Купить Холтер Эксперт 3 отведения ООО НПО «Медэксперт» № 3105 в Москве на

Бифункциональное мониторирование экг и уровня ад

Бифункциональное мониторирование ЭКГ и уровня АД — это метод, включающий определение АД в течение суток с синхронной регистрацией ЭКГ.

Проведение бифункционального мониторирования АД и ЭКГ показано пациентам:

На сегодня для регистрации АД в бифункциональных мониторах используют аускультативный и осциллометрический методы. Преимуществом аускультативного метода является определенная резистентность к движениям рукой во время мониторирования: на измерение давления практически не влияет выполнение физической работы.

К недостаткам метода относят: высокую чувствительность к шуму и точности расположения микрофона относительно артерии (необходимо четко фиксировать манжетку на руке без возможности ее сдвига во время длительного ношения). Кроме того, метод требует непосредственного контакта микрофона (поверхности манжетки) с кожей пациента. Аускультативное измерение АД не обеспечивает точного его измерения при аритмиях.

В основе осциллометрического метода лежит анализ пульсации давления в манжетке, возникающей при передаче на нее пульсации артерии на фоне дозированного снижения давления, накачанного в манжетку воздуха.

Зависимость амплитуды пульсаций от давления в манжетке имеет характерную форму звука. За уровень САД принимают давление, при котором наблюдается наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации, среднего АД — максимальной амплитуды пульсации, ДАД — резкое ослабление амплитуды пульсации.

В некоторых приборах для более точного определения анализируется первая производная от кривой пульсации (тахоосциллометрия). Преимуществами осциллометрического метода являются: высокая устойчивость к внешним шумам (измерение можно проводить даже в кабине вертолета), значение давления практически не зависит от разворота манжетки и ее положения на руке (пока манжетка не достигнет локтевого сустава), измерения без потери точности можно проводить через тонкую ткань одежды.

Кроме того, осциллометрический метод позволяет проводить измерения в случаях, когда аускультативный метод неприменим — при феномене «аускультативного провала», «бесконечных» или слабых тонах Короткова. К недостаткам метода относят малую стойкость к движениям рукой — невозможно обеспечить необходимое качество определения АД при нагрузке.

Как и аускультативный, осциллометрический метод не обеспечивает необходимой точности измерения АД при нерегулярных сердечных сокращениях (аритмиях), поскольку еще не существует принятой формализованной методики определения АД в таких ситуациях.

При бифункциональном мониторировании АД и ЭКГ определяют как вышеуказанные показатели холтеровского мониторирования, так и показатели суточного мониторирования АД. К последним относят:

  • величину среднесуточного АД. Большинство исследователей и программ, заложенных в аппараты для суточного мониторирования АД, используют среднеарифметические значения АД и вычисляют среднее САД и ДАД на протяжении суток, а также отдельно в дневной (среднедневное АД) и ночной (средненочное АД) периоды мониторирования. В наиболее современных программах, сопровождающих приборы суточного мониторирования АД, заложена коррекция на различный интервал измерения АД днем и ночью, а также на некоторые высокоамплитудные артефакты, что значительно повышает точность получаемых средних величин. В ряде аппаратов приводятся гистограммы распределения величин АД на протяжении периода мониторирования:
  • временной индекс — процент измерений, во время которых уровень АД превышает нормальные величины. Этот показатель вычисляют для САД, среднего и ДАД, днем и ночью отдельно;
  • величину напряжения площади повышенного АД, отражающую площадь под кривой суточного графика АД, которая выше нормальных или «безопасных» величин. Индекс вычисляют отдельно как для САД, так и для ДАД; для всего периода мониторирования и для дневного и ночного периодов отдельно;
  • суточный индекс, являющийся важным и надежным показателем суточного ритма АД и представляющий собой степень ночного снижения АД, выраженную в процентах от средней дневной величины;
  • вариабельность АД, которая является стандартным отклонением АД от средней величины (STD). Вычисляется индекс вариабельности отдельно для дневного и ночного периодов суточного мониторирования АД.

Нормальные значения указанных показателей представлены в табл. 3.7.

Использование холтеровского мониторирования экг в диагностике ибс

Использование холтеровского мониторинга, по мнению его автора, предоставляло дополнительные возможности для диагностики ишемии миокарда, возникающей в амбулаторных условиях. Критериями ишемии были признаны динамические сдвиги сегмента ST, сопровождающие стенокардию.

Однако действительное признание и широкое использование в клинике метод холтеровского мониторирования получил через 20 лет после публикации работ D. Tzivoni, S. Stern (1974), а затем S. Schang, C. Pepine (1977). Используя холтеровское мониторирование, авторы описали феномен бессимптомной миокардиальной ишемии у пациентов с ИБС.

У больных со стенокардией и нормальной ЭКГ покоя во время холтеровского мониторирования исследователи выявили эпизоды депрессии сегмента ST, причем значительная часть из них не сопровождалась болевым синдромом. Появление названных публикаций вызвало дискуссию по поводу диагностической значимости нового метода.

В дальнейшем связь изменений ЭКГ (депрессии сегмента ST) с гипоксией миокарда была доказана целой серией работ. Так, S. Galatius-Jensen и соавторы (1995) в 1-ю неделю острого ИМ исследовали нарушения ритма сердца и эпизоды депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования одновременно с проведением пульсоксиметрии.

Выявили, что эпизоды ночной десатурации были непосредственно связаны с нарушениями ритма и ишемическими проявлениями на ЭКГ. S. Schang и С. Pepine (1977) у 20 больных с ангиографически доказанной ИБС и положительными результатами нагрузочных тестов проводили холтеровское мониторирование по 10 ч на протяжении 16 мес.

Общее время мониторирования составило 2826 ч. При этом было выявлено 411 эпизодов транзиторных изменений сегмента ST, среди которых 308 были бессимптомными. Депрессия сегмента ST развивалась во время сна, в положении сидя, при медленной ходьбе, когда ЧСС была значительно ниже, чем во время нагрузочных тестов.

Авторы пришли к однозначному заключению, что безболевые эпизоды депрессии сегмента ST были истинно ишемическими, поскольку их количество значительно уменьшалось на фоне терапии нитратами. В других исследованиях у пациентов с ИБС результаты холтеровского мониторирования сопоставляли с данными коронароангиографии.

Бессимптомные нарушения регионарного миокардиального кровотока наряду с аналогичными изменениями, которые сопровождались типичными ангинозными приступами, выявлены во время проведения позитронной томографии. Одновременное проведение сцинтиграфии с 201Т1 и нагрузочной пробы позволило выявить преходящие безболевые дефекты перфузии миокарда в сочетании с депрессией сегмента ST на ЭКГ.

В дальнейшем для определения состояния, при котором выявляются объективные признаки ишемии миокарда и отсутствуют проявления стенокардии или ее эквиваленты, были предложены следующие термины — безболевая, бессимптомная, или немая ишемия миокарда.

Благодаря использованию метода холтеровского мониторирования безболевые ишемические изменения выявлены у 50–100% пациентов со стабильной стенокардией. A. Maseri описал бессимптомные элевации сегмента ST у пациентов с вазоспастической стенокардией (до 70% общего количества изменений на ЭКГ).

У 2,5–10% пациентов с ИБС заболевание протекает бессимптомно. По результатам Фремингемского исследования, ИМ без симптомов случайно выявлен у 28% мужчин и у 35% женщин.

Применение в клинической практике метода холтеровского мониторирования позволило документально подтвердить особый вид бессимптомной ишемии миокарда, значительно расширить представления об особенностях течения ИБС, обосновать необходимость всего спектра диагностических и терапевтических мероприятий, направленных на выявление ишемии, выделить отдельную форму заболевания — бессимптомную, или немую ИБС.

Использование холтеровского мониторирования у больных ИБС наиболее обосновано для диагностики безболевой ишемии миокарда и приступов вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). С помощью этого метода возможна объективизация клинического состояния больного за счет выявления «тотального бремени ишемии» и результатов терапии.

Комплекс аппаратно-программный одно-, двух-, трёхсуточного мониторирования электрокардиограмм "эксперт" по ту 9441-001-62115713-2009 на 3 отведения

Товар участвует в акции Холтер за 10 тысяч рублей

Комплект поставки по цене на сайте:

1.Регистратор с сумочкой -1 шт

2.USB блок с кабелем связи -1 шт

3.Кабель пациента на 3 отведения -1шт

4.CD диск с ПО и хасп-ключем — 1шт

5.Документация

Дополнительно:

Электроды от 1 пачки 

Комплекс аппаратно-программный одно-, двух-, трехсуточного мониторирования электрокардиограмм  “ЭКСПЕРТ” (по Холтеру) 

Простая, надежная холтеровская система для решения двух основных диагностических задач:

Диагностики нарушений сердечного ритма

Диагностики ишемии миокарда на основе анализа ST- сегмента

ЦЕНА ДОСТУПНАЯ ЛЮБОМУ ЧАСТНОПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ И МЕДИЦИНСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ( есть скидки для частных клиник и торгующих организаций ). 

При средней по России цене Суточного  мониторирования ЭКГ (по Холтеру)  500-1000руб — Окупаемость комплекса 2-3 месяца.

 Если комплекс с двумя кардиорегистраторами то окупаемость еще быстрее.

 Никаких псевдонаучных достижений и выдумок, единственная цель которых сделать невозможным участие в тендере других производителей. Идеология работы программы основана на естественном алгоритме кластеризации морфологий комплексов QRS. Для самостоятельного обучения работы с программой достаточно одного рабочего дня, для расшифровки 24-72 часовой записи обученным пользователем достаточно 15-20 минут (включая врачебное редактирование)

Комплекс холтеровского мониторирования “ЭКСПЕРТ” состоит из:

3-х канального кардиорегистратора “Эксперт”, который обеспечивает непрерывную цифровую запись ЭКГ по трем биполярным отведениям в течение 24-72 часов.

 Интерфейсного блока, обеспечивающего считывание архивированных кардиорегистратором электрокардиосигналов в персональный компьютер. Считывание суточной записи в стандартном режиме занимает около 2-х минут.

Программного обеспечения SHS-24h. Назначением программного обеспечения является анализ нарушений сердечного ритма и эпизодов ишемии миокарда.Основные диагностические категории :

Циркадный индекс

ЧСС (максимальная, минимальная, средняя)

Число идентифицированных QRS – комплексов

Процент артефактов

Суправентрикулярные экстрасистолы (одиночные, парные)

Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии

Эпизоды тахикардии (основного ритма)

Эпизоды брадикардии (основного ритма)

Одиночные желудочковые экстрасистолы: ранние, «R на T», поздние, вставочные.

Задержанные желудочковые   комплексы.

 Эпизоды нерегулярного ритма (синусовая аритмия, мерцание предсердий, трепетание предсердий с  переменным A-V   проведением)

 Групповые желудочковые экстрасистолы

Парные желудочковые экстрасистолы

Эпизоды идиовентрикулярного ритма

 Эпизоды желудочковой тахикардии

Эпизоды бигеминии/тригемении

Паузы

Максимальное отклонение ST сегмента по каждому из каналов

Эпизоды ST- изменений.

Регистрационное удостоверение  №ФСР 2021/08779 от 30 августа 2021г.

файл инструкции на Яндекс-диске:  Скачать инструкцию >> 

Заказать  ТЗ на Эксперт Холтер >>

Техническое задание для закупки Холтера ПРОСЬБА УТОЧНИТЬ КОМПЛЕКТАЦИЮ ПРИ ЗАКАЗЕ

Примерное ТЗ для Эксперт

Динамический диапазон входного сигнала , мВ.   0,05 – 10

Пределы допускаемой относительной погрешности измерения напряжений в диапазонах: 00 до 0,5 мВ, % ±15 00свыше 0,5 до 10,0 мВ, %±10

 Чувствительность, мм/мВ 5 . 10 , 20

Изменение чувствительности за 24 ч, не более, % ±3

Входной импеданс, не менее, МОм 10

Напряжение внутренних шумов, приведённых ко входу, не более, мкВ .50

Постоянная времени, не менее, с …3,2

Неравномерность амплитудно-частотной характеристики (АЧХ), %, в диапазоне частот:  0,05 Гц…55 Гц, %от минус 30 до плюс 10

Коэффициент подавления синфазного сигнала, не менее……………………………………….. ..60000

Абсолютная погрешность измерения интервалов времени в течении 24 ч не более,с 30

Минимально регистрируемый сигнал, мкВ …… 50

Ток в цепи пациента, протекающий через любой электрод ЭКГ не более, мкА………………………0.1

 Диапазон измерения ЧСС , 1/мин …30 -180

Пределы допускаемой относительной погрешности автоматического измерения смещения ST в диапазоне от минус 0,5 до плюс 0,5 мВ, мкВ ±25

Пределы допускаемой абсолютной погрешности измерения ЧСС, не более,………………… 1/мин ±1

Питание комплекса осуществляется от однофазной трёхпроводной, с заземляющим проводом, сети переменного тока напряжением 220В ± 10%, частоты 50 Гц ±0.5 %,

Регистратор питается от двух батарей или аккумуляторов типоразмера AAA напряжением, В 1,2-1,5

Габаритные размеры регистратора, не более, мм 120x70x30

 Габаритные размеры интерфейсного, блока не более, мм 150x80x30

Длина кабеля связи с компьютером, не менее, м 1.5

Масса: кардиорегистратора , не более, кг 0.2 комплекса в упаковке (без ПК и принтера), не более 2кг

Средняя наработка на отказ, не менее, ч 2000

Средний срок службы ,не менее, лет 5

По электробезопасности комплекс удовлетворяет требованиям ГОСТ Р МЭК 60601-1-1 и выполнен по классу I ГОСТ Р 50267.0.

Регистратор выполнен по типу BF с внутренним источником питания (батареи или аккуму¬ляторы) по ГОСТ Р50267.0.

На сайте «Параметры» без (*) приведены в соответствии с ГОСТ Р 56323-2021 НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ Системы Холтеровского мониторирования. Технические требования для государственных закупок.

! ГОСТ РАСПОСТРАНЯЕТСЯ НА ДРУГИЕ ПОСТАВКИ !

Ответственность за полноту и достаточность ТЗ лежит на Заказчике.

Согласно ГОСТ п.4.3. ТЗ на СХМ (система Холтеровского мониторирования) наряду с общими требованиями может содержать конкретные технические требования к изделию. Заказчик вправе включать в ТЗ дополнительные (опционные)* и специфические дополнительные требования**

Параметры из таблицы отмеченные (*),  (**), (***) должны иметь отдельное обоснование и оформлены в виде приложения к ТЗ — это требование ГОСТ.

Примечание: Возможно включение в ТЗ требований, не указанных в тексте настоящего стандарта, обоснованных заказчиком в соответствии с профилем лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и оформленных в виде приложения к ТЗ. Выполнение всех требований, включенных заказчиком в ТЗ, является обязательным и необходимым условием для допуска к участию в закупке

Личное замечание: Особые параметры,  не вошедшие в ГОСТ, из запросов врачей отмечены (***)

СКИДКА ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ при 100% оплате, спросите её до оплаты заказа!

Схема установки электродов на Холтер Эксперт

Комплекс суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру «ЭКСПЕРТ», с программным обеспечение «ArmaSoft», поставляемое в составе комплекса «Эксперт-Холтер». Программное обеспечение разрабатывалось с 90 годов прошлого века коллективом программистов и медицинских специалистов и хорошо распространено и известных в России. 

     Комплекс суточного мониторирования ЭКГ «ЭКСПЕРТ-ХОЛТЕР» — это отличное сочетанию цена – качества. Цена доступная любому практикующему врачу и медицинскому учреждению. При средней по России цене Суточного мониторирования ЭКГ (по Холтеру) от 500 до 1000 руб. Комплекс окупается всего за 2-3 месяца. Если комплектация с двумя кардиорегистраторами то окупаемость еще быстрее. Комплекс холтеровского мониторирования «ЭКСПЕРТ» состоит из:

     – 3-х канального кардиорегистратора «Эксперт», который обеспечивает непрерывную цифровую запись ЭКГ по трем биполярным отведениям в течение 24-72 часов.

     – Интерфейсного блока, обеспечивающего считывание архивированных кардиорегистратором электрокардиосигналов в персональный компьютер. Считывание суточной записи в стандартном режиме занимает около 2-х минут.

     – Программного обеспечения SHS-24h. Назначением программного обеспечения является анализ нарушений сердечного ритма и эпизодов ишемии миокарда.

Основные диагностические категории:

  • Циркадный индекс
  • ЧСС (максимальная, минимальная, средняя)
  • Число идентифицированных QRS – комплексов
  • Процент артефактов
  • Суправентрикулярные экстрасистолы (одиночные, парные)
  • Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии
  • Эпизоды тахикардии (основного ритма)
  • Эпизоды брадикардии (основного ритма)
  • Одиночные желудочковые экстрасистолы: ранние, «R на T», поздние, вставочные.
  • Задержанные желудочковые комплексы
  • Эпизоды нерегулярного ритма (синусовая аритмия, мерцание предсердий, трепетание предсердий с переменным A-V проведением)
  • Групповые желудочковые экстрасистолы
  • Парные желудочковые экстрасистолы
  • Эпизоды идиовентрикулярного ритма
  • Эпизоды желудочковой тахикардии
  • Эпизоды бигеминии/тригемении
  • Паузы
  • Максимальное отклонение ST сегмента по каждому из каналов
  • Эпизоды ST- изменений.

Преимущества программного обеспечения

• Высокая надежность распознавания QRS комплексов с амплитудой от 200мкВ (!), в том числе при наличии высоких зубцов Т.

• Индивидуальная настройка критериев диагностики ишемии миокарда по каждому каналу с учетом формы ST сегмента.

• Автоматическое распознавание не менее 80% артефактов.с исключением их из обработки.

• Высокая производительность и комфортные условия работы врача обеспечиваются многооконным дружественным интерфейсом пользователя и наличием современных программных инструментов редактирования записи.

Дружественный интерфейс пользователя.

  • Технология сцепленных окон. Эта технология позволяет синхронизировать отображение данных в различных окнах многооконного интерфейса программы. Например, сцепление окон Полное представление (вверху) и Фрагменты позволяет детально визуализировать фрагмент ЭКГ, выбранный пользователем при сканировании записи в окне Полное представление.
  • Cинхронизация окон «График ЧСС» и «Полное Представление» обеспечивает быстрый доступ к любому участку записи ЭКГ, представляющему интерес для врачебного анализа. Достаточно указать щелчком мыши место на графике ЧСС и программа немедленно откроет запись ЭКГ соответствующую этому моменту.
  • Аналогичным образом, синхронизация окна «График ST-сегмента» с окном «Фрагменты» позволяет верифицировать эпизод ишемии миокарда просмотром соответствующего фрагмента записи ЭКГ, а синхронизация окон «График ST-сегмента» и «График ЧСС» –– установить взаимосвязь эпизода ишемии миокарда с изменениями частоты сокращений сердца

     Важным применением технологии «сцепленных окон» является инспекция автоматической классификации морфологии QRS комплексов.

     После выбора с помощью окна Классификация класса инспектируемых QRS комплексов (класс V1, отмечен белым цветом) окно Фрагменты показывает первый член класса (выделен рамкой) в его естественном контексте. Используя инструменты окна Фрагменты врач имеет возможность быстро просмотреть все QRS-комплексы инспектируемого класса и при необходимости отредактировать результаты автоматической классификации с помощью «панели редактирования» (расположена внизу окна Фрагменты).

     Скорость редактирования врачом результатов автоматической классификации может быть увеличена в несколько раз при использовании окна Панорама, сцепленного с окном Фрагменты.        Окно Панорама обеспечивает параллельный просмотр QRS- комплексов, входящих в состав выбранного класса, и возможность редактирования группы комплексов (выделена белым цветом).

     Результаты автоматической диагностики ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма (окно Табличная сводка) также доступны для тотального врачебного контроля визуальной инспекцией ЭКГ, представленной в окне Фрагменты. Активация любой ячейки диагностической таблицы (выделена желтым цветом) обеспечивает немедленную визуализацию соответствующего фрагмента электрокардиограммы.

     При необходимости врач имеет возможность изменения классификации электрокардиосигналов. Система автоматически отслеживает все действия и производит повторный анализ до получения достоверного диагностического результата.

     В создании комплекса принимали участие несколько компаний, занимающихся разработкой и производством программно-аппаратной части холтеровских мониторов и продвижением их на рынок медицинской техники более 10 лет. 

      Аппаратная часть Комплекса суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру «Эксперт-Холтер» собирается на основном предприятие 

     Кардиорегистратор ЭКГ «Эксперт» показал себя за многие годы работы во всех регионах РФ и стран СНГ как недорогой качественный кардиорегистратор с высокой стойкостью к механическим воздействиям во время нахождения на пациенте в течение суток, имея весь необходимым набор функций для исследования суточного анализа ЭКГ по Холтеру, так же есть возможность подключения бифункционального исследования суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и АД.

Гарантия на аппаратную часть 2(два) года, кабель пациента 1 год.

1 Комплекс аппаратно-программный мониторирования ЭКГ (по Холтеру) “ЭКСПЕРТ»: Кардиорегистратор «ЭКСПЕРТ» 3-х канальный, кабель пациента, сумочка, интерфейсный блок, Программное обеспечение с ключом защиты, Формуляр , сертификаты, рег.удостоверение.  

 2. Кардиорегистратор «ЭКСПЕРТ» 3х-канальный: Кардиорегистратор –ЭКСПЕРТ» 3-х канальный, кабель пациента

3. Доставка ТК «СДЭК»  

4. Порядок оформления заказа.

  • Покупатель присылает электронным письмом на адрес свою Карту партнера реквизиты и фактический адрес доставки с указанием почтового индекса и контактного сотового телефона. В заявке указать, сколько основных и дополнительных кардиорегистраторов он заказывает?
  • Продавец подготавливает ДОГОВОР КУПЛИ-ПРОДАЖИ и СЧЕТ.
  • Покупатель оплачивает СЧЕТ.
  • Продавец в течении трех рабочих дней отправляет приборы Покупателю. Сообщает ему № груза и адрес терминала ТК.
  • Документы с «живой» печатью: Договор, Спецификация Накладная, Сертификат и Регистрационное удостоверение отправляются вместе с прибором.
  • Покупатель, пописав Договор,  Накладную, отправляет их Продавцу заказным письмом.

Комплект поставки:

Кардиорегистратор (3 независимых канала):
Кабель пациента ЭКГ;
Сумочка;
Интерфейсный блок (USB);
Кабель связи с кардиорегистратором 2шт;
Кабель USB 2,0;
Краткий учебник по работе с ПО;
Формуляр;
сертификаты, декларации;
Руководство по эксплуатаци;

Диск с программой обработки — защищена Хасп ключом, т.е. одновременно работает там где ОН установлен!

Элетроды ЭКГ опционально от 30шт — ПРОСЬБА ЗАКАЗАТЬ НА САЙТЕ С ДАННЫМ ПРИБОРОМ

Настройки ПО удаленно через интернет бесплатно

Скачать ДЕМОверсию ПО >>

Файл ftd2xx.dll   если спросит положить в папку с программой!

на диск   C:Program FilesArMaSoftSafe Heart System 24h 3.0

Скачать инструкцию >> 

Литература

  1. Домбровски А., Домбровски Б., Пиотрович Р. (2000) Суточное мониторирование ЭКГ. Медпрактика. Москва.
  2. ACC/AHA Practice Guidelines ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography.
  3. Ambulatory Monitoring (1983) Cardiovascular System and Allied Applications. C. Marchesi (Ed.) Martinus Nijhoff. Publ., Pisa.
  4. Armstrong W.F., Jordan J.W., Morris S.N. et al. (1982) Prevalence and magnitude of ST segment and Т wave abnormalities in normal during continuons ambulatory electrocardiography. Am. J. Cardiol., 99: 1638-1642.
  5. Biagini A. et al. (1983) In Acute transient myocardial ischemia. Ambulatory Monitoring. Cardiovascular System and Allied Applications. C. Marchesi (Ed.). Martinus Nyhoff Publ. Pisa, p. 105-113.
  6. Bjerregaard N. (1982) ST–Т changes in the ambulatory ECG onhearlthy adalt subjects. In: Proceedings 9th World Congress of Cardiol. M: 0133.
  7. Crawford M.H., Mendoza C.A., O’Rourke R.A. et al. (1978) Limitations of continuous ambulatory electrocardiogram monitorings for detecting coronary artery desease. Ann. Intern. Med, 89: 1.
  8. Deanfeild J.E. et al. (1983) Myocardial ischemia during daily life in patient with stable agnina: its relation to symptoms and heart rate changes. Lancet, 2: 753.
  9. Deedwania P., Pepine C.J., Cohn P. et al. (1993) For ASIST Study Group The monitoring increase in myocardial ischemia is effectively suppressed by atenolol. Circulation., 88: 1594.
  10. Dellborg M. et al. (1995) Dynamic on-line vector cardiography improves and simplifies in-hospital ischemia monitoring of patients with unstable angina. J. Am. Coll Cardiol., 26: 1501-1507.
  11. Djiane P., Eqre A., Bory M. et al. (1977) L’enregistrement electrocardiographique continueriez 50 subjects normaux. In: Fuel P. (Ed.) Troubles du rythme et electrostimulation. Toulouse, 161-167.
  12. Dorian P., Langer A., Morgan C. et al. (1994) Importance of ST-segment depression as a determinant of ventricular premature complex frequency after thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 74: 419-423.
  13. Ellestad M.H., Lerman S., Thomas L.V. (1989) The limitations of the diagnostic power of exercise testing. Am. J. Noninvas Cardiol., 3: 139-146.
  14. Engel U.R., Burckhardt D. (1975) Heufigkeitun dart von herz rhythm uss torungen wowie Ekg. Schweiz. Med. Wschr., 105: 1467-1469.
  15. Galatius-Jensen S. et al. (1995) Nocturnal hypoxemia after myocardial infarction and arrhythmias. Br. Heart J., 73: 488.
  16. Holier N. (1961) New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects. Science, 134: 1214-1220.
  17. Kodama Y. (1995) Evaluation of myocardial ischemia using Holter monitoring. Fukuoka-Igaku-Zasshi, 86: 304-316.
  18. Mayet J., Shahi M., Poulter N.R. et al. (1995) Ventrciular arrhythmias in hypertension: in which patient do they occur? J. Hypertens, 13: 269-276.
  19. Mickley H., Nielsen J.R., Berning J. et al. (1995) Characteristics and prognostic importance of ST-segment elevation on Holter monitoring early after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 76: 537-542.
  20. Osterhues H.H., Eggeling T., Kochs M., Hombach V. (1994) Improved detection of transient myocardial ischemia by a new lead combination: value of bipolar Nehb D for Holter monitoring. Am. Heart J., 127: 559-566.
  21. Palatini P., Maraglino G., Accurso V. et al. (1995) Impaired left ventricular filling in hypertensive left ventricular hypertrophy as a marker of the presence of an arrhythmogenic substrate. Br. Heart J., 73: 258-262.
  22. Schang S.J., Pepine C.G. (1977) Transient asymptomatic ST segment depression during daily activity. Am. J. Cardiol., 39: 396.
  23. Scheler S., Motz W., Strauer B.E. (1994) Mechanism of angina pectoris in patients with systemic hypertension and normal epicardial coronary arteries by arteriogram. Am. J. Cardiol., 73: 478-482.
  24. Stern S., Tzivoni D. (1974) Early detection of silent ischemie heart disease by 24-hour ECG monitoring active subjects. Br. Heart J., 36: 481-486.
  25. Tannenbaum O., Vesell H., Schack J.A. (1967) Comparison of good orthogonal lead system and the one additional chest lead with the conventional 12-lead electrocardiogram. Circulation, 35: 146-157.
  26. Tzivoni P., Stern S. (1973) Electrocardiographic pattern during sleep in healthy subjects and in pattern with ischemie heart disease. J. Electrocardiol., 6: 25-229.
  27. Zanchi F., Piazza V., Prati F. et al. (1995) Transient myocardial ischemia detected by Holter monitoring during the early post-infarction period. Coron. Artery Dis., 6: 389-396.

Оценка интервала q–t как предиктора аритмий

Еще в первых исследованиях, в начале развития электрокардиографии, была отмечена вариабельность интервала Q–T в зависимости от ЧСС и предприняты попытки найти соответствующие нормальные значения. Для расчета нормальных величин наибольшее распространение получила формула H. Bazett:

Q–Td = k√R–R,

где k — коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,40 — для женщин.

На основании данной формулы предложено вычислять корригированный интервал Q–T как отношение продолжительности интервала Q–T (мс) к корню квадратному величины интервала R–R (с):

Q–Tk = Q–Tи√R–R,

где Q–Tи — измеряемый интервал Q–T.

Удлиненным считается интервал Q–T, превышающий нормальную расчетную величину на 0,03 с, или если величина корригированного интервала Q–T превышает 0,44 с.

Из-за ограниченного числа отведений, постуральных изменений, смещения электродов, артефактов и малоизученного влияния суточных колебаний вегетативной регуляции ритма сердца на динамику интервала Q–T его оценка при холтеровском мониторировании представляется более трудной задачей, чем на ЭКГ в покое.

Однако многими авторами продемонстрировано преимущество холтеровского мониторирования, связанное с возможностью автоматического анализа около 100 тыс. интервалов R–R и Q–T. В ряде исследований продемонстрирована высокая корреляция между продолжительностью интервала Q–T, измеренного одновременно на стандартной ЭКГ, и при холтеровском мониторировании.

Так, в работе J. Christiansen и соавторов измерение проводилось «вручную» двумя независимыми экспертами в отведениях V1 и V5 у 14 больных в возрасте 4–36 лет при скорости записи 25 мм••••·с-1.

Всего проанализировано 100 пар измеренных интервалов Q–T. При сравнении двух методов измерения, особенно в отведении V5, отмечена высокая корреляция — от 0,872 до 0,988.

При анализе результатов холтеровского мониторирования интервал Q–T максимальный (Q–Tmax), минимальный (Q–Tmin), корригированный (Q–Tcor) измеряются в основном в отведении СМ5. На основании результатов многих исследований значения данного интервала в норме больше у женщин, чем у мужчин.

Кроме того, при мониторировании наблюдается ослабление взаимосвязи между интервалами Q–T и R–R в ночное время, что связано с определяющей ролью колебаний вегетативной регуляции сердечного ритма в течение суток.

Следует отметить, что у больных с трансплантированным сердцем и редуцированием вегетативных влияний на сердце разницы между дневной и ночной динамикой интервала Q–T не выявлено.

Оценка синусового ритма

Условием распознавания синусового ритма на ЭКГ, зарегистрированной при проведении холтеровского мониторирования, является наличие положительных зубцов P. Изменения амплитуды зубцов P, часто выявляемых на холтеровской записи, являются преимущественно выражением дыхательных или позиционных изменений ЭКГ, но могут быть также признаком миграции водителя ритма по предсердиям.

Если изменения амплитуды зубца P сопровождаются изменениями амплитуды других морфологических элементов ЭКГ, следует принять во внимание возможность дыхательных или позиционных влияний. Если изменения амплитуды зубцов P происходят изолированно, это может свидетельствовать о миграции водителя ритма по предсердиям.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия — ускорение синусового ритма на протяжении суток в зависимости от естественной активности человека. У здоровых лиц во время значительной физической нагрузки ЧСС может достигать 180 уд./мин. Физическая или психоэмоциональная нагрузка обычно вызывает постепенное ускорение синусового ритма.

Внезапное, обычно не связанное с физическим или психоэмоциональным напряжением повышение частоты синусового ритма до 120, а иногда до 200 уд./мин, следует интерпретировать как пароксизм синусовой тахикардии. Характерной особенностью этой формы нарушения синусового ритма является неожиданное начало и неожиданное окончание при идентичности формы зубцов P во время приступа тахикардии и во время основного синусового ритма.

Синусовая брадикардия

Хотя нет конкретной нижней границы ЧСС при нормальном синусовом ритме, однако у взрослых пациентов замедление ЧСС до уровня <50 уд./мин. в активный период и <40 уд./мин. во время сна указывает на угнетение функции синусного узла, связанное с гиперваготонией или органическим повреждением его анатомической структуры.

ЭКГ-картина синусовой брадикардии может быть обусловлена синоаурикулярной блокадой II степени с частотой проведения импульсов 1:2. Диагностика синоаурикулярной блокады в данном случае основывается на внезапном двукратном снижении ЧСС во время возникновения блокады и внезапном двукратном повышении ЧСС после исчезновения блокады.

Критерии диагностики дисфункции синусного узла

  1. Постоянная синусовая брадикардия: на протяжении всего 24-часового периода мониторирования ЭКГ ЧСС не должна превышать 50 уд./мин.
  2. Синусовые паузы должны достигать 36 с.
  3. Продолжительные или интермиттирующие периоды отказа синусного узла с замещающими ритмами AV-узла.
  4. Документированный синдром тахибрадикардии, особенно с восстановлением редкого синусового ритма спонтанно за суправентрикулярной тахикардией.

Существуют определенные сложности в дифференциальной диагностике безусловного поражения синусного узла и вегетативной дисфункции синусного узла вследствие повышения тонуса блуждающего нерва или снижения тонуса симпатического нерва.

Вегетативная дисфункция синусного узла может быть крайним проявлением повышенного тонуса блуждающего нерва у лиц молодого возраста, особенно у спортсменов. Отличительной особенностью синусовой брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва является наличие синусовой аритмии на вдохе, когда уменьшается интервал R‒R и увеличивается продолжительность интервала P‒Q. В случае поражения синусного узла вдох не влияет на частоту ритма.

Важное значение в диагностике имеет изучение циркадного ритма. Отношение ЧСС день/ночь при синусовой брадикардии, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва, составляет >1,0, а у больных с синдромом слабости синусного узла <1,0. Также для диагностики синдрома слабости синусного узла используют показатели вариабельности сердечного ритма:

Синусовая аритмия

Нерегулярность синусового ритма с укорочением или удлинением интервалов P–P хотя бы на 10% относительно времени предыдущего цикла наблюдается у всех исследуемых пациентов. Изменение длительности интервалов P–P в пределах от 50 до 100% часто появляется во время сна у молодых пациентов, значительно реже — в среднем и старшем возрасте.

Для врача, оценивающего холтеровскую запись, синусовая аритмия с большими колебаниями длительности отдельных интервалов P–P представляет сложность при дифференциальной диагностике с кратковременным отказом синусного узла.

Если на фоне синусового ритма с длительностью основного цикла, например 0,75 с, возникает пауза 1,7 с между очередными зубцами Р, то согласно критериям, используемым в стандартной ЭКГ, диагностируется отказ синусного узла, поскольку: 1) зубец Р синусового происхождения не зарегистрирован в период больший, чем 2 интервала P–P основного ритма; 2) пауза не была кратной продолжительности основного цикла.

Однако, если для синусового ритма в данном исследовании характерны значительные колебания длительности интервала P–P, то синусовая аритмия диагностируется даже тогда, когда появляются периоды удлинения или укорочения основного цикла сердца больше чем на 100% длительности предыдущего цикла.

Синоаурикулярная блокада

Синоаурикулярная блокада характеризуется двумя типами на ЭКГ: по типу Мобитц I и Мобитц II. При проведении холтеровского мониторирования наибольшая сложность заключается в диагностике синоаурикулярной блокады с периодами Венкебаха.

ЭКГ-картина синоаурикулярной блокады II степени с периодами Венкебаха зависит от соотношения числа проведенных к предсердиям синусовых импульсов относительно заблокированных синусовых импульсов. ЭКГ-картина синоаурикулярной блокады с периодами Венкебаха должна соответствовать трем основным критериям:

1) постепенное укорочение интервалов P–P перед выпадением комплекса Р–QRS–T, аналогичное постепенному укорочению интервалов R–R в классических периодах Венкебаха в AV-узле;

2) продолжительность интервала с выпадением комплекса Р–QRS–T короче, чем продолжительность двух интервалов P–P основного ритма;

3) продолжительность интервала P–P после периодов Венкебаха больше, чем продолжительность интервала P–P перед выпадением комплекса Р–QRS–T.

При оценке холтеровской записи наибольшие диагностические сомнения вызывают одиночные циклы периодов Венкебаха, появляющиеся спорадически на протяжении суток, обычно в ночное время.

Ошибки в автоматическом измерении сдвигов сегмента st

Критерии ишемии миокарда уже приводились ранее. Они полностью определяются при визуальной оценке ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время холтеровского мониторирования нередко случаются ошибки в диагностике ишемии. Ошибки при автоматическом измерении сдвигов сегмента ST неизбежны, поэтому для повышения качества диагностики ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования необходим обязательный визуальный контроль ЭКГ-изменений при использовании аппаратов с автоматическим анализом записи. Наиболее распространенные ошибки бывают нескольких видов.

1. Ошибки, связанные с плохим качеством записи.

Эти ошибки возможны как при автоматическом компьютерном анализе, так и при визуальном анализе ЭКГ врачом. Они возникают, в частности, в случаях, когда каждый следующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой.

При этом нет отчетливой связи с дыханием. Такие ошибки часто определяются при проведении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования ЭКГ низкого качества, с большим количеством дополнительных осцилляций, регистрируемых при отрыве электрода или пользовании радиотелефоном, когда уровень артефактов очень высок.

2. Компьютерные ошибки , связанные с методикой анализа сегмента ST.

При изменении формы желудочкового комплекса скачкообразно изменяется точка отсчета начала сегмента ST. Неустойчивое положение точки J при измененной форме комплекса QRS чаще всего связано с изменениями ЧСС.

Сдвиг сегмента ST оценивается по правилу: точка J 60 или 80 мс. Относительно изоэлектрической линии эта точка может быть очень непостоянной, поскольку любое изменение формы сегмента ST и зубца S приводит к изменению угла между зубцом S и сегментом ST, что сразу отражается на определении точки J.

Поэтому чаще определяют не точку J, а точку, которая отстоит от вершины зубца R на 40 мс, и эту точку принимают за начало отсчета сдвига сегмента ST. Продолжительность сегмента ST (мс)

зависит от ЧСС. При тахикардии практически невозможно определить конец желудочкового комплекса (зубец Т). Одним из приемов преодоления этих затруднений является использование формулы Базетта для определения окончания желудочкового комплекса.

При таком определении продолжительность депрессии сегмента ST является некоторой заданной частью участка ЭКГ от R 40 мс до конца зубца Т, например часть от 1/8 до 1/4 этого участка.

При тахикардии продолжительность депрессии сегмента ST находится в пределах 50–70 мс, а при брадикардии — 70–90 мс от конца комплекса QRS.

3. Ошибка, связанная с «привязкой» точки J к вершине зубца R.

При динамическом изменении формы желудочкового комплекса, например, из комплекса с высоким зубцом R в комплекс с малым зубцом r или комплекс QS, определение точки J становится невозможным, поскольку ее «привязка» осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса. Чаще всего такие ошибки происходят при позиционных изменениях.

4. Ошибки при определении изоэлектрической линии.

Изоэлектрической линией принято считать отрезок Т–Р. При тахикардии зубец Т часто наслаивается на зубец Р, поэтому точка отсчета оказывается на зубце Р, или эта точка «наезжает» на следующий комплекс QRS, на зубец Q или R, что не позволяет правильно ориентироваться относительно уровня отсчета начальной изоэлектрической точки.

Появляются стойкие ошибки в определении изоэлектрической линии. Вследствие этого неверно определяется величина сдвига сегмента ST. На тренде сегмента ST почти всегда присутствуют явления такого рода.

При тахикардии даже при отсутствии действительного изменения сегмента ST определяется его снижение. Уровнем отсчета на тренде принимается изменение положения точки J относительно уровня отсчета, принятого в качестве изоэлектрической линии.

В таких случаях нулевая точка оказывается или на зубце Т, или на зубце Р. И то, и другое увеличивает положительное значение точки отсчета и приводит к оценке ложной депрессии сегмента ST.

Клиническая интерпретация изменений сегмента ST, зарегистрированных на протяжении суток, следует проводить с учетом определенных критериев. Проводится анализ следующих параметров:

1) величина депрессии;

2) тип смещения;

3) продолжительность изменения сегмента ST.

Суправентрикулярные аритмии

При холтеровском мониторировании наличие суправентрикулярных аритмий оценивается по:

1) количеству и времени возникновения эпизодов сердцебиения, вероятно связанных с суправентрикулярной аритмией;

2) характеристике аритмии;

3) функции синусового узла;

4) связи тахикардии с физической активностью;

5) эффективности терапевтических или хирургических методов лечения;

6) AV-проводимости.

Предсердная экстрасистолия

В случае регистрации предсердных экстрасистол необходимо обратить внимание на морфологию зубца Р, который отличается от синусового Р.

За зубцом Р предсердной экстрасистолы регистрируется комплекс QRS, похожий на комплекс при синусовом ритме с нормальным проведением. Иногда сложно различить зубец Р предсердной экстрасистолы, поскольку он «спрятан» в предшествующем зубце Т.

Интервал P–R предсердной экстрасистолы >0,11 с. Иногда зубец Р не проводится, что сопровождается паузой. Блокированные предсердные экстрасистолы — это наиболее частая причина пауз.

Предсердная тахикардия

При характеристике наджелудочковых аритмий следует учитывать несколько факторов, характеризующих аритмию. Прежде всего, необходимо охарактеризовать стойкость тахикардии. Пароксизмом тахикардии принято считать >5 последовательных наджелудочковых комплексов с ЧСС >100 уд./мин.

Среди наджелудочковых тахикардий принято выделять пароксизмальную предсердную, которая, как правило, характеризуется нормальной AV-проводимостью. Однако возможна пароксизмальная предсердная тахикардия с AV-блокадой I–II степени.

При анализе тахикардии следует указать ее продолжительность, общее количество пароксизмов, аберрантность желудочковых комплексов и, по возможности, циркадный характер аритмии.

Критерии диагностики трепетания предсердий

Это организованный, регулярный, быстрый ритм предсердий (около 300 уд./мин при типичной форме). Волны f, указывающие на трепетание, быстрые и регулярные и имеют характерную конфигурацию в виде пилы. Частота таких зубцов в типичных случаях составляет <200 уд./мин, особенно при применении антиаритмической терапии.

При типичном трепетании с частотой 300 уд./мин одна из двух волн f обычно блокируется в области AV-соединения, приводя к возникновению регулярного ритма желудочков в пределах 150 уд./мин. Может также существовать более высокая степень блокады: 4:1, 6:1, 8:

1 и выше, особенно при приеме препаратов, замедляющих AV-проводимость. Конфигурация комплекса QRS обычно такая же, как и при основном ритме. Если желудочковый комплекс широкий, то это происходит вследствие аберрантной проводимости.

Критерии диагностики фибрилляции предсердий

Диагностика фибрилляции предсердий с помощью метода холтеровского мониторирования основывается на совокупности ряда критериев ЭКГ:

1) отсутствие зубцов Р, которые заменены многочисленными f-волнами различной амплитуды и конфигурации с частотой 400–700 уд./мин;

2) разная продолжительность интервалов R–R;

3) комплексы QRS часто неодинаковы по амплитуде;

4) ЧСС обычно составляет 100–180 уд./мин, но может достигать ≥200 уд./мин. При ЧСС >210 уд./мин и наличии комплексов QRS ≥0,12 с вероятен WPW-синдром (рис. 3.2).

Постоянная форма фибрилляции предсердий

Большинство больных с постоянной формой фибрилляции предсердий требуют снижения частоты желудочковых сокращений. Оптимальной является частота желудочковых сокращений 60–80 уд./мин; тем не менее на практике у большинства пациентов снижение частоты желудочковых сокращений в покое <80 уд./мин. оказывается недостаточным и даже сопровождается ухудшением состояния гемодинамики.

Частота желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий рассматривается как контролируемая, когда:

1) средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80–90 уд./мин;

2) во время субмаксимальной нагрузки — 120 уд./мин;

3) при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ средняя частота желудочковых сокращений в час не более 80 уд./мин;

4) нет эпизодов, когда на протяжении 1 ч средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 уд./мин.

Критерии проаритмогенных эффектов антиаритмических препаратов при лечении наджелудочковых аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ:

  1. При лечении пациентов с фибрилляцией предсердий восстановление аритмии в виде трепетания предсердий с проведением на желудочки 1:1.
  2. Двунаправленная тахикардия по типу «Torsade de pointes».
  3. Появление или усиление имеющейся дисфункции синусного узла.
  4. Появление или повышение степени AV-блокады.
  5. Развитие внутрижелудочковых блокад.
  6. Увеличение количества эпизодов пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции предсердий, предсердной экстрасистолии.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector