Лечение пульпита этапы и восстановительные процедуры

Виды и симптомы патологии

Методы и этапы лечения пульпита зависят от типа патологии. Различают две основных формы заболевания: хроническую и острую. Острый пульпит развивается быстро. Он характеризуется четко выраженной симптоматикой:

  1. Сильная боль при воздействии острого, холодного, горячего, кислого и сладкого.
  2. Болезненные ощущения не проходят после устранения провоцирующего фактора, усиливаются вечером и ночью.
  3. Боль может возникать сама по себе, без раздражителей.
  4. Зуб реагирует на касание и при жевании.
  5. Боль может отдавать в висок или голову с той стороны, где находится пораженный зуб.

В некоторых случая при остром пульпите возможно консервативное лечение или только частичное удаление пульпы.

Хронический пульпит перетекает из острой формы или появляется на фоне глубокого кариозного поражения зуба. Долгое время он может не давать знать о себе и развиваться несколько месяцев или пару лет. Симптомы хронического пульпита слабовыражены:

  1. Тупая боль при попадании на зуб раздражителя. Она затихает при воздействии холодных напитков или воздуха.
  2. Болезненные ощущения не длительные, быстро проходят.
  3. Гнилостный запах изо рта при гангренозном виде пульпита.
  4. Затрудненное жевание.

    Лечение пульпита этапы и восстановительные процедуры
    Хронический пульпит перетекает из острой формы или появляется на фоне глубокого кариозного поражения зуба.

Важно! Часто можно легко отличить острый пульпит от хронического по внешнему виду зуба. В первом случае на эмали появляется небольшое белое пятнышко.

Лечение хронического пульпита всегда заключается в полной депульпации, или, по-простому, удалении нерва. Сохранить пульпу не удается.

Витальная экстирпация

Витальная экстирпация – самый распространенный способ терапии пульпита. С его помощью лечится любая стадия патологии. Способ заключается в полном удалении пульпы оперативным (хирургическим) способом.

Важно! Терапия пульпита витальной экстирпацией проводится минимум в 3 посещения. Нельзя сразу же после удаления пульпы пломбировать каналы и восстанавливать коронковую часть зуба. Необходимо время для заживления корневых каналов и усадки материала.

Витальная экстирпация проводится в несколько этапов:

Первое посещение:

Второе посещение:

  • снимается временная пломба;
  • удаляются препараты из каналов, проводится их повторная чистка и обработка антисептиками – гипохлоритом натрия или хлоргексидином;
  • корневые каналы пломбируются гуттаперчами или цементными пастами;
  • полость закрывается временными пломбировочными материалами.

Третье посещение:

  • снимается пломба;
  • восстанавливается коронковая часть зуба фотоотверждаемыми материалами;
  • пломба подгоняется под прикус – снимаются лишние слои;
  • шлифовка;
  • полировка.

На первых двух этапах витальной экстирпации обязателен рентгенологический контроль лечения. Он необходим, чтобы определить длину каналов, их анатомическое строение и полностью ли была удалена пульпа.

Лечение пульпита этапы и восстановительные процедуры
Современные методы лечения направлены на сохранение жизнеспособности зуба.

Самая важная часть терапии – прохождение и чистка корневых каналов. Перед процедурой полость зуба обязательно изолируется коффердамом. Стоматолог должен точно определить длину каналов: неполное пломбирование или вывод материалов за пределы апекса – максимального физиологического сужения – приведет к осложнениям, а зуб придется перелечивать.

Важно! Длина каждого канала измеряется отдельно: размер каждого из них может сильно отличаться.

Дифференциальная диагностика

Наиболее показательный диагностический критерий для постановки диагноза пульпит — боль (пароксизм боли). Дифференциальную диагностику острых пульпитов проводят с заболеваниями, схожими именно по этому критерию: воспалением тройничного нерва, опоясывающим лишаем, острым периодонтитом, папиллитом.

Локальное воспаление десневого сосочка напоминает периапикальное воспаление за счёт нетипичного распространения экссудата, сопровождающегося приступообразными болями, болезненным зондированием. Обычно при однократном кюретаже, проведённом под местной анестезией, все жалобы исчезают.

Воспаление пазух (синуситы, прежде всего, гайморит) могут проявляться в виде болевых ощущений в области одного или нескольких зубов. Пациент предъявляет жалобы на боль при накусывании, чувство «выросшего» зуба; холодом! проба в данном случае будет положительной.

Для уточнения диагноза требуется проведение рентгенологического исследования, также следует помнить, что заболевание пазух сопровождается усилением боли при наклоне головы вперед и, как правило, болезненность проявляется в группе зубов. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (дисфункции) могут также вызывать у пациента болевые ощущения в области зубов, как правило, верхней челюсти. Тщательное пальпаторное, рентгенологическое и томографическое исследования помогут установить правильный диагноз.

Опоясывающий лишай — вирусное заболевание, сопровождающееся сильным болевым синдромом. Для дифференциальной диагностики проверяют электровозбудимость пульпы, проводят температурные пробы. Появление характерных элементов облегчает процесс диагностики.

Хронические боли неврогенного характера представляют трудность как для пациента, так и для врача в плане проведения дифференциального диагноза, Жалобы касаются одного или нескольких зубов, боль в этом случае возникает при прикосновении к триггерным зонам, быстро достигает своего максимума, затем наступает рефрактерный период — «светлый» промежуток, во время которого невозможно заново вызвать боль.

Это характерно для воспаления тройничного нерва (отсутствуют ночные боли и реакции на температурные тесты), В данном случае проведение эндодонтических вмешательств может не привести к успеху лечения, а порой и ухудшить ситуацию. Выявление скрытых полостей может помочь в выборе правильного направления поиска. Необходима консультация и лечение у невропатолога.

Некоторые формы мигрени, заболевания сердца (стенокардия) могут приводить к болям (в частности, иррадиирующим), похожим на пульпарные. Сердечные боли чаще всего иррадиируют в нижнюю челюсть слева.

Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от патологии, имеющей субъективное сходство, например, глубокий кариес. Установлению точного диагноза помогает методично собранный анамнез: длительность течения хронического пульпита, результаты проведённой термометрии (медленно возникающая боль, раскрытый свод полости зуба).

Гипертрофический пульпит (полип) дифференцируется от гипертрофии десны. Тщательно приведенное зондирование помогает установить отсутствие разрастания из полости зуба. Зачастую апикальный периостит протекает совершенно бессимптомно, в этом случае данное состояние можно дифференцировать от незаконченного формирования корней. Необходимо принимать во внимание данные анамнеза, результаты рентгенологического исследования, а также возраст больного.

trusted-source32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Инструментальные методы исследования

Клиническое обследование начинают с внешнего осмотра пациента, осматривая область, которую указывает сам пациент, а затем и противоположной стороны. Оценивают асимметрию лица, наличие отёка. При осмотре мягких тканей должен преобладать «коэффициент подозрительности», что может способствовать более тщательному и методичному осмотру.

Осмотр зубов проводят с помощью зонда и зеркала. Оценивают локализацию кариозной полости, состояние дна, степень болезненности при зондировании. Локализация кариозной полости важна при диагностике пульпита в связи с тем, что в полостях II класса может быть затруднён осмотр стенок и дна.

Состояние дна кариозной полости — важный прогностический признак. При осмотре обращают внимание на цвет дентина, его консистенцию, целостность, болезненность, особенно в проекции рога пульпы. Исследования показали, что цвет, консистенция, целостность околопульпарного дентина прямо пропорциональны состоянию зуба.

Внешний вид дна кариозной полости зависит от степени тяжести заболевания: при гиперемии пульпы дентин светло-серый, плотный, без нарушения целостности, чувствителен при зондировании дна в области проекции рога пульпы; при более выраженном воспалении дентин становится коричнево-чёрным, размягчённым, с участками перфорации, болезненным при зондировании.

Обращают внимание на анатомо-функциональные особенности:

  • нарушение строения преддверия полости рта;
  • расположение уздечек, слизистых тяжей;
  • рецессия десны;
  • кариес;
  • зубочелюстные аномалии — скученность зубов, вид окклюзии, наличие травматических узлов, проведение ортодонтических манипуляций, состояние после травматичных экстракций зубов. Немаловажно «ценить цвет зуба; эмаль зуба с нежизнеспособной пульпой приобретает тусклый цвет, сереет. Травмированные зубы изменяют свой цвет более интенсивно.

Важный диагностический метод — исследование пародонтологического статуса, в частности, изучение глубины пародонтологического кармана с использованием пародинтального калибровочного градуированного зонда, предложенного экспертами ВОЗ (D = 0,5 мм) со стандартным давлением 240 N/см. регистрируя глубину с точностью до 1 мм {Van der Velden).

Перкуссия — простой доступный диагностический метод, позволяющий получить информацию о наличии воспаления в периодонте. Перкуссия может быть Вертикальной и горизонтальной (на горизонтальную реагируют зубы с преобладанием пародонтального воспаления, возможно с абсцессом, в отличие от зубов с апикальным процессом).

Пальпаторное исследование позволяет получить информацию о состоянии мягких тканей (болезненность, отёк, флюктуация, уплотнение, крепитации). Обязательно следует исследовать и противоположную сторону, что помогает оценить достоверность полученных результатов. В некоторых случаях бимануальная пальпация помогает врачу в установлении диагноза.

Известно, что при пульпите самый главный признак — наличие болевого синдрома, часто возникающего как ответ на термические раздражители. Данные температурных тестов можно оценить лишь в комплексе диагностических мероприятий. Для проведения термического теста раздражитель прикладывают к высушенной и очищенной поверхности зуба.

Уместно для сравнения все термические тесты проверять и на интактных зубах. Врач не должен забывать, что порог чувствительности индивидуален, что отражается на результатах. Защитные свойства твёрдых тканей зуба могут исказить результат термической пробы.

Охлаждение зуба уменьшает кровообращение в пульпе за счёт временной вазоконстрикции, но не останавливает его. Для проведения теста на «горячее» обычно используют гуттаперчу, которую предварительно подогревают; при наличии воспаления появляется реакция, усиливающаяся и длящаяся до 1 мин.

Холодовую пробу проводят с использованием кусочка льда, двуокиси углерода (-78 °С), при помощи шарика, смоченного дифтордихлорметаном (-50 °С). При бессимптомном течении хронических воспалительных процессов в пульпе зуба необходима провокация реакции пульпы. С этой целью также и с пользу ют термические тесты, однако более эффективна тепловая проба.

Клиника пульпита может быть схожа с жалобами пациентов с вертикальными переломами, поэтому необходимо проводить диагностическое исследование, выявляющее такие переломы. Клинически у пациентов появляются болевые ощущения, возникающие при жевании. Линию вертикального перелома не всегда видно на рентгенограмме, поэтому определить перелом можно с помощью накусывания ватного валика или обозначить с помощью пищевого красителя.

Рентгенологическое исследование пациентов на пульпит — информативный, однако не определяющий метод. Снимки могут быть — Conventional (пленочные снимки) и Digital (визиограммы). По визиограмме можно определить только номер файла но ИСО № 15, а по рентгенограмме можно определить даже номер файла по ИСО № 10.

При двухмерном изображении зуба возможна неправильная интерпретация снимков и, как следствие, диагностическая ошибка. Врач с повышенным «коэффициентом подозрительности» должен трезво оценивать рентгенологические снимки, которые можно делать в параллельной технике, что снижает искажения до 3%. под различными углами, так как это позволит найти дополнительные каналы (корни).

Зубы с нежизнеспособной пульпой не всегда имеют изменения в периапикальных тканях, для их появлении требуется время. Область деструкции не обязательно располагается апикально, она может быть в любом месте вдоль корня. Очень демонстративны и интересны рентгенологические снимки с введёнными в очаг гуттаперчевыми штифтами (Tracing test).

Консервативный метод

Консервативный, или биологический метод возможен, когда большая часть пульпы не поражена воспалительным процессом. Кроме этого должен соблюдаться ряд условий:

  1. Полная стерильность ротовой полости.
  2. Острое очаговое поражение пульпы.
  3. Случайное обнажение пульпы при сколе коронковой части зуба. В апикальной (нижней) части канала нерв должен остаться целым.
  4. Неглубокие кариозные поражения.
  5. Возраст пациента до 30 лет.
  6. Отсутствие аллергии и тяжелых заболеваний на момент терапии.

Консервативное лечение направлено на полное сохранение пульпы. Удаляются только пораженная кариесом эмаль и дентин. Оно проводится в 2 визита и состоит из следующих этапов:

  1. Обезболивание.
  2. Устранение стоматологическим бором нежизнеспособных тканей.
  3. Наложение коффердама – латексного платочка, изолирующего зуб от попадания слюны и воды.
  4. Высушивание вскрытой полости. Ее обезжиривание и обеззараживание антисептическими растворами: хлоргексидин, йодинол.
  5. Установка лечебной прокладки, пропитанной окисью кальция.
  6. Наложение изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента. Она отделит пульпу от пломбировочного материала.
  7. Временное пломбирование зуба.
Лечение пульпита этапы и восстановительные процедуры
Консервативное лечение направлено на полное сохранение пульпы.

В течение нескольких дней за состоянием пациента наблюдают. Параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, чаще всего – лазерное лечение. Также выписывают нестероидные противовоспалительные препараты: «Ибупрофен», «Найз», «Кетонал».

Если болезненные ощущения не возобновляются, пациент может жевать на пролеченный зуб, временную пломбу снимают и устанавливают постоянную из фотоотверждаемых материалов. В противном случае пульпу придется удалить.

Важно! Консервативный метод редко используют. Обеспечить 100% стерильность невозможно, поэтому высок риск дальнейшего развития воспалительного процесса. Обычно этот метод применяют к детям, когда нужно сохранить трофику молочных зубов.

Методы лечения пульпита | терапевтическая стоматология

Методы лечения пульпита. Современные методы лечения пульпита можно классифицировать следующим образом:

I. Без удаления пульпы (консервативные)

1.    С сохранением всей пульпы.

2.    С сохранением корневой пульпы (метод витальной ампутации).

II. С удалением пульпы.

1.    Метод витальной экстирпации.

2.    Метод девитальной экстирпации и ампутации.

1. Биологические методы лечения пульпита направлены на сохранение жизнедеятельности всей или только корневой части пульпы. Обоснованием для их применения послужили, с одной стороны, новые данные о биологии и морфологии пульпы, ее реактивности и способности противостоять различным патогенным факторам (микробы, травмы, токсины и др.), с другой—появление ряда новых препаратов с выраженным антимикробным и противовоспалительным действием (антибиотики, кортикостероиды и т. д.). Показаниями к применению щадящих методов лечения являются острый очаговый и травматический пульпит.

Опыт применения биологического метода показал, что эффективность лечения (благоприятные отдаленные результаты не менее чем через 1,5—2 года) зависит от целого ряда объективных моментов (Гончарова Е. И., 1966; Школяр Т. Т., 1966; Иванов В. С. и др., 1967; Царинский М. M., 1968; Лейбур Э. Э„ 1973; Эргешов С., 1974, и др.).    N

В первую очередь к ним относятся: 1) фактор времени (давность развития пульпита не больше 1—2 сут) ; 2) возраст больного (биологический метод дает лучшие результаты в молодом возрасте); 3) отсутствие перкуторной реакции; 4) пути распространения инфекции (при маргинальном, контактном, гематогенном внедрении инфекции и локализации кариозной полости в пришеечной области биологический метод лечения не показан); 5) данные электрометрии (при электровозбудимости пульпы в 40—60 мкА биологический метод противопоказан); 6) рентгенологические данные (наличие деформации периодонтальной щели является показанием для удаления пульпы); 7) закрытая полость зуба; 8) правильное проведение метода лечения.

Принимая во внимание устойчивость и привыкание к антибиотикам, индивидуальную и сезонную чувствительность микроорганизмов из воспаленной пульпы к антибиотикам (Давыдова Л. П., 1963; Лейбур Э. Э., 1973), а также анти-биотикорезистентность лактобактерий (Гончарова Е. И., 1966), в настоящее время для сохранения воспаленной пульпы один антибиотик, как правило, не применяется. Обычно используют сочетание нескольких антибиотиков — олеандо-мицин и тетрациклин (Медведева И. П., 1966) или антибиотики комбинируют с сульфаниламидами — синтомицин и стрептоцид (Заславский А. С., 1962); эритромицин, биомицин, левомицетин с норсульфазолом, сульфадимезином, эта-золом (Гончарова Е. П., 1966; Овруцкий Г. Д., 1968).

Имеется довольно большая литература об успешном применении гидроокиси кальция для лечения пульпита с сохранением ее жизнеспособности. Причем ее используют в чистом виде, в комбинации с жженой магнезией, содой, бромистым калием (Овруцкий Г. Д., Макарова С. В., 1968); с эвгенолом (Gabrini et al., 1960); с антибиотиками (Батиевский П. А. и др., 1968); с антисептиками (Белова Т. А., 1969).

П. А. Батиевский для лечения воспаленной пульпы успешно применял пасту биоксил, которая состоит из гидроокиси кальция (1 г), мономицина, полимиксина или тетрациклина (250 000 ЕД), белой глины (0,3 г); сыворотки «ф»1 (доводят до консистенции пасты), pH пасты сразу после приготовления— 12,3, через 1 мес— 10,2.

В настоящее время Ленинградский завод зубоврачебных материалов выпускает 2 препарата с гидроокисью кальция— кальмецин и кальцин. Кальмецин кроме гидроокиси кальция содержит окись цинка, сухую плазму крови и альбуцид. В качестве основы применяется раствор метилцеллюлозы, паста твердеет через 2—3 мин.

Кальцин выпускают в виде пасты, содержащей гидроокись кальция, окись цинка; основой служит смесь глицерина и вазелина.

Широкое применение гидроокиси кальция объясняется антимикробным, противовоспалительным (изменение pH воспаленной пульпы) и одонтотропным действием (Гаси-мов Ф. Т., 1966; Макаров С. С., 1966; Аэрилянт И. Я-, Курина С. А., 1969; Белова Т. А., Некачалов В. В., 1969; Ama-deo, 1960; Berk, Krawow, 1965; Namba et al., 1966; Bouyssou et al., 1966, и др.).

Определенные успехи в сохранении пульпы были достигнуты при использовании кортикостероидных препаратов. Впервые для этих целей их применили в 1958 г., в дальнейшем различные гормоны коры надпочечников (гидрокортизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметазон и др.) изучали в эксперименте и клинике как в чистом виде, так и в комбинациях с различными антибиотиками — биомицином, тетрациклином, тетрамицином, стрептомицином, синтомицином, неомицином (Муратова М. Т., 1966; Иванов В. С. и др., 1967; Царинский М. M., 1968; Лейбур Э. Э., 1973; Эргешов С., 1974; Schroeder, 1962; Baba et al., 1966; Fiore-Donno, Baume, 1966; -Maeglin et al., 1966; Millaney et al., 1966; Kothe, 1967; Lakshmanan, 1974; Souza, Holland, 1974, и др.).

Один из механизмов противовоспалительного действия глюкокортикоидов определяется тем, что они подавляют активность гиалуронидазы — фермента, расщепляющего цементирующую фибриллярные структуры гиалуроновую кислоту, в связи с этим стабилизируется проницаемость капилляров и при наличии воспалительного процесса снижается интенсивность процесса экссудации (Лейтес С. M., 1967). Особенно они (глюкокортикоидные препараты) показаны, когда воспаление развивается в замкнутых полостях и при аллергическом воспалении (Лейтес С. M., Здродовский П. Ф., Иоффе В. И. и др.). Изложенное выше является предпосылкой к использованию глюкокортикоидов в сочетании с антибиотиками для лечения пульпита.

Результаты применения кортикостероидов в сочетании с антибиотиками, по данным литературы, отличаются вариабельностью. Некоторые авторы (Fiore-Donno, Baume, 1966; Maeglin et al., 1966; Kunzel, 1968, и др.) считают, что они изменяют клиническую картину пульпита, снижают реактивную способность пульпы, не способствуют дентиногенезу. Поэтому попытки сохранить воспаленную пульпу с помощью кортикостероидов пока имеют скорее теоретическое, чем практическое значение.

Однако большинство авторов признают, что при соблюдении определенных показаний (о которых говорилось выше) под влиянием кортикостероидов, обладающих противовоспалительным, антиаллергическим и антипролиферативным действием, быстро наступает клиническое выздоровление с восстановлением жизнеспособности пульпы.

Необходимо отметить, что целесообразность лечения пульпита производными гормонов коры надпочечников подтверждена и гистологическими данными (Царинский М. M., 1968; Лейбур Э., 1973; Schroeder, Eifiger, 1965; Mullaney et al., 1966; Laws, 1967; Souza, Holland, 1974, и др.).

Желая придать пастам с глюкокортикоидами дентиноген-ное действие, некоторые авторы вводят в их состав гидроокись кальция, эвгенол (Gaglini, Maistri, 1966).

Данные литературы по этому вопросу и собственный опыт убеждают нас в том, что фармакотерапия пульпита должна осуществляться путем сочетанного действия нескольких препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным, антиаллергическим, дентиногенным действием.

Пасты с глюкокортикоидами готовят примерно по одному принципу, в них входят глюкокортикоид, антибиотик, анестезирующее вещество.

При составлении прописи пасты с кортикостероиднымв препаратами необходимо учитывать различную активность их действия. При этом полезно пользоваться нижеследующей таблицей.

таблица2. Дозировки стероидных препаратов (по Н.А. Юдаеву).

Методика лечения пульпита с сохранением всей пульпы. Применение биологического метода требует соблюдения правил асептики и антисептики. После инъекционной анестезии зуб изолируют от слюны стерильными ватными валиками, кариозную полость высушивают и тщательно экскаватором удаляется размягченный дентин. Для хорошей обозреваемости и доступа к операционному полю кариозную по-яолость широко раскрывают с удалением всех нависающих краев. Окончательное удаление размягченного дентина проводят шаровидным бором, при этом полость зуба насильственно не вскрывают, учитывая, что лекарственные вещества довольно •быстро проникают в пульпу (Keworkion, Nilew, 1967, и др.). Кроме того, нельзя забывать, что вскрытие рога пульпы является тяжелой травмой, нередко приводящей к ее гибели {Школяр Т. Т., Овруцкий Г. Д., 1968).

Некоторые авторы (Яворская Е. С., Урбанович Л. И., Давыдова Л. П. и др.) для снижения внутрипульпарного давления, а вместе с тем и болевых ощущений, а также создания более благоприятных условий для диффузии лекарственных веществ в пульпу предлагают производить вскрытие рога пульпы.

После некротомии промывают теплой стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором, высушивают полость и на ее дно накладывают полиантибиотическую пасту, содержащую наряду с антибиотиком сульфаниламидный либо кортикостероидный препарат. В первых двух ситуациях контроль за больным осуществляют через 1—2 сут.

При отсутствии болей после первичного наложения лекарственной повязки лечение заканчивается во второе посещение наложением постоянной пломбы, причем сверху пасты оставляется искусственный дентин и фосфат-цемент. Перед наложением постоянной пломбы целесообразно проверить жизнеспособность пульпы с помощью электрометрического метода. При наличии болей во второе посещение производится смена лечебной повязки.

Методика применения антибиотико-глюко-кортикоидных паст. Лечение проводят в2 этапа, на 1-м этапе пасту накладывают на 2—7 дней. В следующее посещение при отсутствии боли пасту удаляют и накладывают одонтотропную цинкэвгенольную или содержащую гидроокись кальция пасту, стимулирующую дентиногенную функцию пульпы.

Клинический опыт показал, что в настоящее время эта методика дает самые лучшие результаты. Такая методика объясняется имеющимися в литературе указаниями и собственными данными о подавлении глюкокортикоидами способности пульпы к регенерации.

Пасту с триамсинолоном Schroeder (1962) применяет следующим образом: после некротомии пасту накладывают на дно полости на неделю, после чего в полости оставляется цинкэвгенольная паста с добавлением ‘/з (по массе) триам-синолона. Еще через неделю часть пасты удаляется и в зависимости от показаний ставится постоянная пломба под прокладку.

Существенное значение в дальнейшей судьбе пульпы, как показывает опыт, играет герметизм пломб. Появление краевой проницаемости вследствие плохой адгезии пломбировочных материалов способствует в ряде случаев появлению рецидива воспаления пульпы.

Как мы уже указывали, анатомо-физиологические особенности пульпы, с одной стороны, не позволяют точно диагностировать отдельные формы воспаления, с другой — способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в пульпе. Именно поэтому, оценивая реальные успехи биологического метода лечения пульпита, направленного на сохранение жизнеспособности всей пульпы, нельзя пока согласиться с мнением Т. Т. Школяр, Μ. М. Царинского о значительном расширении показаний для применения биологического метода, в частности для лечения обострившегося хронического, язвенного пульпита. Более того, собственные наблюдения и данные литературы (Kunzel, 1968; Velkowa, Texla, 1968) говорят об отсутствии показаний к применению этого метода при пульпите, протекающем в открытой полости зуба.

Говоря о перспективах развития этого направления, необходимо отметить, что фармакотерапия пульпита, по-видимому, все же найдет свое применение в ближайшем будущем.

Большинство современных клиницистов утверждают, что вопрос о лечении случайно вскрытой пульпы в большинстве случаев должен решаться положительно. При этом обычно применяют препараты, содержащие гидроокись кальция или эвгенол (Namba et al., 1966; Nakamura et al., 1966; Baume, 1966, и др.). С меньшим успехом используют антибиотики в сочетании с сульфаниламидами или глюкокортикоидами. Необходимо при этом помнить, что обнажение полости зуба при наличии размягченного дентина в большинстве случаев следует расценивать как хронический пульпит.

Методика лечения. Зуб тщательно изолируют от слюны, полость промывают слабым раствором антисептика, высушивают (спирт и эфир лучше не применять), на вскрытую точку накладывают кальцин— пасту или кальмецин, затем цинкэвгенольную пасту (готовят ex tempore), фосфат-цемент и постоянный пломбировочный материал (рис. 22).

рис.22 Схема наложения гидроокиси кальция при травматическом пульпите (1) и витальной ампутации пульпы (2).

Критерием успешного лечения клинически являются отсутствие болей, нормальные показатели э л e кт ρ о в оз б у димости пульпы, отсутствие изменений со стороны перио-донта в отдаленные сроки на рентгенограмме; по данным гистологии, образование минерализованного мостика, закрывающего дефект. Нередко образование остеодентина на месте дефекта можно выявить рентгенологически.

Методика лечения с сохранением корневой пульпы (метод витальной ампутации). Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы. Основная цель метода — сохранение перио-донта в интактном состоянии — базируется на значительной устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям (микробы, токсины, лекарственные вещества), которая в свою очередь обусловливается особенностями гистологического строения, в частности бедностью корневой пульпы клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон (Фалин Л. И., 1963; Гаврилов Е. И., 1969).

Принципиальные предпосылки к разработке и внедрению метода в клиническую практику с указаниями на возможность превращения корневой пульпы после удаления корон-ковой порции в остеоидную ткань были разработаны давно (Рывкинд А. В., 1925; Фельдман Г. Л., 1930, 1937; Гут-нер Я. И., 1936, и др.).

В настоящее время этот метод используется с наложением на пульпу смеси антибиотика с сульфаниламидными препаратами (Яворская Е. С., Урбанович Л. И., 1964; Стро-ненко М. Д., Даныпина Г. С., 1969; Кириленко И. И., 1975); стерильных дентинных и костных опилок в сочетании с антибиотиками (Давыдова А. П., 1965, и др.); антибиотиков с глюкокортикоидами (Laws, 1967, и др.); гидроокиси кальция {Гасимов Ф. Г., 1966; Белова Т. А., 1970; Никитина К- П., 1972; Berk, Krakow, 1965).

Показания к методу витальной ампутации пульпы. Сохранение корневой пульпы следует проводить при травматическом пульпите (случайно обнаженная пульпа), остром очаговом и хроническом простом (фиброзном) пульпитах.

Методика витальной ампутации. Оперативное вмешательство на зубе при этом методе проводят в условиях асептики: предварительное полоскание полости рта раствором перманганата калия (1 :5000), обработку зуба проводят перекисью водорода, раствором фурацилина, раствором перманганата калия или 2% раствором йода. Все манипуляции проводят под обезболиванием, для чего используют 2% растворы новокаина, тримекаина с адреналином, лидокаина, 1 % раствор бенкаина, пиромекаина.

По рекомендации анестезиологической лаборатории ЦНИИСа для более полного обезболивания проводниковую анестезию целесообразно сочетать с инфильтрационной.

Из зарубежных препаратов, дающих хороший обезболивающий эффект, необходимо указать на скандикаин, лигно-каин, ксилостезин.

Анестетик можно вводить с помощью безыгольного инъ-ектора. Метод витальной ампутации может быть проведен под наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин, наркотан, эпантол), однако слабым местом при этом является трудность борьбы с геморрагией после удаления коронковой пульпы. О. Ф. Конобевцев, Т. В. Никитина (1977) рекомендуют использовать фортрал (пентазоцин), обладающий анальгези-рующим и седативным действием. Доза препарата зависит от массы больного. При массе свыше 70 кг назначают 75 мг фортрала в таблетках. При недостаточной анальгезии форт-ралом можно прибегать к местной анестезии. К тому же фортрал снижает у больного напряженность, беспокойство, ощущение страха перед лечением зубов, что делает препарат весьма перспективным средством для его применения в широкой стоматологической практике. Удаление пульпы проводится спустя 60 мин после приема фортрала.

Согласно исследованиям Η. Н. Бажанова, Η. М. Каби-лова и И. В. Мирошниченко (1969), наилучшие результаты можно получить с помощью сочетания местной анестезии и предварительной психотерапевтической и медикаментозной подготовки малыми траквилизаторами (андаксин 0,2 г, три-оксазин 0,3 г, элениум 0,2 г или седуксен по 0,005 г).

После наступления обезболивания обрабатывают кариозную полость (удаление нависающих краев, расширение полости, выведение на жевательную поверхность при показаниях, некротомия). Крышу полости зуба удаляют стерильным фиссурным или шаровидным бором. Коронковую пульпу удаляют экскаватором или бором, затем небольшим стерильным обратноконусовидным бором из устьев каждого из корневых каналов удаляют ткань пульпы и создают в этих участках небольшие площадки. Образующимися при этом опилками дентина прикрывают культю корневой пульпы, далее накладывают пасту из гидроокиси кальция (кальмецин, кальцин-паста), цинкэвгенольную пасту и повязку из искусственного дентина. И. И. Кириленко (1975) предложил для этой цели химопсин—норсульфазол — левомицетиновую пасту, которая сохраняет функциональную способность корневой пульпы.

Химопсин 0,002   

Физиологический раствор 2,0

Норсульфазол 0,2   

Белая глина до консистенции пасты

Левомицетин 0,01

Постоянную пломбу следует накладывать не ранее чем через 3—4 нед после наложения временной.

На всем протяжении оперативного вмешательства необходимо тщательно следует следить за тем, чтобы в полость не попадала слюна.

Кроме препаратов гидроокиси кальция и цинк-эвгеноло-вой пасты, мы с успехом применяли после витальной ампутации пульпы коллагеновую губку с антибиотиками (оле-тетрин и тетрациклин) с хондроитинсульфатом (Крашенинникова М. M., 1973).

Этот метод также можно применять в 2 этапа. Вначале на 2 дня накладывают антибиотико-кортикостероидную пасту, а затем ее заменяют гидроокисью кальция (кальмеци-ном).

Метод витальной ампутации может быть применен в любом зубе, однако лучшие результаты он дает в многокорневых зубах, где более четко выражена анатомическая граница между коронковой и корневой пульпой.

На основании гистологических исследований Л. П. Давыдовой (1965), Г. П. Беловой (1970), Μ. М. Крашенинни-ковой (1973), Э. Э. Лейбур (1973), Patterson (1967), Kunzel (1968), Pritz (1969) и др. установлено, что процессы регенерации пульпы при этом методе протекают по общим закономерностям регенерации ран. Результатом этих регенера-ционных процессов в конечном итоге является закрытие места повреждения твердой субстанцией, которая имеет вид несовершенной костеподобной ткани. При этом корневая пульпа обычно сохраняется в виде подвергшегося склерозу соединительнотканного тяжа.

Воздавая должное методу витальной ампутации, следует, однако, иметь в виду, что в отдельных случаях для него характерно развитие осложнений, появляющихся сразу после лечения и в более поздние сроки. К ближайшим осложнениям относятся корневые пульпиты (так называемые остаточные пульпиты), к поздним — периодонтиты (как с более или менее выраженной клиникой, так и с выявлением этого осложнения рентгенологически через 1—2 года). Тем не менее общее число осложнений при этом методе меньше, чем при методе девитальной ампутации (Гасимов Ф. Г., 1966).

Что касается метода девитальной ампутации, то следует напомнить, что именно он является основной причиной развития периодонтита, и применять его нужно лишь при наличии абсолютных показаний — тяжелое общее состояние здоровья, непроходимость корневых каналов. При этом нельзя забывать, что использование паст, не обладающих мумифицирующим действием (йодоформная, пасты с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, тимоловая и др.), является грубой ошибкой. Нецелесообразно применять метод также и в однокорневых зубах, где нет резкого анатомического перехода между коронковой и корневой пульпами.

В отличие от классического метода витальной ампутации Sargenti, Richert (1961) предложили свою интересную модификацию, направленную на сохранение жизнеспособности лишь апикальной части корневой пульпы, поскольку полное удаление пульпы практически невозможно из-за многочисленных ответвлений корневого канала в верхушечной его трети (regio rami ramificationes). Эта модификация применима при гиперемии пульпы и всех формах пульпита и не вызывает патологических реакций и осложнений со стороны периодонта (отсутствие чувствительности к перкуссии и изменений на рентгенограмме). Зуб лечат под местной анестезией в один сеанс с удалением коронковой и 2/з корневой пульпы. При этом канал расширяют специальным инструментом или дриль-бором и пломбируют разработанной .авторами пастой N 2.

Паста N2 обладает высокими антисептическими свойствами, гемостатическим, мумифицирующим действием в сочетании с большой способностью к диффузии, по данным авторов, способствует метаплазии пульпы. Этот метод изучен как экспериментально, так и клинически во многих странах Европы и Азии (Италия, Швейцария, Германия, Франция, Бельгия, Швеция, Австрия, Япония) и получил хорошую оценку.

Методика витальной экстирпации. Метод витальной экстирпации применяют в практике чаще других способов лечения. Он предусматривает полное удаление пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее.

Ошибки при лечении пульпита

Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время считают пройденным этапом в работе практического врача, однако, мышьяковистая девитализация — правомерный метод, имеющий свои недостатки и достоинства. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, ее много» кратное применение или передозировка вызывают интоксикацию верхушечного периодонта.

Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно и трудно поддаются лечению. Ещё одно осложнение применении девитализации — «мышьяковистый» некроз десневого сосочка, способный вызвать в подлежащей костной ткани изменения, вплоть до секвестрации.

Ошибка — случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твёрдых тканей при кариесе, происходящее при отсутствии диагностического снимка и неправильном движении бора при обработке кариозной полости. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы — главная ошибка лечения различных форм пульпита.

Перфорация стенок и дна коронковой полости происходит при плохом знании топографических особенностей ее строения, неправильного формирования доступа (смещение отверстия в сторону от продольной оси зуба, недостаточное или неумеренное расширение устьев и трепанационного отверстия).

Предпосылки к перфорации дна полости зуба — уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, отложение большого количества заместительного дентина. Применение высокоскоростных наконечников со стекловолоконной оптикой, специальных боров, предотвращающих повреждение дна, соблюдение принципов препарирования и знание топографии полости зуба снижает возможность перфорации и позволяет избежать ошибок при последующем зндодонтическом лечении пульпита.

Перфорация стенки корня может произойти в любой из трёх частей корневого канала. В случае изгиба в коронковой трети на его внутренней стороне удаляют больше дентина. Stripping — латеральная (продольная) перфорация в средней трети на внутренней поверхности корня, происходящая при попытках расширения изогнутых, по разным причинам плохо проходимых, тонких корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтическото расширительного инструмента направлению канала и, как правило, избыточная инструментальная обработка меньшей кривизны корневого канала.

Увлечение вращательными движениями ручных инструментов приводит к перерасширению апикальной трети корневого канала, в то время как его средняя часть остаётся практически неизменённой. Если не учитывать при инструментальной обработке кривизну корневого канала, то можно создать уступы в апикальной трети (Zipping), в дальнейшем переходящим в перфорацию и приводящим к фрагментированию верхушки.

При обнаружении перфорации её необходимо закрыть. Классические материалы — амальгама, стеклоиономерный цемент, в случае свежей перфорации — гидроокись кальция, хирургический метод.

trusted-source15], [16], [17], [18]

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector