие осложнения:

  • периодонтит – воспаление верхушки корня;
  • повреждения зачатков постоянных зубов;
  • периостит – гнойное воспаление челюстных костей;
  • общая интоксикация – инфекция может проникнуть за пределы периодонтальных тканей и вместе с кровотоком разнестись по всему организму.
осложнения пульпита
Пульпит опасен своими осложнениями, поэтому важно своевременно обратиться к стоматологу

Девитальный

Девитальный метод лечения пульпита подразумевает использование некротизирующих паст, которые умерщвляют и мумифицируют нерв. Он, как и витальная техника, подразделяется на 2 способа:

  • химическая ампутация;
  • девитальная экстирпация.

Химическая пульпотомия, в отличие от витальной, не относится к консервативным методикам лечения. При ней корневая часть сосудисто-нервного пучка не сохраняется, а мумифицируется. Но, несмотря на это, подход позволяет сохранить жизнеспособность ростковой зоны, что положительно сказывается на формировании корней.

Особенно актуально это при лечении недавно прорезавшихся постоянных единиц, чьи минерализация и рост еще не закончились.

Этапы проведения девитальной ампутации:

  1. В первое посещение под анестезией вскрывают полость зуба, удаляют нежизнеспособные ткани. После на пульпу накладывают некротизирующую пасту. Это может быть препарат с мышьяком (его ставят на 24-48 часов), на основе фенола с анестезином или с формалином (закладывают на 4-5 дней в молочные зубы с выраженной резорбцией корней) или медикаменты пролонгированного действия (оставляют в каналах на 1-2 недели). Закрывают коронку временной пломбой.
  2. Во второй визит извлекают девитализирующую пасту. Затем удаляют коронковую часть пульпы, расширяют полость и устья каналов. Закладывают тампон, пропитанный резорцинформалиновыми смесями: их готовят самостоятельно или используют производственные – резодент («Радуга»), трайтемент (”Spad”), форфенан (”Septodont”). Эти препараты распределяются по дентинным канальцам и заполняют пространство между стенками каналов и некротизированной пульпой, и продолжают процесс ее мумификации. Зуб снова закрывают временной пломбой.
  3. В третий заход из полости и устьев извлекают остатки лекарственных средств, обрабатывают зуб дезинфицирующим средствами, ставят дентинную прокладку и восстанавливают коронку постоянной пломбой.
симптомы пульпита
Девитальный метод запрещено использовать при хроническом гангренозном пульпите и обострении хронического пульпита.

Пасты на основе мышьяка и резорцин-формалина токсичные, при неудачном применении приводят к патологическим нарушениям в периодонтальных тканях. А препараты с формалином вызывают негативные последствия даже при полном соблюдении технологии.

Однако полностью отказаться от их использования невозможно. Часто химическая ампутация – единственный способ лечения воспаленного нерва. Ее применение показано при:

  • остром общем и хроническом фиброзном пульпите;
  • терапии постоянных моляров с несформированными корнями;
  • диагностировании непроходимых каналов: сильно искривленных, суженных;
  • подозрении на наличие ложных и скрытых микроканальцев.

Девитальную пульпотомию запрещено проводить при хроническом гангренозном пульпите и обострении хронического пульпита.

Экстирпацию с помощью девитальных паст проводят при любом виде пульпита за 4-5 визитов:

  • если патология сопровождается острым течением, сильным воспалением периодонтальных тканей, то в первый визит вскрывают пульповую камеру, обеспечивают отток экссудата и назначают противовоспалительные медикаменты;
  • после вскрытия полости на пульпу накладывают некротизирующие препараты – в первый визит при отсутствии сильного воспаления или во второй при остром течении заболевания;
  • во второй либо третий визит извлекают умерщвленный нерв и дезинфицируют каналы;
  • дальнейшая тактика лечения сходна с витальной пульпэктомией: в последующие 2 посещения пломбируют корневые каналы и восстанавливают коронку.
пульпит у детей
Терапию пульпита в одно посещение у детей применяют редко

Хотя девитальная экстирпация проводится дольше, она предпочтительнее у малышей, т.к. сопровождается меньшим психологическим дискомфортом. При предварительном умерщвлении сосудисто-нервного пучка его извлечение безболезненно, проходит без травмы окружающих тканей и с минимальной кровоточивостью.

Клиническая классификация кариеса зубов в детском возрасте —

Классификация кариеса зубов у детей по Т.Ф.Виноградовой (1978), является продуктом многолетнего труда коллектива кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ и сотрудников базовой стоматологической поликлиники этой кафедры. В связи с тем, что классификация прошла апробацию в системе здравоохранения, она может быть рекомендована к практическому использованию. Классификация кариеса зубов у детей по Т.Ф.Виноградовой (1978):

1.По степени активности:

  • компенсированный;
  • субкомпенсированный;
  • декомпенсированный.

Важно знать, что для определения степени активности кариозного процесса необходимо знать среднее значение индекса КПУ (кп) в данной возрастной группе данного климато-географического региона и сравнить это значение с индексом КПУ (кп) обследуемого ребенка. Кроме того, необходимо учитывать наличие и количество кариозных поражений в стадии пятна, особенно если речь идет об определении субкомпенсированной и декомпенсированной форм кариеса.

  1. По локализации:

—- фиссурный;

  • апроксимальный;
  • пришеечный.
  1. По глубине поражения
  • начальный;
  • поверхностный;
  • средний;
  • глубокий.

  1. По времени возникновения:
  1. По патоморфологическим признакам.
  • стадия пятна, (которое может быть белым, светло-коричневым, коричневым, черным);
  • кариес эмали (соответствует поверхностному кариесу);
  • средний кариес;
  • средний углубленный кариес (соответствует глубокому кариесу);

—! глубокий перфоративный кариес (соответствует пульпиту).

Практическое использование этой классификации заключается в том, что, во-первых она дает возможность диагностировать не только кариес отдельного зуба, но и оценить степень активности кариозного процесса в полости рта в целом. Это обстоятельство имеет крайне важное значение для качественного лечения кариеса у детей, поскольку в зависимости от степени активности кариозного процесса показано применение различных пломбировочных материалов. Во-вторых, исходя из данных обследования ребенка, т.е. совокупности значений индекса КПУ гигиенического индекса 4- наличия кариеса в стадии пятна и степени его окраски метиленовым синим, планируют кратность проведения осмотров, назначение реминерализирующей терапии и плановой санации полости рта данного ребенка. Важно знать, что кратность диспансерного наблюдения при компенсированной форме кариеса составляет: 1 раз в год и

  1. а раза в год реминерализирующая терапия; при субкомпенсиро- ванной форме кариеса 2 раза в год осмотр-санация и 4-е раза ремте- рапия, а при декомпенсированной форме плановая санация проводится 3 раза в году и 6-ть раз ремтерапия. 

Методы диагностики

На первом приеме стоматолог должен точно определить форму, разновидность и стадию развития пульпита. Их важно отличать, т.к. от этого зависит выбор методов лечения и успех дальнейшей терапии.

Для постановки диагноза «пульпит» и определения его типа прибегают к следующим способам диагностики:

  1. Сбор анамнеза. Врач уточняет возраст маленького пациента, наличие системных заболеваний, индивидуальные особенности ребенка.
  2. Опрос. Терапевт выясняет, когда появились первые симптомы, характер и интенсивность болей, что их провоцирует, как зуб реагирует на раздражители, расспрашивает о других признаках.
  3. Внешний осмотр. При острых формах возможна асимметрия лица: отекание щеки и подбородка. Также необходима пальпация регионарных лимфоузлов (подчелюстных, шейных) – они будут увеличены при интенсивном течении заболевания.
  4. Ревизия полости рта. Во время нее оценивают состояние зубного ряда. Обычно на первичном осмотре выявляется больная единица: в ней будет обширная кариозная полость.
  5. Детальное изучение пораженного зуба. Проводят:
  • перкуссию – больная единица резко откликается на постукивание;
  • пальпацию – ощупывают десну и слизистую, прилегающую к воспаленной коронке: при острых формах они будут гиперемированы;
  • зондирование и экскавацию – стоматологическим инструментом исследуют полость зуба: она может быть открыта или покрыта лишь тонким слоем дентина, при извлечении зондом пораженных тканей отмечается болезненность.
диагностика пульпита
Если запустить кариес, пульпит развивается стремительно
  1. Термодиагностика. Проверяют реакцию зуба на холодное: его поливают водой или высушивают воздухом – при воспалении возникнет острая боль, которая будет долго стихать.
  2. Визиография. По рентгеновским фото не видно, воспален нерв или нет. Наличие пульпита подозревают по косвенным проявлениям: глубине кариозного поражения, состоянию апикальных отверстий, структурным изменениям в периодонтальных тканях, размерам пульповой камеры.

Также снимки позволяют выявить особенности строения зуба и челюстного ряда, которые важны для проведения лечения: количество, формы, размеры и длину каналов, существование ложных микроканальцев, соотношение корней молочных коронок с зачатками постоянных фрагментов, аномалии.

  1. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Заключается в проверке отклика пульпы на ток. Показатели значительно колеблются в зависимости от вида зубов и стадии их развития. Так, молочные единицы реагируют, как коренные у взрослых: норма 2-6 мкА. Но в период резорбции корней показатели снижаются до 60-100 мкА и даже 100-200 мкА.

Во время прорезывания и формирования постоянных фрагментов данные также варьируются: от 50-200 мкА до нормальных значений в 2-6 мкА. Поэтому ЭОД одного зуба не дает адекватной оценки: одновременно проводят диагностику пораженного элемента и одноименной с ним единицы.

Важно оценить и общее состояние ребенка. Оно меняется при острых формах заболевания.

лечение пульпита
У детей, как и у взрослых, различают 2 формы пульпита

Обзор методов лечения

Терапию пульпита у детей проводят двумя разными методами:

  • консервативным или биологическим – направлен на сохранение сосудисто-нервного пучка;
  • хирургическим – заключается в удалении пульпы.
лечение пульпита у ребенка
У детей предпочтительнее биологический и ампутационный метод без использования некротизирующих медикаментов

При хирургическом способе лечения возможно полное удаление нерва (экстирпация или пульпэктомия) или его частичное извлечения (ампутация или пульпотомия). Различаются также реализация методов: их проводят с использованием некротизирующих препаратов (девитальная техника) или без них (витальный подход).

Осложнения после лечения

Терапия пульпита у детей часто сопровождается врачебными ошибками. Это связано с физиологическими особенностями строения зубов и прилегающих тканей. Играет роль и человеческий фактор – малыши часто не дают полноценно выполнить нужные манипуляции, а врач пытается сократить время лечения, чтобы лишний раз не мучать кроху, и выбирает нерациональные способы лечения.

Среди осложнений возможны:

  • некроз слизистой оболочки – возникает при неправильном наложении мышьяковистой пасты: превышении дозировки, длительном воздействии (свыше 1-2 суток), неплотной временной повязке, постановке на десну – у малышей она часто прорастает в полость кариозного зуба;
  • острый мышьяковистый периодонтит – также развивается как следствие передозировки препаратами на основе мышьяка или их продолжительного пребывания в полости;
  • перфорация – если врач переусердствует при прохождении каналов или не учтет все физиологические особенности строения единицы, высок риск прободения файлами стенки или дна полости зуба; образовавшиеся травмы немедленно закрывают МТА – реминерализирующим биоматериалом, который стимулирует процессы репарации и формирования цемента зуба;
  • недостаточная мумификация пульпы – встречается, если стоматолог сокращает количество визитов и проводит химическую ампутацию или экстирпацию за 2 приема;
  • дальнейшее развитие воспаления, его перетекание в периодонтит, периостит, остеомиелит – появляется при неверно выбранной тактике лечения, неполном купировании инфекционных процессов, ошибках в терапевтическом процессе;
  • повреждение зачатков коренных зубов – возникает при выводе инструментов и материалов за апекс молочных единиц;
  • кровотечения в каналах – образуются из-за травм прилегающих тканей при выводе инструментов за апикальные отверстия;
  • отлом инструмента – обычно ломаются файлы для прохождения или расширения каналов, их нужно немедленно извлечь и назначить соответствующую терапию.
гигиена ротовой полости
Лучшая профилактика — качественная гигиена и регулярные визиты к стоматологу

Особенности лечения пульпита зубов с несформированными или резорбирующимися корнями —

Особенность лечения пульпита временных зубов с формирующимися корнями состоит в том, что при всех формах воспаления применяют один метод — ампутационный.

После обезболивания, препаровки кариозной полости, удаления коронковой пульпы используют лекарственные средства нераздражающего действия (антибиотики, ферменты, препараты нит- рофуранового ряда, кальцийсодержащие составы и др.). Выбор таких средств основан на необходимости сохранения условий для продолжения формирования корней зуба.

Пульпит постоянных зубов с несформированными корнями подлежит лечению биологическим либо ампутационным методом (витальная ампутация).

Отдаленные результаты наблюдений свидетельствуют о высокой эффективности (90,5%) консервативного метода лечения в детском возрасте в стадии несформированных корней или законченного их формирования. После лечения продолжается рост и формирование корней постоянных зубов.

После витальной ампутации в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину с образованием верхушки правильных очертаний. В области раневой поверхности образуется барьер из твердой ткани — дентинный мостик (рис. 34д). Витальная ампутация дает лучшие результаты в многокорневых зубах, где более четко выражены анатомическая граница и различие в строении коронковой и корневой пульпы.

В зубах с незавершенным формированием верхушки корня лечение пульпитов представляет определенные трудности и требует дифференциального подхода к выбору метода эндодонтического вмешательства. В этот период рекомендуется использовать метод глубокой ампутации (рис. 3 4).

Клиническая картина острых пульпитов постоянных зубов у детей -

Рис. 34.

Метод глубокой ампутации пульпы в постоянном резце с незавершенным формированием корня

а острый серозный пульпит; б — высокая ампутация корневой пульпы;

в — наложение контрольной пломбы;

г — наложение постоянной пломбы; д — эффективное лечение;

е — неэффективное лечение

Метод не занимает много времени у практического врача, но требует хорошей теоретической подготовки. Одним из важных условий успешного проведения эндодонтических манипуляций является правильное определение глубины ампутации (не доходя до верхушки зуба 1,5—2 мм). Для этого проводится внутриротовая рентгенограмма, с помощью которой и определяют примерную длину вводимого пульпоэкстрактора.

Эту манипуляцию проводят осторожно, с минимальной травмой оставшейся культи пульпы.

К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированным корнем, относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в формировании плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg G. L„ 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетаткамфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций- фосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешанному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда — на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в следующем:

  1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация молочной кислоты данных клеток); стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

  1. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.
  2. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

Раскрытие полости зуба производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна производиться осторожно. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обработки стенок средних размеров файлами (35—50) с затупленным концом. Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки канала, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурадию канала осуществляют после его высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амамльгамтрегера, каналонаполнителя или шприца; при этом ограничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кончик находился на расстоянии 2—3 мм от верхушки корня; в процессе введения пасты игла движется по направлению к устью канала. После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стек- лоиномерным цементом.

Через определенный промежуток времени (в среднем 3—6 месяцев) проводят рентгеноконтроль на предмет образования плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверяют его прочность файлом 35: если инструмент легко его пенетри- рует, следует повторно ввести гидроксид кальция. Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 месяца проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно происходит в течение до 1 года. После его образования и приобретения достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала (табл. 10).

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубуляряых) каналов с тонкими стенками после апексификации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем с пос-

Ориентировочная схема действий при различных состояниях корня

несформированного постоянного зуба после трехмесячной обтурации

корневого канала гидроксидом кальция

Рентгенологическая Клиническая Тактика врача
картина картина
1 2 3
Продолжение роста корня в длину (апексогенез), верхушка не сформирована, апикальное отверстие не закрыто Признаки воспаления периодонта отсутствуют Удаление (вымывание) гидроксида кальция из канала, его промывание, высушивание и повторная обтурация свежим гидроксидом кальция с последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3—6 мес.
Завершение формирования корня (корень обычной длины, верхушка сформирована, апикальное отверстие закрыто). Признаки воспаления периодонта отсутствуют Удаления гидроксида кальция из канала и его постоянная обтурация традиционными методами
Рост корня не на- бдюдается (его длина не увеличивается), в области верхушки определяется рентгеноконтрастный мостик (верхушечное отверстие) После удаления гидроксида кальция при зондировании апикального участка определяется плотная ткань, которая не пенетрирует- ся зондирующим файлом Постоянная обтурация канала одним из способов для заполнения тубулярных каналов
Рост корня не наблюдается (его длина не увеличивается), в области верхушки определяется рентгеноконтрастный мостик (верхушечное отверстие закрыто) После удаления гидроксида кальция при зондировании апикального участка определяется недостаточно плотная ткань, которая легко пенетрируется зондирующим файлом Промывание, высушивание канала и его повторная обтурация свежим гидроксида кальция с последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3—6 мес.

Продолжение таблицы 101

1 2 3
Рост корня не наблюдается, (его длина не увеличивается), верхушка не сформирована, верхушечное отверстие не закрыто, признаки хронического воспаления периодонта отсутствуют Признаки воспаления периодонта отсутствую Повторный контроль через 3 мес. (при сохранении герметичности временной пломбы и отсутствии осложнений)
Рост корня не наблюдается, (его длина не увеличивается), верхушка не сформирована, верхушечное отверстие не закрыто, в кости определяется очаг раздражения, соответствующий гранулирующему или гранул ематозному периодонтиту Клинические признаки хронического периодонтита Удаление (вымывание) гидроксида кальция из канала, его тщательная инструментальная и медикаментозная обработка (включая промывание раствором натрия гипохлорита), заполнение гидроксидом кальция с выведением залврхушечное отверстие ^последующим наложением герметичной долгосрочной повязки; повторный контроль через 3 мес.

ледующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей рентгенологической проверкой его расположения у верхушки зуба. При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латеральной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных каналов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании силлера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее

конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil.

Некоторые особенности имеет также лечение травматических пульпитов, т. к. часто дети после отлома коронки с обнажением пульпы обращаются к врачу только через 4—5 дней и позже, когда пульпа глубоко инфицирована, а иногда ее поверхностные слои уже некротизированы. Подобная ситуация бывает и при хроническом гангренозном пульпите кариозной этиологии. Надежным методом лечения в этих случаях является полное удаление пульпы, которая производится в зубах со сформированным корнем, а также в тех случаях, когда формирование близко к завершению. В тех же однокоренных зубах, где рост корня в длину еще не закончен (резцы в 7— 8 лет, премоляры в 8—10 лет), полное удаление пульпы противопоказано и практически невозможно. Широкий раструб корня заполнен массивной формирующейся пульпой и ростковой зоной, размеры раструба, а следовательно, и пульпы значительно больше устья канала. Попытки экстирпации приводят к грубой травме ростковой зоны и развитию воспалительной реакции в окружающих тканях. Витальная ампутация недостаточно надежна, так как применяемые при этом методе лекарственные вещества не обеспечивают глубокой дезинфекции пульпы.

При значительном инфицировании пульпы в однокорневых постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части корневой пульпы и ростковой зоны зуба. Для этого под анестезией производят максимально возможное удаление пульпы, а на ее культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола (2 капли) и формалина (1 капля) на 3—4 дня. Завершают лечение наложением на культю пульпы формалиновой пасты (без резорцина, чтобы не вызвать окраску коронки переднего зуба!). Такую пасту готовят ex tempore, смешивая 1 каплю формалина, 1 каплю глицерина, кристаллик тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая демаркационной зоной отделяется от жизнеспособной апикальной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения необходимо контролировать через 3, 6, 12 месяцев, и далее до окончания формирования корня. Если при динамическом наблюдении установлено, что формирование корня приостановилось, необходимо повторное лечение зуба, как при хроническом периодонтите.

В период резорбции корней временных зубов не рекомендуется использовать витальные методы лечения пульпита. Если до физиологической смены зуба осталось более 1,5 лет, целесообразно провести лечение пульпита методом девитальной ампутации (рис. 3 5).

При выраженной резорбции корней в целях девитации пульпы рекомендуется использовать раствор фенола с анестезином сроком на 4—5 дней. Лечение пульпита в данном случае завершает-

Клиническая картина острых пульпитов постоянных зубов у детей -

Рис. 35.

Девитальная ампутация во временных молярах а — 1-е посещение; б — 2-е посещение; в — 3-е посещение; г — эффективное лечение; д — неэффективное лечение (развитие хроническго периодонтита); е — возникновение радикулярной кисты и смещение зачатка премоляра

ся во второе посещение наложением на устья корневых каналов формалин-резорциновой пасты и постоянным пломбированием зуба.

Острая форма

Острый пульпит у малышей протекает с ярко выраженными симптомами. Для него свойственна интенсивная боль, которая возникает самопроизвольно или как ответ на раздражители. Часто эта форма заболевания сопровождается общей интоксикацией: повышенной температурой и слабостью.

Принята следующая классификация острого пульпита:

  • частичный или очаговый – поражается только небольшой объем пульпы: коронковая часть или один из рогов; начальная стадия патологии, которая быстро (от нескольких часов до суток) перетекает в другие формы;
  • диффузный: следующая стадия развития очагового типа, при которой отмечается воспаление всего нерва – коронковой и корневой части;
  • серозный – по мере развития патологии возникает гипоксия пульпы, вследствие чего в камере образуется экссудат;
  • гнойный – сопровождается образованием гноя и гнилостным запахом, при этом типе чаще всего возникают нестерпимые, рвущие боли и высокая температура;
  • травматический – пульпа воспаляется в результате случайного обнажения: травмы, врачебных ошибок, ожога агрессивными веществами.
острый пульпит
Главный симптом острой формы пульпита — невыносимая острая боль

Симптомы пульпита у ребенка

Признаки воспаления сосудисто-нервного пучка у детей неоднозначны. При хронической форме заболевание имеет смазанную симптоматику, а при острой – синдромы проявляется ярко, интенсивнее, чем у взрослых и напоминают клиническую картину периодонтита.

Заподозрить пульпит у ребенка можно по следующим 7-ми характерным симптомам:

  1. Жалобы на боль. Она может быть притупленной (при хронической форме) или резкой (при остром воспалении). Для пульпита свойственна приступообразная боль, которая возникает при воздействии раздражителей (еды, напитков, воздуха), усиливается в ночное время, иррадиирует в висок, ухо, затылок и имеет блуждающий характер – произвольно возникает в разных участках обеих челюстей, вне зависимости от локализации пораженного зуба.
  2. Отказ от еды. Малыш не хочет есть, т.к. пища вызывает боль. Кроме того, на воспаленный зуб дискомфортно жевать.
  3. Общая слабость. Ребенок не играет, вялый, капризный, сонливый.
  4. Гиперемия десны возле больного зуба. Слизистая опухает из-за давления воспаленной единицы.
  5. Температура. Поднимается до субфебрильных значений: 37,1-38°С. В основном сопровождает острую форму патологии.
  6. Неприятный запах изо рта. Появляется при гнойном и гангренозном типах из-за возникновения в полости зуба экссудата – жидкости, образующейся при воспалении.
  7. Пятна на зубе. Если осмотреть рот малыша, на больной единице будет заметно темное пятно. Это кариозная полость. Реже на коронке появится единичное белое пятнышко – такой признак свойственен острому пульпиту.
симптомы пульпита
Так выглядит пульпит молочных зубов

Частые причины

Пульпит в молочных и постоянных зубах у детей провоцируют следующие факторы:

  • кариес – главная причина развития заболевания: этиология проста – когда обширные кариозные поражения достигают пульповой камеры, в нее проникают патогенные организмы, которые и провоцируют воспаление сосудисто-нервного пучка;
  • травмы – ребенок может сколоть, вывихнуть или сломать зуб во время активных игр, занятий спортом, при падениях и пр.;
  • врачебные ошибки – терапевт может случайно вскрыть пульповую камеру или спровоцировать ожог нерва при чрезмерном препарировании кариозной полости, неправильной постановке изолирующей прокладки, использовании агрессивных антисептиков, применении устаревших стоматологических установок без охлаждения;
  • воспалительные заболевания десен: иногда при гингивите или пародонтите инфекция проникает в пульповую камеру ретроградным путем – через апикальные отверстия на верхушках корней;
  • системные инфекционные патологии – в этом случае инфекция тоже попадает в пульповую камеру ретроградным способом.
пульпит
Самая частая причина развития пульпита — невылеченный кариес

Сказывается на развитии заболевания и игнорирование норм гигиены: ребенок не понимает в полной мере, почему важно заботиться о полости рта. Малыши часто не чистят зубки или делают это небрежно, что приводит к скоплению бактериального налета, последующему развитию кариеса и воспалению десен и, как следствие, к пульпиту.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector